吳完婷， 陳蘭珍， 吳美女， 陳亞娥

(廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 門診部，福建 廈門，361021)

化學治療(簡稱“化療”)常應用于腫瘤患者，會引起血管破壞、靜脈炎和滲漏性損傷等并發(fā)癥，對治療效果產生不利影響[1]。經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(PICC)是腫瘤患者接受化療時常用的輸液方式，不但可以減少患者在化療過程中反復穿刺帶來的痛苦，而且可以減少不良反應的發(fā)生[2]。但持續(xù)使用PICC置管容易造成血管感染，導致導管堵塞、移位、脫管等不良事件的發(fā)生，影響患者康復[3]。因此，對行PICC置管的患者采取合理的臨床護理措施至關重要。FOCUS-PDCA管理模式下的臨床護理路徑可有效聚焦經PICC置管行化療的腫瘤患者存在的問題，分析原因并調整相應對策，對提高護理質量有重要影響[4]。本研究將FOCUS-PDCA管理模式下的臨床護理路徑應用于經PICC置管行化療的腫瘤患者，探討其護理質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月至2021年6月廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院經PICC置管行化療的140例腫瘤患者為研究對象，經本院醫(yī)學倫理委員會審批后開展研究，按照隨機數(shù)字表法分成觀察組(70例)和對照組(70例)。納入標準：① 接受化療，且須行PICC置管；② 意識清晰，能夠正常交流；③ 可以配合PICC的實施；④ 知情并自愿參加本研究。排除標準：① 合并感染；② 患有嚴重血液疾??；③ 依從性差；④ 合并器官衰竭；⑤ 合并精神疾病。2組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理管理 對照組患者采用常規(guī)護理管理，具體內容為：密切關注患者的各項生命體征，為患者講述日常注意事項；指導患者用藥；給予常規(guī)PICC置管管理及相關護理工作；評估患者的血管狀態(tài)，根據醫(yī)囑在置管前、置管中、置管后進行相應的護理以及宣教工作。

1.2.2 FOCUS-PDCA臨床護理路徑 觀察組患者采用FOCUS-PDCA管理模式下的臨床護理路徑進行管理。① 發(fā)現(xiàn)(F)：評估過去幾年經PICC置管行化療的腫瘤患者的護理質量，發(fā)現(xiàn)問題，分析缺陷及不足，如并發(fā)癥未及時處置、病情評估不到位、管道清潔不規(guī)范等，著力解決以上問題，并改進護理質量。② 組織(O)：由?？谱o士、護理部主任和護士長組成臨床護理路徑小組。護理部主任負責計劃方案的審核和監(jiān)督，護士長負責計劃改進、制訂和實施，?？谱o士參與計劃的制訂并執(zhí)行。③ 闡明(C)：明確規(guī)范流程，向每位護理人員闡明護理干預的具體措施、流程和內容。④ 推斷(U)：分析問題存在的根本原因，結合既往經驗，討論臨床護理路徑的薄弱環(huán)節(jié)和關鍵問題，如患者對PICC置管知識了解不充分、護士對導管的固定和清洗不當、護理記錄書寫不規(guī)范等。⑤ 決定(S)：確定臨床護理方案，加強宣傳教育，向患者介紹醫(yī)師、責任護士和醫(yī)院管理制度，講解疾病理論知識和臨床護理內容等，使其明確治療目的，置管前，讓患者充分掌握行動規(guī)范及注意事項。⑥ 規(guī)劃(P)：護士長對臨床護理路徑方案進行持續(xù)改進，并由護理部審查，通過后對護理人員進行培訓及考核，同時向患者介紹護理流程和實施過程中的注意事項。⑦ 行動(D)：小組成員實施臨床護理路徑護理方案，嚴格監(jiān)督并進行質量控制，記錄實施過程中出現(xiàn)的問題。⑧ 檢查(C)：統(tǒng)計PICC置管時間、PICC置管并發(fā)癥、患者依從性、非計劃拔管率和護理質量，并進行分析對比，分析FOCUS-PDCA管理模式下臨床護理路徑的應用價值。⑨ 執(zhí)行(A)：每個月開展1次質量檢查，總結分析該護理模式的優(yōu)勢及不足，并不斷進行修正與完善，最終形成一套有效的臨床護理路徑護理方案。

1.3 觀察指標

① 比較2組的PICC導管留置時間、非計劃拔管率和患者依從性。② 采用自制護理質量調查問卷對2組患者進行調查，問卷共包括20個條目，覆蓋服務態(tài)度、并發(fā)癥處置、責任心、書寫規(guī)范、溝通能力和置管操作6個方面。采用Likert 5級(1～5分)評分法進行評分，分數(shù)越高表示護理質量越好。③ 記錄2組患者護理后感染、靜脈炎、深靜脈血栓、導管堵塞和導管脫落的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組PICC導管留置時間、非計劃拔管率和患者依從性比較

