郎盼盼， 陳瑞英， 郭麗， 葛琳， 孫冠華

(聊城市第四人民醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科；2.急診科，山東 聊城，252000)

因老齡化問(wèn)題加劇，中國(guó)阿爾茨海默病和骨質(zhì)疏松癥的新增病例正以驚人的速度增加。跌倒是老年人安全意外事件中常見的傷害事件，發(fā)生率高達(dá)30%～60%[1]。阿爾茨海默病患者因生理、病理的改變，其安全隱患高于正常老年人，更容易發(fā)生跌倒[2]。另外，骨質(zhì)疏松癥是一種全身代謝性骨折，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折，且跌倒是其主要危險(xiǎn)因素之一[3]。因此，明確阿爾茨海默病合并骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生跌倒的影響因素尤為迫切和必要。本研究對(duì)阿爾茨海默病合并骨質(zhì)疏松癥患者的相關(guān)資料進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析聊城市第四人民醫(yī)院2018年12月至2021年12月收治的200例阿爾茨海默病合并骨質(zhì)疏松癥患者的臨床病例資料，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》[4]中骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度T值≤-2.5；阿爾茨海默病符合《新版國(guó)際疾病分類(ICD-10)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡≥65歲；③ 資料齊全；④ 患者和家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往有腦部疾病、神經(jīng)肌肉病變、眼部疾病等其他可能影響平衡力的疾??；② 心電圖、肺功能或肝功能檢查存在明顯異常；③ 長(zhǎng)期住院或臥床；④ 處于疾病急性發(fā)作期；⑤ 存在意識(shí)障礙；⑥ 暴力打擊或墜床。200例患者中，男73例，女127例；年齡65～98歲，平均為(81.24±7.53)歲。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 采用信息化監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)，并通過(guò)問(wèn)卷及電子病歷庫(kù)采集其一般資料，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、起夜次數(shù)、對(duì)跌倒能否預(yù)防的認(rèn)知、是否擔(dān)心自己跌倒和跌倒后傷害處理情況等。問(wèn)卷由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者填寫并回收，回收率為100%。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè) 采用雙能X線吸收骨密度檢測(cè)儀測(cè)定腰椎(L1～L4)、全髖骨及股骨頸的骨密度?；颊呷朐簳r(shí)采集靜脈血，離心處理后取血清，采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定其血鈣、血磷水平；采用肌酐酶法檢測(cè)血肌酐(Scr)水平；采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定全段甲狀旁腺激素(PTH)、25-羥基維生素D[25-OH-VD]水平。

1.2.3 下肢肌力測(cè)定和平衡力測(cè)定 ① 起立—行走測(cè)試(TUG)[6]：受檢者從普通座椅(座高約45 cm，扶手高約20 cm)起身站立，記錄其背離座椅后正常步態(tài)行走3 min后折返并坐下的時(shí)間，TUG>12 s提示下肢肌力減弱。② 站起坐下測(cè)試(CRT)[7]：記錄受檢者從普通高度座椅上站立并坐下5次所需時(shí)間，CRT>10 s或不能完成5次提示下肢肌力減弱。③ 直線行走步態(tài)測(cè)試(TGT)[8]：受檢者在指定標(biāo)尺上行走8步，以正確行走步數(shù)/完成步數(shù)的形式進(jìn)行記錄，<6/8步提示平衡能力降低。

1.2.4 認(rèn)知功能和癡呆程度評(píng)估 采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)[9]評(píng)估認(rèn)知功能，得分為0～30分，>27分為正常，21～26分表示輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分表示中度認(rèn)知功能障礙，0～9分表示重度認(rèn)知功能障礙；采用臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)[10]評(píng)估受試者的癡呆程度，分別計(jì)0、 0.5、 1、 2、 3分，得分越高表示癡呆越嚴(yán)重。

1.2.5 精神行為癥狀評(píng)估 采用神經(jīng)精神量表(NPI)[11]評(píng)估受試者的精神行為癥狀，NPI包括妄想、幻覺、食欲和進(jìn)食障礙、患者照料者的苦惱程度等12個(gè)子項(xiàng)目，其中患者照料者的苦惱程度不計(jì)入總分。NPI評(píng)分>60分為精神行為異常。

1.2.6 跌倒的定義及分組 按照ICD-10中的跌倒分類，跌倒包括：從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落；同一平面的跌倒。根據(jù)是否合發(fā)生跌倒分為跌倒組(69例)和非跌倒組(131例)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 跌倒的發(fā)生率

本組患者中有69例發(fā)生跌倒，其中，男11例，女58例，合計(jì)跌倒發(fā)生率為34.50%(69/200)。

2.2 跌倒后傷害處理情況

在本組跌倒的69例患者中，跌倒后骨折發(fā)生率為28.99%(20/69)，醫(yī)療處理率為46.38%(32/69)，住院治療率為30.43%(21/69)，完全恢復(fù)率為69.57%(48/69)。

2.3 跌倒的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，2組間年齡、對(duì)跌倒能否預(yù)防的認(rèn)知、婚姻狀況、平衡能力減弱(TGT<6/8步)和肌力減弱均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)；跌倒組的血鈣和25-OH-VD水平均低于非跌倒組，NPI評(píng)分高于非跌倒組(P均<0.05)，見表1。

