謝 強(qiáng)，隋 磊，孫宇鵬，李小東，劉士波，王 培

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，河北承德 067000)

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎是足踝外科最常見的臨床疾病之一[1]，當(dāng)其發(fā)展至終末期時嚴(yán)重影響患者的活動和生活質(zhì)量，保守治療無效后，手術(shù)將是治療的唯一選擇[2]。目前，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)被公認(rèn)為治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。隨著鎖定鋼板技術(shù)在骨科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，鎖定鋼板也被用于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)并表現(xiàn)出較好的效果[5]。有學(xué)者報(bào)道鎖定鋼板結(jié)合一枚加壓螺釘能顯著提高固定強(qiáng)度，是一種簡單、可行性的關(guān)節(jié)融合技術(shù)，能夠提供穩(wěn)固融合，取得較好的臨床效果[6-7]，但對于這種聯(lián)合固定方式的臨床療效分析相關(guān)報(bào)道較少。本研究回顧性分析2015年12月至2017年12月在本院行踝關(guān)節(jié)融合治療終末期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者43例，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院2015年12月至2017年12月收治的終末期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者43例，其中男27例，女16例；年齡50～72歲，平均(59.70±6.59)歲。病程1～11個月，平均(6.30±2.50)個月。根據(jù)置入內(nèi)固定方式將患者分為2組，試驗(yàn)組行外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合后外側(cè)加壓螺釘內(nèi)固定治療，對照組行單純外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，其中試驗(yàn)組20例，對照組23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)過影像學(xué)檢查及臨床癥狀均確診為原發(fā)性、繼發(fā)性或創(chuàng)傷后終末期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎;(2)無原發(fā)性精神障礙及癡呆疾病;(3)能自覺配合完成認(rèn)知功能評估;(4)同意參與本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨骺尚未閉合者;(2)踝關(guān)節(jié)感染或全身感染性疾病;(3)需要保留踝關(guān)節(jié)活動度者;(4)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松;(5)嚴(yán)重的血管疾病;(6)臨近髖膝關(guān)節(jié)存在屈曲攣縮。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理審批號為LL20200018。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用外側(cè)入路，行單純外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，即沿腓骨遠(yuǎn)端至跟骨上緣縱行切開皮膚，切口15～20 cm，逐層分離皮下組織及深筋膜，切開關(guān)節(jié)囊，沿骨膜剝離，暴露腓骨遠(yuǎn)端及距骨，于腓骨尖上約10 cm處橫行截?cái)嚯韫?，殘端完全剝離取出，取腓骨殘端松質(zhì)骨待植骨用，將脛距關(guān)節(jié)的脛骨遠(yuǎn)端、距骨上端軟骨及軟骨下骨用骨刀去除，沖洗器沖洗截骨面；對合融合面，保持0°～5°外翻及0°～10°外旋。對照組采用鎖定鋼板(廈門大博醫(yī)療器械有限公司提供)貼附，經(jīng)數(shù)枚鎖定螺釘固定脛骨及距骨。試驗(yàn)組采用同一手術(shù)入路，行外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合后外側(cè)螺釘融合內(nèi)固定，即固定外側(cè)鎖定鋼板后，于脛骨后外側(cè)盡量垂直于融合面方向擰入1～2枚空心加壓螺釘(廈門大博醫(yī)療器械有限公司提供)[8]，徹底止血，沖洗切口，放置引流，逐層縫合切口，消毒包扎，石膏固定。術(shù)后第1、3、6、12個月復(fù)查X線片(圖1、2)。待患肢達(dá)到臨床骨性融合后，逐漸行患肢功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)比較2組手術(shù)治療各臨床指標(biāo)變化、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用國際通用視覺模擬評分(VAS)法[9]評估治療前、后2組患者疼痛，采用美國骨科協(xié)會足踝外科分會(AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)[10]評估2組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后引流量與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組及對照組骨融合時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040)，見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.2 2組治療前、后疼痛及踝關(guān)節(jié)功能比較

在治療前，2組VAS及AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組VAS及AOFAS踝-后足評分勻獲得改善，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組VAS及AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評分比較分)

2.3 并發(fā)癥情況比較

2組術(shù)后隨訪1年內(nèi)感染、內(nèi)固定物松動或斷裂，融合位置不佳、延遲愈合及并發(fā)癥總發(fā)生率分別為：試驗(yàn)組1例(5.00%)、0例(0)、0例(0)、0例(0)、1例(5.00%)；對照組0例(0)、1例(4.34 %)、1例(4.34%)，0例(0)、2例(8.69%)。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

終末期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療后效果不理想，常需要手術(shù)治療[11]。踝關(guān)節(jié)融合是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)方法，可明顯緩解疼痛，改善行走功能，手術(shù)操作簡單，治療效果確切，直至目前仍是應(yīng)用最普遍的治療方法[12-13]。目前踝-關(guān)節(jié)融合在手術(shù)入路、固定方式等方面存在較多分歧，但對于關(guān)節(jié)融合的原則基本一致，即徹底清除融合面的壞死及增生組織，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，必要時進(jìn)行植骨等。

近年來，外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合后外側(cè)加壓螺釘融合內(nèi)固定術(shù)被應(yīng)用于終末期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，這種聯(lián)合固定方式有著固定強(qiáng)度高、顯露充分及操作簡潔等臨床優(yōu)勢，且與踝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較，其術(shù)后并發(fā)癥較少，治療效果明確[14-15]。該術(shù)式發(fā)揮了鎖定鋼板固定強(qiáng)度高，加壓螺釘增加融合面的加壓及對距骨穩(wěn)定的優(yōu)勢，更符合患者踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，提高了骨性融合的效率，大大縮短了患者康復(fù)時間，但是對于這種聯(lián)合固定方式臨床療效分析相對較少[16]。

本研究回顧性分析本院收治的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)所行術(shù)式不同，將其分為對照組(單純外側(cè)鎖定鋼板組)和試驗(yàn)組(外側(cè)鎖定鋼板結(jié)合后外側(cè)加壓螺釘組)，通過術(shù)中及術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)2組在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后引流量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組骨愈合時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組的術(shù)后疼痛情況及足踝關(guān)節(jié)功能情況較術(shù)前都有明顯改善，但試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在并發(fā)癥總發(fā)生率方面試驗(yàn)組較對照組明顯減少，但試驗(yàn)組仍出現(xiàn)1例術(shù)后感染患者，考慮可能為手術(shù)時間長，內(nèi)置物增加，患者自身存在基礎(chǔ)疾病(糖尿病、營養(yǎng)不良，免疫系統(tǒng)性疾病等)等原因所致，所以在實(shí)施手術(shù)前必須進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評估，以降低感染發(fā)生的可能性。

綜上所述，外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合后外側(cè)加壓螺釘融合內(nèi)固定在沒有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的前提下，將鎖定鋼板固定強(qiáng)度高和加壓螺釘對融合面加壓作用的優(yōu)勢充分結(jié)合，明顯縮短了骨愈合時間，大大提高了骨愈合率，降低患者疼痛，明顯改善足踝功能，提高患者術(shù)后預(yù)后效果，對于臨床推廣及應(yīng)用意義深遠(yuǎn)。