施曉曉， 周曉梅， 陸美芹

(南通市腫瘤醫(yī)院 日間放化療中心，江蘇 南通，226361)

日間病房是一種新型的診療服務(wù)模式，其將長(zhǎng)期住院模式轉(zhuǎn)變?yōu)榻朴诩痹\科的日間住院治療模式，具有“短、平、快”的特點(diǎn)，且能夠明顯緩解住院床位不足等問(wèn)題，近年來(lái)，在各類(lèi)惡性腫瘤的化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱(chēng)“化療”)中備受關(guān)注[1-2]。然而，因日間病房收治的患者在院內(nèi)停留時(shí)間較短、觀察時(shí)間有限，以至護(hù)理管理工作普遍難度較大且風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。因此，需實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理以預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而減少不良事件的發(fā)生。在此基礎(chǔ)上，本研究嘗試結(jié)合護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式，即通過(guò)優(yōu)化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)提升護(hù)理質(zhì)量的目的[4]。為印證該模式的應(yīng)用效果，本研究選取了90例患者進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)將主要內(nèi)容報(bào)告下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年12月至2021年12月南通市腫瘤醫(yī)院收治的90例擬于日間化療病房行化療的患者作為研究對(duì)象，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)檢查等確診為惡性腫瘤，且擬于本院日間病房行靜脈化療；② 預(yù)期生存期≥1年；③ 具備配合研究的意愿和能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并重要臟器功能不全；② 合并2種及以上惡性腫瘤；③ 合并認(rèn)知或精神障礙；④ 有化療史。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分別納入觀察組和對(duì)照組，各45例。2組間一般資料比較，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理及風(fēng)險(xiǎn)管理，持續(xù)至化療結(jié)束。① 化療前準(zhǔn)備：在患者入院后，對(duì)其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及體格檢查等，醫(yī)師基于檢查結(jié)果評(píng)估其病情，并確定化療方案的可執(zhí)行性。護(hù)士采集患者的個(gè)人資料，與醫(yī)師一同與患者溝通，確定化療血管通路。② 化療用藥準(zhǔn)備：成功置管后，陪同患者返回日間病房，并敦促藥房工作人員核對(duì)化療醫(yī)囑，核對(duì)無(wú)誤后將藥品送至靜脈輸液配置中心，在化療藥物配置完畢后送入病房再由雙人核對(duì)化療藥物，核對(duì)完畢后按順序安排輸液。③ 靜脈給藥：根據(jù)醫(yī)囑決定是否開(kāi)展心電監(jiān)護(hù)，按選定的置管途徑給予患者化療藥物。④ 化療監(jiān)護(hù)：化療期間協(xié)助患者維護(hù)置管管路，囑患者保持管路潔凈、干燥；囑患者在化療結(jié)束后留觀2 h以上，無(wú)不適癥狀方可離院；離院24 h后采用電話隨訪的方式了解患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，則及時(shí)上報(bào)主管醫(yī)師并進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。⑤ 風(fēng)險(xiǎn)管理：針對(duì)護(hù)理管理期間常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)行為開(kāi)展管理。例如，針對(duì)患者資料收集不全、護(hù)理人員專(zhuān)科知識(shí)缺乏等風(fēng)險(xiǎn)，組織護(hù)理小組成員參加培訓(xùn)和考核，護(hù)士長(zhǎng)定期抽查患者資料收集情況及護(hù)理人員專(zhuān)科知識(shí)掌握情況，確保病情得到全面、準(zhǔn)確的評(píng)估。同時(shí)，定期檢查科室內(nèi)急救藥物的準(zhǔn)備情況、開(kāi)展不良反應(yīng)急救知識(shí)考核，確?；颊咴诎l(fā)生不良反應(yīng)時(shí)能夠得到科學(xué)、及時(shí)的處理。

基于對(duì)照組的干預(yù)方法，觀察組接受護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式護(hù)理，持續(xù)至化療結(jié)束。① 提高化療前準(zhǔn)備質(zhì)量：醫(yī)護(hù)人員明確分工，護(hù)理人員負(fù)責(zé)血管通路的管理及維護(hù)；醫(yī)師負(fù)責(zé)化療方案的制定與急救預(yù)案的準(zhǔn)備；藥劑科負(fù)責(zé)化療處方的審核及藥液配制。② 提高靜脈通路管理質(zhì)量：醫(yī)護(hù)人員制定靜脈通路選擇標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)化療藥物刺激性(如發(fā)皰性)選擇合適的血管通路，確保靜脈通路選擇合理。在靜脈置管前發(fā)放靜脈通路風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，在確保患者了解治療風(fēng)險(xiǎn)后，告知其靜脈通路的自我管理和自我維護(hù)方法，以及不良事件的上報(bào)處理流程。③ 提高化療前評(píng)估質(zhì)量：化療前全面評(píng)估患者的癥狀、體征、精神和心理狀態(tài)。在確定導(dǎo)管位置合理、肢體未見(jiàn)腫脹后方可輸注化療藥物，且在給藥前使用0.9%氯化鈉溶液來(lái)評(píng)估導(dǎo)管的通暢性。④ 優(yōu)化宣教質(zhì)量：在化療前、化療期間及化療后，各開(kāi)展1次健康宣教。化療前的宣教內(nèi)容包括化療目的、意義、配合方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和相關(guān)注意事項(xiàng)等；化療期間重點(diǎn)告知患者關(guān)注肢體狀態(tài)，若感覺(jué)不適，則及時(shí)上報(bào)；化療后將患者拉入微信管理群，囑其在群內(nèi)積極表達(dá)自身感受，若有不適，則及時(shí)反饋。離院前發(fā)放《居家健康日記》并教會(huì)患者記錄惡心頻率、嘔吐頻率、疼痛程度、睡眠質(zhì)量和二便情況等信息，用于再次來(lái)院化療反饋居家期間情況。⑤ 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)：每周召開(kāi)1次質(zhì)量管理會(huì)議，重點(diǎn)回顧本周的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題，并提出解決方案以用于次周質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理工作質(zhì)量 邀請(qǐng)本科室醫(yī)師及其他科室護(hù)理人員共40名，對(duì)日間化療病房的護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)量表為自制的護(hù)理工作質(zhì)量統(tǒng)一量表。該量表包括化療護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)、用藥安全和感染管理4個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分范圍均為0～100分，評(píng)分越高說(shuō)明護(hù)理質(zhì)量越高。

