寧 凡，王 紋，王 效，楊 敏，丁艷妮，周凱娜△

(1.西安交通大學醫(yī)學部護理學系 710061；2.陜西省腫瘤醫(yī)院乳腺科 710061)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。2020年，國內乳腺癌新發(fā)病例高達41.6萬例[1]。得益于早期篩查和有效治療，乳腺癌患者的生存率不斷提高，亞洲乳腺癌患者的Ⅰ期生存率可達99%[2]，但生存期內的身心痛苦仍嚴重影響著患者的健康相關生活質量(health-related quality of life,HRQoL)[3]。與一般人群相比，乳腺癌患者的HRQoL惡化嚴重[4]?，F(xiàn)有研究表明，HRQoL不僅受個體特征、疾病特征的影響[5]，而且會受情緒及希望水平、應對方式等心理因素的影響。在心理因素中，歸因方式是個體對事件發(fā)生原因的認知方式，消極的歸因方式會導致抑郁[6]，使患者對未來喪失信心并感到悲觀，積極的歸因方式則能幫助患者建立積極心態(tài)，促進心理康復[7]。心理韌性作為心理健康的重要保護因素，能幫助患者以適應的方式做出調整，應對癌癥帶來的創(chuàng)傷[8]。雖然目前還未見關于乳腺癌患者歸因方式與心理韌性關系的研究報道，但已知個體的心理韌性與歸因方式密切相關[9]。因此，本研究假設乳腺癌患者的心理韌性可通過歸因方式的中介作用對HRQoL產(chǎn)生影響，通過分析乳腺癌患者心理韌性、歸因方式與HRQoL三者之間的關系，進一步探討乳腺癌患者歸因方式在心理韌性與HRQoL間的中介作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2020年9月至2021年7月就診于西安市某三級甲等醫(yī)院的乳腺癌患者為調查對象。納入標準：(1)女性；(2)年齡≥18歲；(3)經(jīng)病理學檢查確診為乳腺癌；(4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)其他乳腺疾??；(2)合并有其他惡性腫瘤；(3)存在潛在感染；(4)有嚴重的認知障礙或精神疾患；(5)無法進行正常的溝通和交流。本研究已獲西安交通大學醫(yī)學部醫(yī)學生物科研倫理審批(2020-1145)。研究共納入429例女性乳腺癌患者，一般資料見表1。

表1 乳腺癌患者的一般資料(n=429)

續(xù)表1 乳腺癌患者的一般資料(n=429)

1.2 方法

1.2.1調查工具

(1)一般資料調查表：自行設計，包括年齡、受教育程度、工作狀況、婚姻狀況、生育情況、居住地、醫(yī)療付費方式、病程、癌癥臨床分期、有無轉移、治療方式等，其中疾病相關資料由研究者查閱患者病歷獲得。(2)歸因方式問卷(attributional style questionnaire,ASQ)：由王純等[10]漢化并修訂，共36個計分條目，分為12個場景(6個正性事件、6個負性事件)，包含3個維度(內外維度、穩(wěn)定維度和整體維度)。問卷采用Likert 7級計分，總分的計算方法為：正性事件條目得分的平均值減去負性事件條目得分的平均值，各維度得分計算方法以此類推；總分、正性事件得分越高說明歸因方式越積極、樂觀；負性事件得分越高，則越消極、悲觀。本研究中該問卷總體信度Cronbach’s α系數(shù)為0.80。(3)10條目心理韌性量表(10-item connor-davidson resilience scale,CD-RISC-10)：由葉增杰等[11]漢化并修訂，為單因子量表，采用Likert 5級計分，從0分(從來不)到4分(一直如此)，總分范圍為0～40分，總分越高說明心理韌性越強。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.94。(4)中文版乳腺癌生活質量測定量表(functional assessment of cancer therapy-breast,FACT-Bv4.0)：由萬崇華等[12]漢化，用于評價乳腺癌患者的HRQoL。量表共36個條目，包括5個維度：生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注狀況。量表采用Likert 5級計分，從0分(一點也不)到4分(非常)，其中有19個條目為反向計分，總分范圍為0～144分，總分越高說明HRQoL越好。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.84。