觀察組的PICC導管留置時間明顯長于對照組(P<0.05)，非計劃拔管率低于對照組(P<0.05)，患者依從性高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組PICC導管留置時間、非計劃拔管率和患者依從性比較

2.2 2組護理質量比較

觀察組的護理質量各項評分均高于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組護理質量評分比較分)

2.3 2組不良事件發(fā)生情況比較

觀察組感染、靜脈炎、深靜脈血栓、導管堵塞、導管脫落的不良事件發(fā)生率為4.29%，低于對照組15.71%(P<0.05)，見表4。

表4 2組不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

近年來，中國各類惡性腫瘤的發(fā)病率均呈現(xiàn)一定的上升趨勢。PICC置管是腫瘤患者接受化療的常用輸液方式，具有成本低、置管速度快和留置時間長等優(yōu)勢，但患者接受化療后身體虛弱，容易發(fā)生穿刺點紅腫、感染、血栓和靜脈炎等諸多并發(fā)癥，一定程度上影響了患者的健康[5]。經PICC置管行化療的腫瘤患者一方面要承受PICC置管并發(fā)癥的折磨，另一方面也要承受化療帶來的痛苦。同時面對惡性腫瘤，患者身心俱疲、情緒低落，這些都給患者帶來了不利影響[6]。因此在PICC置管期間，加強并發(fā)癥的預防和護理十分必要。

臨床護理路徑是一種全面性、科學性和綜合性的優(yōu)質服務體系，其以患者為中心，成立護理小組，從患者入院后便制定了一系列的流程表，為患者提供一系列入院至出院的高質量護理服務[7]。護理人員規(guī)范的操作可幫助患者有效穩(wěn)定自身情緒，加強治療安全性，避免并發(fā)癥的發(fā)生，全面促進患者康復。FOCUS-PDCA通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、規(guī)范問題、成立小組、明確流程等有效措施提升護理人員的專業(yè)水平，糾正患者的錯誤認知，有助于改進護理方案，使護理質量達到新的水平和高度，最后通過PDCA(計劃、實施、檢查、處理)來實現(xiàn)護理質量的不斷創(chuàng)新[8]。本研究結果顯示，觀察組感染、靜脈炎、深靜脈血栓、導管堵塞和導管脫落的不良事件總發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。主要原因在于，護理人員對患者進行有計劃的健康宣教，并結合微信、電話隨訪，幫助患者掌握正確的PICC導管護理知識，有效減少了不良事件的發(fā)生，提高了患者對化療的耐受力，此外，對減輕疼痛和提高治療效果也具有重要意義。同時，F(xiàn)OCUS-PDCA管理模式下的臨床路徑護理聚焦質量的不斷深化改進，不斷完善護理計劃與流程，兼顧患者對疾病的認知水平及配合度、護理人員護理措施的落地和實施、藥物使用及注意事項等方面的風險，使得臨床路徑護理不斷得以強化[9]。本研究結果中，觀察組的PICC導管留置時間明顯長于對照組，非計劃拔管率低于對照組，患者依從性高于對照組(P均<0.05)。分析原因在于：① 護理方案的制定基于既往臨床經驗，護理人員按照流程表內容落實各項護理措施，保證了臨床護理的標準化、連續(xù)性，減少了錯誤事件的發(fā)生，同時也促進了護理人員水平的提高[10]。② 護理人員嚴格按照無菌操作原則及時更換藥物、沖洗導管，以預防多種不良事件的發(fā)生，因此，護理后患者的PICC導管留置時間明顯延長。③ 臨床護理路徑以患者為中心，并及時對患者及其家屬進行宣教，使患者充分了解PICC置管的整個過程，也知道了自己的護理目標，增強了護患溝通，從而提高了患者的依從性。④ 患者在PICC置管期間自我管理能力不足，通過給予其有效的健康宣教，與患者展開積極溝通，使其了解理論知識，并且牢記治療目的及注意事項，有助于其治療依從性的提升。⑤ 合理維護、清洗導管，加上規(guī)范的置管操作，避免了PICC相關不良事件的發(fā)生，使導管更換次數(shù)減少、使用時間延長，非計劃拔管率亦有所降低。得益于上述結果，觀察組的護理質量各項評分均高于對照組(P均<0.05)，表明FOCUS-PDCA管理模式下的臨床護理路徑干預通過不斷地深化改進，有助于提升護理質量。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA管理模式下的臨床護理路徑能夠延長行化療的腫瘤患者PICC導管留置時間，降低非計劃拔管率，提高護理質量及患者依從性，減少不良事件的發(fā)生，值得應用推廣。