鐘春燕，張 焜，羅 田，楊正春

(重慶市婦幼保健院超聲科 400021)

極低出生體重兒(very low body weight infant,VLBWI)是指出生1 h體重≤1 500 g的新生兒[1]。其胎齡小、體重輕、自身免疫力差，各個臟器發(fā)育很不完善，容易并發(fā)各種并發(fā)癥，病死率高。研究發(fā)現(xiàn)，VLBWI死亡的前3位原因分別為呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、感染、出生缺陷，前兩者均可出現(xiàn)呼吸衰竭導(dǎo)致患兒死亡[2-4]。而機械通氣(mechanical ventilation，MV)是治療VLBWI呼吸衰竭重要的方法之一，但部分患兒使用MV較長時間后出現(xiàn)撤機失敗和呼吸機依賴[5]。目前國內(nèi)外尚無VLBWI呼吸機撤機的標(biāo)準(zhǔn)或指南，本研究擬探討肺超聲評分(lung ultrasound score,LUS)評估 NRDS VLBWI MV成功撤離的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年6月出生24 h內(nèi)確診為NRDS并行有創(chuàng)MV患兒136例。其中男 76例，女60例，胎齡24～35周，平均(29.8±2.1)周；均為VLBWI，出生體重580～1 500 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒有其他異常，如先天性心臟病、胸廓畸形、神經(jīng)系統(tǒng)畸形等；(2)先天性感染；(3)顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦?。?4)肺出血、氣胸、胎糞吸入綜合征。NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性起病，出生6～12 h即出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難，呼吸窘迫，伴有發(fā)紺、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征；(2)胸部X線片表現(xiàn)為雙肺透亮度普遍性減低，內(nèi)見均勻分布的顆粒狀、網(wǎng)狀陰影，可見支氣管充氣征，重癥者雙肺野呈“白肺”樣改變；(3)排除引起呼吸窘迫的其他疾病。

1.2 方法

1.2.1肺部超聲檢查

使用 Philips CX50 型便攜式多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率 8～12 MHz。由固定2～3位小兒超聲專業(yè)醫(yī)師在新生兒監(jiān)護室護士的配合下上機前3 h內(nèi)及撤機前3 h內(nèi)進行肺部超聲檢查。應(yīng)用相同的預(yù)設(shè)條件避免儀器系統(tǒng)的誤差。在安靜狀態(tài)下，患兒采取仰臥、俯臥位及側(cè)臥，每側(cè)胸壁以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下，左右共12區(qū)，探頭從鎖骨下開始，從上至下，從左向右，先沿肋間隙橫向掃查，然后垂直于肋骨縱向掃查，掃查范圍應(yīng)有部分重疊。LUS方法，正常通氣區(qū)域：出現(xiàn)肺滑動征及A線或孤立的B線(小于3條)，標(biāo)記為N，記0分；中度肺組織失氣化，多條間隔清晰的B線，標(biāo)記為B1，記1分；重度肺組織失氣化，為密集融合的B線，標(biāo)記為B2，記2分；肺實變：肺出現(xiàn)類似肝樣組織結(jié)構(gòu)及支氣管充氣征，標(biāo)記為C；當(dāng)肺實變合并胸腔積液時，標(biāo)計為C/P，均記3分；每個區(qū)域選擇通氣最差值。12個區(qū)域評分相加為LUS。

1.2.2撤機

患兒采用的MV模式為同步間歇強制通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)，由1～2名經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師根據(jù)兒童機械通氣共識會議發(fā)布的兒童撤機標(biāo)準(zhǔn)[6]及患兒基本情況進行撤機時機選擇。對每個通過自主呼吸試驗的患兒在拔管前2 h內(nèi)進行肺部及膈肌活動度的床旁超聲評估以排除兩側(cè)膈肌不活動的情況，當(dāng)檢測到膈肌沒有自主活動時，不符合撤機條件以予排除。

1.3 觀察指標(biāo)

由專人對入組患兒進行臨床資料收集，包括患兒一般情況、呼吸頻率、心率、動脈血氣分析檢查，拔管前進行床邊X線片檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

136例VLBWI根據(jù)撤機結(jié)果不同分為撤機成功組和撤機失敗組。撤機成功組共114例，其中男64例，女50例；撤機失敗組共22例，其中男12例，女10例。2組患兒均為VLBWI，出生孕周、出生體重及性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，撤機成功組呼吸機使用時間為(9.3±4.21)d，撤機失敗組患兒呼吸機使用時間為(18.2±11.3)d，撤機失敗組明顯高于撤機成功組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外，撤機成功組患兒合并動脈導(dǎo)管未閉(PAD)的比例(36.8%)低于撤機失敗組(68.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患兒一般情況比較

2.2 撤機前血氣分析指標(biāo)及LUS情況

2組患兒撤機前血氣分析指標(biāo)，撤機成功組患兒的動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)均高于撤機失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；撤機成功組患兒動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)低于撤機失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表2。撤機成功組患兒上機前LUS與撤機失敗組患兒比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.403)。撤機前，撤機成功組患兒LUS低于撤機失敗組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表3。