1.2.2資料收集方法

采用問卷調查法，在取得醫(yī)院及科室同意后進行資料收集。調查員向符合研究納入標準的乳腺癌患者說明調查目的及要求，并承諾保密，在患者知情同意后向其發(fā)放問卷。問卷主要由乳腺癌患者本人獨立填寫，對有讀寫困難的患者，由調查員依次閱讀問卷各條目，經(jīng)患者理解問題并自行判斷后給出回答，調查員按照患者的回答代筆完成問卷填寫。調查員當場核查問卷填寫的完整性及質量，確認無漏項、無錯誤后收回，并向患者致謝。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 問卷發(fā)放與收集情況

本研究共發(fā)放調查問卷433份，最終收回有效問卷429份，有效應答率為99.1%。出現(xiàn)無效問卷的原因為：問卷總體完成度<85%(n=2)、問卷中單個量表的答案均為相同選項(n=2)。

2.2 乳腺癌患者歸因方式、心理韌性與HRQoL的得分情況

本研究中乳腺癌患者的ASQ總分平均為(0.05±1.34)分，CD-RISC-10總分平均為(23.95±6.66)分，F(xiàn)ACT-Bv4.0總分平均為(87.49±17.35)分，各維度得分見表2。

表2 乳腺癌患者歸因方式、心理韌性與HRQoL得分(n=429)

2.3 乳腺癌患者歸因方式、心理韌性與HRQoL的關系

Pearson相關分析的結果見表3。從矩陣可以看出，乳腺癌患者的歸因方式、心理韌性與HRQoL兩兩之間呈正相關(均P<0.01)。

表3 乳腺癌患者歸因方式、心理韌性與HRQoL之間的相關性分析(r)

2.4 乳腺癌患者歸因方式在心理韌性與HRQoL之間的中介作用

因SPSS25.0軟件中的PROCESS v3.0插件分析無法輸出標準化回歸系數(shù)(β)，故在構建中介模型前先將所有相關變量標準化并保存標準化后的值，再進行計算，即得到模型中的β?；谙嚓P性分析結果，以心理韌性為自變量、歸因方式為中介變量、HRQoL為因變量構建中介模型，采用Bootstrap法分析中介作用，抽樣設置為5 000次，并檢驗各路徑系數(shù)的95%可信區(qū)間(95%CI)。結果顯示：乳腺癌患者的心理韌性對HRQoL有正向預測作用，可解釋因變量變異程度的41.0%，β為0.640，差異有統(tǒng)計學意義(t=17.217，P<0.001)；心理韌性對歸因方式的影響差異有統(tǒng)計學意義(t=13.834，P<0.001)，可解釋總變異的30.9%，β為0.556；由于歸因方式的引入，心理韌性對HRQoL的β降至0.476(t=11.217，P<0.001)，歸因方式對HRQoL的β為0.295(t=6.936，P=0.002)，見表4。中介模型中，歸因方式的中介效應值為0.164，95%CI(0.104，0.232)，95%CI不包含0，說明歸因方式在心理韌性與HRQoL之間存在部分中介作用，中介效應量占總效應量的25.63%。中介作用模型及路徑系數(shù)見圖1。

續(xù)表3 乳腺癌患者歸因方式、心理韌性與HRQoL之間的相關性分析(r)

