黃志蓉， 江煒瓊， 曾燕燕

(福州市第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，福建 福州，350007)

盆底功能障礙(PFD)是一種以壓力性尿失禁和盆腔疼痛等為主要臨床表現(xiàn)的疾病，產(chǎn)后PFD發(fā)病率可達25.8%[1]。目前，針對PFD臨床已形成較為完整且系統(tǒng)的治療方案，其中由腹式呼吸、Kegel訓練及生物反饋電刺激組成的產(chǎn)后康復干預方案具有較高的臨床應用價值。陳寶珊等[2]的研究證實，上述干預方式可有效改善患者的盆底肌肌力。但盆底康復訓練的干預周期較長、見效慢，患者的康復訓練依從性會隨時間的推移逐漸降低，影響干預效果[3]。跨理論模型(TTM)重視個體在行為改變過程中的決策能力和自我效能，以及針對不同行為改變階段予以不同的干預策略，將其應用于PFD患者可能會更有效[4]。為此，本研究分析了基于TTM的產(chǎn)后康復護理對PFD患者盆底肌肌力和盆底組織狀態(tài)等的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2020年1月至2021年12月福州市第二醫(yī)院收治的76例PFD患者為研究對象，且在本院醫(yī)學倫理委員會批準，以及患者或其家屬自愿簽署書面知情同意書后開展研究。納入標準：① 符合PFD的診斷標準[5]；② 初產(chǎn)婦；③ 經(jīng)陰道分娩；④ 足月、頭位和單胎妊娠；⑤ 采用改良牛津肌力分級法(MOS)[6]評定的盆底肌肌力為1～3級。排除標準：① 伴有妊娠糖尿病等并發(fā)癥；② 有泌尿生殖系統(tǒng)疾病手術史；③ 年齡<20歲；④ 流產(chǎn)次數(shù)>4次。按照隨機數(shù)字表法將患者分為2組，每組38例。對比2組的分娩孕周、盆底肌肌力等資料，均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復訓練及治療 對照組患者予以常規(guī)康復訓練及治療，為期3個月。

1.2.1.1 腹部呼吸訓練 患者取仰臥位，將膝關節(jié)屈曲至90°，用鼻子緩慢吸氣，感受腹部隆起，繼而緩慢呼氣并回縮腹部，吸呼氣時間比為2∶1。腹部呼吸訓練時間為15 min/次，每天2次。

1.2.1.2 Kegel鍛煉 指導患者選擇站立、臥位等體位，反復縮緊肛門和陰道，每次鍛煉15～30 min，每天3次。

1.2.1.3 生物反饋電刺激治療 使用盆底肌生物反饋儀進行電刺激治療，反饋儀的探頭頻率為50～90 Hz，脈寬為250～320 μs，每次治療30 min，每周2次。

1.2.2 基于TTM的產(chǎn)后康復護理 觀察組患者在對照組干預方法的基礎上予以基于TTM的產(chǎn)后康復護理，為期3個月。

1.2.2.1 組建團隊 婦產(chǎn)科護士長負責組建基于TTM的產(chǎn)后康復護理團隊，并擔任小組長，6名護士為小組成員。

1.2.2.2 方案實施 小組成員在詢問患者的基本情況后邀請其加入產(chǎn)后康復護理微信群。① 前意向階段：責任護士以微信、電話或面對面交談的方式了解患者未進行康復訓練的原因。通過播放動畫、短視頻等方式向患者普及PFD的相關知識，使其了解PFD的危害，以及進行功能鍛煉的必要性和重要性，建立堅持功能鍛煉的內(nèi)在動機。② 意向階段：責任護士講解PFD的發(fā)病原因、機制、臨床表現(xiàn)及危害等，使患者更深層次地了解PFD的相關知識。在治療成功的患者中挑選具有代表性的案例，從治療費用、時間、體驗感和疾病對日常生活的影響等方面進行案例講解，引導患者自我評估和思考。③ 準備階段：責任護士在患者進行康復訓練前，與其進行1次面對面的動機行為訪談，了解影響其康復訓練依從性的因素。隨后根據(jù)訪談結(jié)果，以及出院前對患者腹直肌分離和縮肛情況的判斷，為其制訂個體化訓練計劃。訓練計劃納入同伴支持、定時心理干預及家庭支持等內(nèi)容，增強患者堅持康復訓練的信念，消除其顧慮。④ 行動階段：責任護士通過微信、電話等方式及時了解患者的病情改善情況，初步評估其盆底功能，根據(jù)評估結(jié)果強化其持續(xù)鍛煉的意識，并鼓勵其采用微信打卡的形式記錄康復過程中的感受和頻率，提高其依從性。⑤ 維持階段：對患者盆底康復訓練結(jié)果予以肯定，并借助同伴鼓勵使其強化持續(xù)訓練的信心、意念及決心。此外，與患者加強聯(lián)系，密切關注其心理變化。若患者出現(xiàn)松懈、退縮甚至停滯的行為，小組成員須立即與其共同分析原因并進行方案調(diào)整。

