鄭洪伶，李正歡，張 杜，蘇 瓊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院預(yù)防保健科 400010)

醫(yī)用輻射防護(hù)服是各類介入手術(shù)中保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者免受不必要電離輻射的必備防護(hù)用品，也是諸多病原微生物的潛在宿主，可能增加患者手術(shù)相關(guān)感染發(fā)生率、死亡率及醫(yī)療成本等[1-3]。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入手術(shù)數(shù)量不斷增加，與此類手術(shù)相關(guān)的感染率也呈上升趨勢，逐漸成為相關(guān)感染控制部門和患者安全計(jì)劃實(shí)施的重大阻礙[4]。國外調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)對輻射防護(hù)服的管理與維護(hù)無論是對醫(yī)院還是患者都極具經(jīng)濟(jì)效益，尤其是在醫(yī)療相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)極高的院內(nèi)環(huán)境中[5-8]。因此，本研究通過調(diào)查一家三甲綜合教學(xué)醫(yī)院的不同材質(zhì)、不同放置地點(diǎn)的輻射防護(hù)服表面細(xì)菌污染情況，比較其細(xì)菌種植數(shù)量的差異并進(jìn)一步探索其原因，為醫(yī)院輻射防護(hù)服的清潔消毒管理工作提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇目前使用最多且購入時(shí)間(2018年12月至2019年4月)大致相同的2個不同生產(chǎn)廠家的輻射防護(hù)服，即美國英孚(INFAB)和華仁(HUAREN)，其中華仁(HUAREN)為國產(chǎn)鉛制防護(hù)服，美國英孚(INFAB)輻射防護(hù)服由國際新型無鉛材料制作而成。同時(shí)，本研究選用Thermo低溫培養(yǎng)箱和營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基開展物表和空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2 調(diào)查方法

該醫(yī)院使用放射設(shè)備和輻射防護(hù)服的手術(shù)主要為各類介入手術(shù)、骨科C臂手術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)。第1階段調(diào)查于2020年5月20日至6月3日開展，抽取各類手術(shù)間50件醫(yī)用輻射防護(hù)服，其中鉛制、非鉛制各25件，放置于介入手術(shù)室數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)房旁的輻射防護(hù)服放置點(diǎn)，進(jìn)行編號處理并與之對應(yīng)特定的采樣拭子和微生物培養(yǎng)皿。根據(jù)第1階段采樣結(jié)果顯示，所有防護(hù)服表面細(xì)菌菌落數(shù)均在規(guī)定范圍內(nèi)，且2種材質(zhì)防護(hù)服表面細(xì)菌污染無明顯差異。為此，筆者提出介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁的輻射防護(hù)服放置點(diǎn)空氣環(huán)境不適合細(xì)菌繁殖的假設(shè)，并于同年7月9日至8月20日進(jìn)行第2階段研究，以期驗(yàn)證輻射防護(hù)服存放地點(diǎn)的空氣質(zhì)量對防護(hù)服表面細(xì)菌種植存在影響的假設(shè)。將第1階段的50件清潔消毒后的輻射防護(hù)服在介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁輻射防護(hù)服放置點(diǎn)(A組)和CT機(jī)房輻射防護(hù)服放置點(diǎn)(B組)分別各放置25件，1個月后分別檢測其防護(hù)服外表面的菌落種植情況，并對介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁的輻射防護(hù)服放置點(diǎn)和CT機(jī)房輻射防護(hù)服放置點(diǎn)的空氣進(jìn)行采樣檢測。

1.3 采樣方法

(1)防護(hù)服的生物學(xué)檢測方法按照2020年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，用浸有生理鹽水的無菌棉拭子對防護(hù)服前面胸腹部位進(jìn)行“Z”形擦拭，采樣完成后剪去棉拭子手觸部分，放入裝有10 mL無菌生理鹽水的試管中送檢驗(yàn)科，接種到普通瓊脂培養(yǎng)皿上后放入37 ℃溫箱中培養(yǎng)48 h，最后進(jìn)行革蘭染色、鏡檢、計(jì)算菌落總數(shù)。(2)空氣樣本采集方法按照2020年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求采用沉降法采樣，采樣條件：選取的2個房間面積≤30 m2，分別選取5個點(diǎn)位進(jìn)行采樣(采樣點(diǎn)為放置室內(nèi)4個角落和中央位置)，4角落位置離墻面1 m并且采樣點(diǎn)高度離地面0.8～1.5 m，將營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)皿放置各采樣點(diǎn)進(jìn)行采樣，介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁輻射防護(hù)服放置點(diǎn)采樣15 min，CT機(jī)房輻射防護(hù)服放置點(diǎn)采樣5 min。(3)判斷標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)2020年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，非潔凈手術(shù)部物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5 CFU/cm2為消毒合格；根據(jù)2013版GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》潔凈手術(shù)室周邊區(qū)的細(xì)菌最大平均濃度≤10 CFU/cm2為Ⅰ級潔凈用房等級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，比較采用校正χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 第1階段調(diào)查結(jié)果