1.3.2 不良事件 記錄護(hù)理期間護(hù)理不良事件的發(fā)生率，包括護(hù)患糾紛、感染和患者投訴。

1.3.3 滿意率 于化療結(jié)束時(shí)，采用自制的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)價(jià)滿意率。該問(wèn)卷包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意共5個(gè)選項(xiàng)，總滿意率的計(jì)算包含非常滿意率和滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理工作質(zhì)量對(duì)比

護(hù)理前，將2組的各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。護(hù)理后，2組的化療護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)、用藥安全及感染管理評(píng)分均較護(hù)理前提高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組護(hù)理工作質(zhì)量對(duì)比分)

2.2 2組不良事件對(duì)比

觀察組和對(duì)照組的不良事件發(fā)生率分別為2.22%和17.78%，觀察組比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組不良事件發(fā)生率對(duì)比 [例(%)]

2.3 2組滿意率對(duì)比

觀察組在化療結(jié)束時(shí)的滿意率為95.56%，較對(duì)照組的82.22%更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組滿意率對(duì)比 [例(%)]

3 討論

對(duì)于惡性腫瘤患者而言，日間化療病房的啟用不僅能夠降低住院費(fèi)用，還能提高其化療便利度、配合度及依從性[5]。但在日間病房治療也存在患者化療結(jié)束后留觀時(shí)間短等局限性，此外，化療藥物普遍存在一定的不良作用，這些問(wèn)題均對(duì)日間化療病房的護(hù)理工作提出了更高的要求[6]。故應(yīng)對(duì)日間化療病房積極采取風(fēng)險(xiǎn)管理及護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施，預(yù)防已知或潛在風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而保證治療的順利開(kāi)展。

化療安全性受到患者自身、醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)度、血管通路管理情況和不良反應(yīng)等多種因素的影響[7]。雖然風(fēng)險(xiǎn)管理能夠使絕大多數(shù)日間化療患者受益，但仍存在較大的提升空間。有研究[8]將護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式應(yīng)用于外科護(hù)理質(zhì)量管理，其目的一方面在于提升護(hù)士在護(hù)理工作中的積極性和責(zé)任意識(shí)，另一方面在于持續(xù)追蹤患者的心理問(wèn)題及機(jī)體狀態(tài)。護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式重視每周開(kāi)展的質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，這不僅能夠明確本周護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，也能夠使問(wèn)題在次周護(hù)理實(shí)踐中得到及時(shí)改進(jìn)，有助于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升[9]。得益于上述優(yōu)勢(shì)，觀察組在護(hù)理后的化療護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)、用藥安全及感染管理評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，說(shuō)明在常規(guī)護(hù)理及風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式，能夠進(jìn)一步提升護(hù)理工作質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式將護(hù)理管理拆分為2個(gè)環(huán)節(jié)，一是護(hù)理人員的管理，二是護(hù)理人員對(duì)患者的管理。該模式拆分后的環(huán)節(jié)具有流程清晰、責(zé)任到位的優(yōu)勢(shì)，且通過(guò)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)、優(yōu)化宣教質(zhì)量等流程，能夠?qū)崿F(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高，從而使護(hù)理工作在符合科學(xué)性的前提下盡量滿足患者日常需求[10]。這一優(yōu)勢(shì)也使觀察組的不良事件發(fā)生率較對(duì)照組更低(P<0.05)。護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式強(qiáng)調(diào)在“以人為本”的基礎(chǔ)上持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量，能夠解決既往護(hù)理工作中存在的缺陷，還能夠提升護(hù)理服務(wù)的全面性和有效性，以及患者對(duì)護(hù)理人員的信賴(lài)度[11]。因此，觀察組在化療結(jié)束后的護(hù)理滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)，且這一變化也能夠?qū)崿F(xiàn)治療和護(hù)理工作的順利開(kāi)展。護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)也能提高護(hù)理效率，促使護(hù)理人員將更多的精力投入到風(fēng)險(xiǎn)管理中，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理及風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式，能夠進(jìn)一步提高護(hù)理工作質(zhì)量和患者滿意率，降低不良事件發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。