表1 跌倒的單因素分析(n=200)

2.4 跌倒的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，平衡能力減弱(TGT<6/8步)、肌力減弱(TUG>12 s或CRT>10 s)、血鈣、25-OH-VD水平和精神行為異常均是阿爾茨海默病合并骨質(zhì)疏松癥患者跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見表2。

表2 跌倒的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 跌倒發(fā)生率及結(jié)局分析

本組資料中，阿爾茨海默病合并骨質(zhì)疏松癥患者的跌倒發(fā)生率為34.50%，處于較高水平；跌倒的各項(xiàng)傷害處理情況也均處于較高水平。這表明，阿爾茨海默病合并骨質(zhì)疏松癥患者跌倒后后果嚴(yán)重，應(yīng)積極預(yù)防。

3.2 跌倒影響因素分析

跌倒是由多方面因素相互作用的結(jié)果，包括自身生理、病理、心理和環(huán)境，而阿爾茨海默病合并骨質(zhì)疏松癥患者的跌倒因素更加復(fù)雜[12]。本研究結(jié)果顯示，平衡能力減弱(TGT<6/8步)、肌力減弱(TUG>12 s或CRT>10 s)、血鈣、25-OH-VD水平和精神行為異常均是阿爾茨海默病合并骨質(zhì)疏松癥患者跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，分析原因如下。① 平衡能力和肌力減弱：平衡能力減弱是跌倒的最重要原因之一，且平衡能力受下肢肌力影響，骨質(zhì)疏松癥患者傾向通過(guò)髖部力量維持平衡，而鈣缺失影響骨骼肌收縮，降低了髖部肌群力量，加之患者髖、膝和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，常伴有錐體外系運(yùn)動(dòng)痙攣，導(dǎo)致其體態(tài)及步態(tài)異常，因而容易跌倒。② 血鈣、25-OH-VD：血鈣、維生素D水平正常可有效預(yù)防老年人跌倒的發(fā)生，且與下肢功能呈正相關(guān)，鈣、維生素D可直接作用于肌肉，可提高肌肉力量，從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。相反，阿爾茨海默病合并骨質(zhì)疏松癥患者的鈣、維生素D缺失，故跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。③ 精神行為異常：阿爾茨海默病患者跌倒前常伴有焦慮或躁動(dòng)不安等精神紊亂表現(xiàn)，尤其半夜伴有“日落綜合征”的患者會(huì)出現(xiàn)不自主的不知疲倦游走行為，導(dǎo)致出現(xiàn)體力不支，平衡能力和肌力減弱，故極易造成跌倒[13-15]。

3.3 護(hù)理對(duì)策

針對(duì)阿爾茨海默病合并骨質(zhì)疏松癥患者跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素應(yīng)實(shí)施相關(guān)護(hù)理干預(yù)。① 評(píng)估確立高危跌倒群體：入院后，對(duì)阿爾茨海默病合并骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行身體質(zhì)量指數(shù)、起夜次數(shù)、對(duì)跌倒能否預(yù)防的認(rèn)知、血鈣和25-OH-VD水平、平衡能力、肌力、精神癥狀等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的檢查，篩選出易跌倒的患者，并于病區(qū)內(nèi)標(biāo)示警示牌以防跌倒，提高其防范意識(shí)。② 環(huán)境和生活護(hù)理：針對(duì)阿爾茨海默病合并骨質(zhì)疏松癥患者的生活特點(diǎn)，為其提供專門的康復(fù)場(chǎng)所，保持室內(nèi)光線充足且寬敞，地面保持干燥，廁所和浴室設(shè)置防滑墊，做好防滑措施；走廊過(guò)道及病床旁設(shè)置扶手，走廊病房設(shè)置路標(biāo)標(biāo)識(shí)，叮囑家屬陪同患者活動(dòng)；物品擺放在合適位置，方便患者拿取。③ 運(yùn)動(dòng)干預(yù)：采取集體游戲、打太極等群體性的運(yùn)動(dòng)方式，加強(qiáng)患者間的溝通與合作，提高其平衡力。對(duì)患者髖部加用一些保護(hù)性裝置，協(xié)助其適當(dāng)進(jìn)行髖部肌群力量訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中。臥床患者適當(dāng)進(jìn)行抬腿和舉臂等活動(dòng)。④ 飲食護(hù)理：根據(jù)患者的癥狀及體力活動(dòng)變化，結(jié)合其飲食習(xí)慣動(dòng)態(tài)調(diào)整其熱量需求，制定適宜的食譜。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鈣、維生素和蛋白質(zhì)的食物，忌刺激性食物。

綜上所述，阿爾茨海默病合并骨質(zhì)疏松癥患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高，平衡能力減弱(TGT<6/8步)、肌力減弱(TUG>12 s或CRT>10 s)、精神行為異常，以及血鈣和25-OH-VD水平均是導(dǎo)致跌倒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)這些因素施以針對(duì)性的護(hù)理措施，降低跌倒發(fā)生率。