表4 乳腺癌患者歸因方式在心理韌性與HRQoL之間的中介作用分析

a、c為心理韌性單獨預測歸因方式、HRQoL的β；c’、b為心理韌性、歸因方式共同預測HRQoL時各自的β。

3 討 論

3.1 乳腺癌患者歸因方式、心理韌性和HRQoL的現(xiàn)狀

本次調查結果顯示，患者的ASQ得分為(0.05±1.34)分，低于國內臨床患者的研究結果[7,13]，說明乳腺癌患者的歸因方式較為消極。分析原因可能是乳腺癌所致的身體癥狀及體像改變使患者對未來生活感到悲觀，信念感降低，因此歸因方式傾向消極。本研究中，患者的CD-RISC-10得分為(23.95±6.66)分，與相關研究結果[11]類似，說明乳腺癌患者的心理韌性較弱?？赡苁怯捎谌橄侔┑拇_診及治療不良反應使患者身心壓力驟增，心理韌性變差[14]。本次調查中，患者的FACT-Bv4.0得分為(87.49±17.35)分，與國內現(xiàn)狀研究[15]的結果類似，乳腺癌患者的HRQoL處于較低水平。究其原因可能為：在患病及治療的過程中，乳腺癌患者普遍存在疼痛、疲乏、體像改變、認知功能受損、負性心理狀態(tài)等問題[16]，致使HRQoL水平下降。因此，醫(yī)護人員不但應通過治療和護理幫助乳腺癌患者改善身體功能，還應關注其心理康復，重視歸因方式及心理韌性的改善。

3.2 乳腺癌患者歸因方式、心理韌性和HRQoL的關系

從相關性分析可以看出：乳腺癌患者的歸因方式、心理韌性和HRQoL兩兩之間呈顯著的正相關關系(P<0.01)。一方面，心理韌性與HRQoL水平呈正相關，這與相關研究[17]結果一致。心理韌性較強的患者善于建立自我調節(jié)機制，動態(tài)調控身心狀態(tài)以適應環(huán)境變化[18]，因此能更好地應對癌癥，HRQoL較好。另一方面，心理韌性與歸因方式呈正相關，這一發(fā)現(xiàn)進一步驗證了個體的心理韌性與歸因方式密切相關[9]。這可能是由于心理韌性較強的患者對未來抱有更多希望，自信心增強，因而表現(xiàn)為更積極的歸因方式。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的歸因方式與HRQoL之間呈正相關，這可能與積極的歸因方式能改善患者的情緒和行為[7]有關。綜上，乳腺癌患者的心理韌性越強，歸因方式越積極，則HRQoL水平越高。因此，在HRQoL受到普遍關注的今天，醫(yī)護人員應結合歸因方式、心理韌性等心理因素對患者進行綜合的健康管理，可采取歸因訓練、心理韌性訓練等措施改善患者的身心狀態(tài)。

3.3 乳腺癌患者歸因方式在心理韌性和HRQoL之間的中介作用

已有研究表明心理韌性與個體的歸因方式顯著相關，心理韌性對乳腺癌患者的HRQoL有積極的預測作用[9,17]。通過本研究中介作用分析進一步發(fā)現(xiàn)：歸因方式在心理韌性與HRQoL之間存在部分中介作用，說明心理韌性既可直接預測HRQoL水平，也可通過歸因方式間接預測HRQoL水平。也就是說，心理韌性水平更高的患者更傾向于積極的歸因方式，以此減輕無望感，能更好地適應應激事件，故HRQoL更好。此發(fā)現(xiàn)或可為臨床工作提供新思路：為提高乳腺癌患者的HRQoL，未來干預可不限于心理韌性本身，還可從歸因方式入手，實施相應的心理干預措施以促進患者的身心康復。鑒于此，建議臨床醫(yī)護人員可根據(jù)歸因方式在心理韌性與HRQoL之間發(fā)揮的中介作用有針對性地制訂心理干預方案，通過增強心理韌性和積極轉化歸因方式，幫助患者增強自信心，從而提高采取有益健康行為的依從性，改善HRQoL。

綜上所述，乳腺癌患者積極的歸因方式與高水平心理韌性和HRQoL相關。積極的歸因方式有助于促進高水平心理韌性對HRQoL的改善作用。因此，臨床工作者應關注患者的心理韌性和歸因方式，可通過心理干預幫助患者增強心理韌性和改善歸因方式，提高HRQoL。