1.3 觀察指標

① 盆底肌肌力：干預3個月后，采用MOS評估患者的盆底肌肌力。感覺不到盆底肌收縮為0級；可感受到非常弱的收縮為1級；可感受到肌肉張力增加但沒有感受到抬舉或擠壓感(弱收縮)為2級；可感受到抬舉感且看見會陰體內(nèi)收(中等程度收縮)為3級；可以對抗阻力產(chǎn)生陰道后壁抬高(良好的收縮)為4級；可以對抗強大的阻力產(chǎn)生陰道后壁抬高，并使檢查者的食指和中指擠壓在一起(強有力的收縮)為5級。② 盆底組織狀態(tài)：干預前及干預3個月后，檢查患者的膀胱頸旋轉(zhuǎn)角(θ)、壓力狀態(tài)下尿道膀胱后角(As)和靜息狀態(tài)下尿道膀胱后角(Ar)。③ 尿失禁程度：干預前及干預3個月后，采用尿失禁分度法[7]評價患者的尿失禁程度?？人?、打噴嚏時發(fā)生尿失禁，但不需使用尿墊為輕度；跑、跳和快步行走等活動時發(fā)生尿失禁，需使用尿墊為中度；輕微活動時即發(fā)生尿失禁為重度。④ 康復訓練依從性：干預前及干預3個月后，根據(jù)微信、電話及門診隨訪的結(jié)果對患者的康復訓練依從性進行評價。鍛煉頻率達到3次/d，鍛煉時間達到20 min/次，每周達到420 min為依從性好；鍛煉頻率達到2次/d，鍛煉時間達到15 min/次，每周達到210 min為依從性較好；鍛煉頻率為1次/d或不鍛煉為依從性差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 盆底肌肌力對比

干預3個月后，觀察組的盆底肌肌力優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組盆底肌肌力對比 [例(%)]

2.2 盆底組織狀態(tài)對比

干預3個月后，2組的θ、As和Ar均小于干預前(P均<0.05)，且觀察組均小于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組盆底組織狀態(tài)對比

2.3 尿失禁程度對比

干預前，2組間尿失禁程度對比的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預3個月后，觀察組的尿失禁程度輕于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組尿失禁程度對比 [例(%)]

2.4 康復訓練依從性對比

干預3個月后，觀察組的康復訓練依從性優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組康復訓練依從性對比 [例(%)]

3 討論

臨床治療PFD的主要方式是盆底康復訓練，其中Kegel訓練、生物反饋電刺激及腹式呼吸等組成的康復護理方案可從不同方面對盆底肌肌力進行訓練，應用效果較好[8]。但盆底康復訓練是一個較為漫長的過程，在此過程中患者的行為狀態(tài)易發(fā)生變化，會影響其訓練依從性[9]。

王曉艷等[10]指出，部分接受康復訓練干預的患者在癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后對堅持干預的必要性存在質(zhì)疑，故易擅自停止訓練，導致干預效果欠佳。TTM將行為改變理論與心理學理論相結(jié)合，旨在提高個體的動機行為能力，引導個體樹立正確的疾病觀，滿足其個體化的護理需求[11]。本研究結(jié)果顯示，干預3個月后，觀察組的盆底肌肌力和康復訓練依從性均優(yōu)于對照組，θ、As和Ar均小于對照組，尿失禁程度輕于對照組，上述比較的差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。這說明基于TTM的產(chǎn)后康復護理可提高PFD患者的康復訓練依從性，加快其盆底肌肌力和盆底組織的恢復，改善其尿失禁程度。分析其原因在于：① 前意向階段，此階段患者尚未建立康復訓練的意識。責任護士以微信、電話、面對面交談的方式了解患者未進行康復訓練的原因，一方面，能使患者了解PFD的危害；另一方面，能使患者知曉康復訓練對緩解臨床癥狀的必要性，強化其治療動機，便于后期干預方案的順利實施。② 意向階段，此階段患者具有康復訓練的意識。責任護士再次從疾病發(fā)病機制出發(fā)，列舉既往治療成功的案例，給予患者心理暗示，幫助其樹立康復訓練的信心，使其更好地接受康復訓練的內(nèi)容及形式，提高其康復訓練依從性。③ 準備階段，此階段患者已做好充分的準備進行康復訓練。在正式開始前，責任護士通過動機行為訪談了解患者可能會面對的一些問題，并根據(jù)個體化因素制訂專屬訓練計劃，盡可能排除外界因素對干預方案的影響，進而提高患者康復訓練的積極性。④ 行動階段，在此階段患者已形成自主康復訓練意識。責任護士通過電話、微信等方式定期進行隨訪，一方面，可了解方案實施的具體過程；另一方面，通過肯定短期康復鍛煉的效果對患者進行鼓勵，幫助其樹立長期訓練的信心，避免其中途放棄或?qū)祻陀柧殐?nèi)容存在質(zhì)疑。⑤ 維持階段，此階段患者易出現(xiàn)倦怠、松懈等心理狀態(tài)。責任護士通過增加隨訪次數(shù)對患者加強監(jiān)督和鼓勵，幫助其調(diào)整心理狀態(tài)；同時與患者共同分析松懈原因，可促使其繼續(xù)堅持訓練，進而達到高效康復訓練的目的[12]。

綜上，將基于TTM的產(chǎn)后康復護理應用于PFD患者，可提高其康復訓練依從性和盆底肌肌力，改善其盆底組織狀態(tài)和尿失禁程度。