共采樣50件防護(hù)服，鉛制、非鉛制各25件。調(diào)查結(jié)果顯示，有12件防護(hù)服檢出細(xì)菌菌落(總污染率24%)，其中，4件為鉛制防護(hù)服，1件為4株，3件各為1株；其余8件為非鉛防護(hù)服，1件為3株，2件各4株，5件各被檢出菌落數(shù)1～2株。鉛制(16%)和非鉛制(32%)2種材質(zhì)的輻射防護(hù)服細(xì)菌污染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.987，P>0.05)。此外，本研究輻射防護(hù)服表面檢測出的菌屬種類主要是革蘭陽性菌，例如佩滕科夫葡萄球菌、藤黃微球菌、人葡萄球菌、沼澤庫克菌等。

2.2 第2階段調(diào)查結(jié)果

2.2.1介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁輻射防護(hù)服放置點(diǎn)和CT機(jī)房輻射防護(hù)服放置點(diǎn)空氣菌落采集結(jié)果

結(jié)果顯示，介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁輻射防護(hù)服放置點(diǎn)內(nèi)5個采樣點(diǎn)的空氣菌落1處為5株、2處2株、2處4株；CT機(jī)房輻射防護(hù)服放置點(diǎn)內(nèi)5個采樣點(diǎn)的空氣菌落為2處1株、其余3處均為0株。

2.2.2介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁輻射防護(hù)服放置點(diǎn)與CT機(jī)房輻射防護(hù)服放置點(diǎn)輻射防護(hù)服外表面細(xì)菌分布情況

介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁輻射防護(hù)服放置點(diǎn)防護(hù)服有8件檢測出菌落，分別為4件各1株，1件3株，1件 2株，2件各5株；CT機(jī)房輻射防護(hù)服放置點(diǎn)防護(hù)服有11件檢測出菌落，分別為7件各1株，2件各2株，1件3株，1件5株；2處存放點(diǎn)輻射防護(hù)服細(xì)菌污染情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.764，P>0.05)，見表1。

表1 介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁的輻射防護(hù)服放置點(diǎn)與CT機(jī)房輻射防護(hù)服放置點(diǎn)輻射防護(hù)服外表面細(xì)菌污染情況比較(n=25)

3 討 論

細(xì)菌菌種分布情況受地域、天氣及診療環(huán)境等諸多因素影響，各醫(yī)院輻射防護(hù)服檢測出的常見細(xì)菌種類存在差異[5-7]。本研究檢出的菌屬種類主要是革蘭陽性菌，例如佩滕科夫葡萄球菌、藤黃微球菌、人葡萄球菌、沼澤庫克菌等，其中部分細(xì)菌原產(chǎn)地為中國，具有明顯的地域特征。此外，本研究第1階段實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)50件防護(hù)服有12件被檢測出細(xì)菌污染(總污染率為24%)，表明本研究醫(yī)院輻射防護(hù)服存在細(xì)菌污染情況，但其污染率較既往研究低。此結(jié)果與其他研究存在差異可能為多方面原因所致。(1)本研究僅選擇了輻射防護(hù)服為研究對象且采樣部位為最易被患者血漬和體液噴濺的胸腹部區(qū)域，并未對甲狀腺防護(hù)罩進(jìn)行采樣和分析，然而既往多項(xiàng)研究均顯示甲狀腺防護(hù)罩更易被細(xì)菌污染[5,9-11]；(2)新型冠狀病毒肺炎疫情的爆發(fā)和大流行促使各個國家、各大醫(yī)院空前重視院內(nèi)感染防控，大大降低了醫(yī)院內(nèi)物品表面和空氣的細(xì)菌負(fù)荷量[12-14]；(3)新型輻射防護(hù)服外層采用的材料具有一定的抗菌作用；(4)本研究的醫(yī)院輻射防護(hù)服的使用和管理優(yōu)于其他醫(yī)院也可能是一個原因。GILAT等[9]在文獻(xiàn)中指出所有防護(hù)圍裙均由不同人員反復(fù)多次使用，學(xué)生使用的防護(hù)服也是根據(jù)需要在手術(shù)間移動供多人使用[9]。本研究場所約90%的防護(hù)服為專人專用，僅個別學(xué)生需要共用防護(hù)服，且用完后統(tǒng)一懸掛于通風(fēng)處，細(xì)菌交叉繁殖的可能性大大降低。既往放射診療工作中存在防護(hù)服交叉循環(huán)使用、被污漬血漬污染后未及時(shí)清潔消毒、使用后亂丟亂放等“輕管理”現(xiàn)象得到很大程度的改善[15-16]。

綜合比較前文所述原因，本研究進(jìn)行了第2階段的實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證存放點(diǎn)空氣細(xì)菌負(fù)荷導(dǎo)致輻射防護(hù)服表面細(xì)菌滋生的假設(shè)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁輻射防護(hù)服放置點(diǎn)和CT機(jī)房輻射防護(hù)服放置點(diǎn)空氣細(xì)菌負(fù)荷均符合國家要求，其中介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁輻射防護(hù)服放置點(diǎn)的空氣菌落最高5株，而CT機(jī)房輻射防護(hù)服放置點(diǎn)空氣細(xì)菌負(fù)荷比介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁輻射防護(hù)服放置點(diǎn)低，這可能與以下因素有關(guān)。(1)采樣方法，根據(jù)“非潔凈環(huán)境空氣沉降菌采樣方法”要求，介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁輻射防護(hù)服放置點(diǎn)采樣時(shí)長比CT機(jī)房輻射防護(hù)服放置點(diǎn)長10 min；(2)新型冠狀病毒肺炎疫情的爆發(fā)醫(yī)院加強(qiáng)了整體的環(huán)境清潔消毒，CT機(jī)房輻射防護(hù)服放置點(diǎn)等普通場所的消毒頻次和效率大大提升；(3)介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁的輻射防護(hù)服放置點(diǎn)因有醫(yī)務(wù)人員出入更易帶入病原體，而其消毒頻次又低于手術(shù)間[8]。以上情況，CT機(jī)房輻射防護(hù)服放置點(diǎn)與介入手術(shù)室DSA機(jī)房旁輻射防護(hù)服放置點(diǎn)的輻射防護(hù)服細(xì)菌數(shù)量分布卻并無差異，由此可說明空氣細(xì)菌負(fù)荷與防護(hù)服表面細(xì)菌滋生相關(guān)性極小。

綜上所述，本研究輻射防護(hù)服細(xì)菌檢測為隨機(jī)采樣，結(jié)果顯示輻射防護(hù)服表面污染情況均較為理想，且不同存放地點(diǎn)細(xì)菌數(shù)差異不大。根據(jù)本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果結(jié)合該醫(yī)院的管理規(guī)范對輻射防護(hù)服的清潔管理提出如下建議：(1)輻射防護(hù)服盡量專人專用，避免交叉污染；(2)每次手術(shù)結(jié)束后用輻射防護(hù)服廠家配套的輻射防護(hù)服清洗劑做好常規(guī)擦拭、清潔，未使用的輻射防護(hù)服可不做特殊處理；(3)輻射防護(hù)服放置點(diǎn)必須有專用的懸掛衣架，并保證通風(fēng)、干燥；(4)遇3 d及以上長假期，應(yīng)在節(jié)前對全部輻射防護(hù)服統(tǒng)一清洗后懸掛存放備用。此外，各醫(yī)院仍需根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)做好手術(shù)室內(nèi)環(huán)境和物品的清潔消毒，不斷完善輻射防護(hù)用品的管理制度，進(jìn)一步降低輻射防護(hù)服相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。由此，既可避免其他自購消毒液腐蝕防護(hù)服自身材料而影響其防護(hù)性能和使用壽命，也可防止因?yàn)E用消毒劑而造成環(huán)境中細(xì)菌耐藥性增加，還可降低購買各類輻射防護(hù)服消毒柜等大型消毒設(shè)備的費(fèi)用支出，大大節(jié)約以往醫(yī)院輻射防護(hù)服消毒所需的人力、物力和財(cái)力，值得進(jìn)一步推廣。

當(dāng)然，本研究還存在一定局限性。本研究的調(diào)查分析是來自單中心的樣本數(shù)據(jù)，且選擇的研究對象僅為輻射防護(hù)服，選取的采樣部位為輻射防護(hù)服上最易被污染的胸腹部位置，其研究結(jié)果無法完全推延至其他醫(yī)院輻射防護(hù)用品污染情況，未來需進(jìn)行更多種類的輻射防護(hù)用品的多中心調(diào)查研究。