表2 2組患兒血氣分析結(jié)果比較

表3 2組患兒LUS比較

2.3 LUS與血氣分析、預(yù)測撤機的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LUS與PaCO2呈正相關(guān)(r=0.470,P<0.001)，與PaO2、PaO2/FiO2呈負相關(guān)(r=-0.633，P<0.001；r=-0.460,P<0.001),見圖1。ROC曲線分析顯示，當(dāng)PaO2>70.5 mm Hg時，預(yù)測撤機成功靈敏度為99.1%，特異度為90.0%，曲線下面積(AUC)為0.953[95%CI(0.894,1.000)，P<0.001]。當(dāng)PaO2/FiO2>265.1 mm Hg時，預(yù)測撤機成功靈敏度為92.1%，特異度為81.8%，AUC為0.931[95%CI(0.868,0.993)，P<0.001]。當(dāng)PaCO2<37.6 mm Hg時，預(yù)測撤機成功的靈敏度為85.1%，特異度為81.8%，AUC為0.921 [95%CI(0.859,0.983)，P<0.001]。當(dāng)LUS<5.5分時，預(yù)測撤機成功靈敏度為81.6%，特異度為81.8%，AUC為0.895 [95%CI(0.799,0.990)，P<0.001]。見圖2。

A：PaCO2；B：PaO2/FiO2；C:PaO2。

A：PaCO2、LUS的ROC曲線；B：PaO2、PaO2/FiO2的ROC曲線。

3 討 論

MV是治療VLBWI呼吸衰竭重要的方法之一，其能避免和減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用，減少相關(guān)并發(fā)癥[7-8]，從而提高了新生兒生存率及生活質(zhì)量[9-10]。但MV是一把雙刃劍，由于VLBWI肺部發(fā)育不成熟，免疫功能低下，MV時建立了人工氣道，削弱了上呼吸道的屏障功能[9]，同時，由于VLBWI鼻、喉腔狹窄，氣管導(dǎo)管口徑偏小，會出現(xiàn)氣道阻塞，增加了肺部感染的概率[1]，導(dǎo)致肺部損傷[10]。部分患兒使用MV較長時間后出現(xiàn)撤機失敗和呼吸機依賴[2]。有研究表明新生兒體重越低，器械使用率越高，器械感染概率也相應(yīng)增高[11]。因此何時結(jié)束MV治療一直是VLBWI呼吸支持治療領(lǐng)域的研究難點。撤機過早會增加患兒反復(fù)MV治療比例，撤機過晚會明顯增加呼吸機相關(guān)肺損傷及呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，最終增加患兒的治療費用和病死率。

本研究納入的VLBWI撤機結(jié)局不同與患兒的出生孕周、出生體重及性別無明顯相關(guān)，但撤機失敗組的PDA患兒比例較撤機成功組明顯增高，約68.2%，高于文獻報道的呼吸窘迫綜合征(RDS)患兒PDA發(fā)生率[12]?？赡艿脑蚴荘DA發(fā)生時患兒血液在收縮期和舒張期都通過動脈導(dǎo)管從主動脈向肺動脈分流。持續(xù)嚴重的左向右分流造成左室擴大,舒張壓上升,使左房及肺血管床淤血引起肺水腫,出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難,病情加重，從而影響撤機結(jié)局。同時，與以往研究相同，撤機失敗組呼吸機使用時間也較撤機成功組明顯增加，患兒MV過長從而導(dǎo)致呼吸機依賴有關(guān)。

近年來，在肺臟超聲國際聯(lián)合會(International Liaison Committee on Lung Ultrasound，ILC-LUS)的主持下，歐洲及北美部分國家建立了肺部疾病超聲診斷的初步標(biāo)準(zhǔn)。在某些先進的國外新生兒重癥監(jiān)護單位，肺臟超聲已經(jīng)替代X線片，成為新生兒肺部疾病的重要檢查和療效監(jiān)測手段[13-15]。并且有部分學(xué)者已經(jīng)展開了LUS在MV撤離中應(yīng)用價值的研究。BHALLA等[16]研究顯示，MV患者準(zhǔn)備撤機前和自主呼吸試驗(SBT)結(jié)束前行LUS檢查肺通氣功能，有助于預(yù)測和減少拔管后呼吸困難出現(xiàn)的可能性。但目前國內(nèi)外研究的病例數(shù)較少，且對于VBWI的針對性研究有限，有待進一步深入。

本研究通過納入進行MV的136例VLBWI，回顧性分析撤機成功和失敗的患兒血氣分析結(jié)果，聯(lián)合LUS判定，旨在為臨床MV撤離提供新的思路。與以往研究相同，動脈血氣分析也是評估MV預(yù)后的良好指標(biāo)之一，PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均在撤機成功和失敗組中有明顯差異。但其特異度、靈敏度也相對較低，監(jiān)測結(jié)果容易受到患兒多方面因素的影響，不能及時、動態(tài)地監(jiān)測肺部通氣區(qū)域，評估呼吸功能。而LUS作為新的廣泛應(yīng)用于臨床的檢查，具有無創(chuàng)、簡便、可床旁機動檢查的優(yōu)點，能清晰顯示肺部及膈肌情況，同時，LUS可半定量肺部疾病的嚴重程度，更利于臨床掌握患者病情，采取相應(yīng)治療。本研究通過對比撤機成功和撤機失敗患兒的LUS結(jié)果，發(fā)現(xiàn)LUS不僅在不同撤機結(jié)局患兒中有明顯差異，同時與血氣分析結(jié)果有良好的相關(guān)性，可以作為無創(chuàng)方法對NRDS VLBWI進行撤機前評估，從而指導(dǎo)臨床撤機。但相較于血氣分析結(jié)果，尤其是PaO2，LUS的靈敏度相對略低，因此，聯(lián)合血氣分析結(jié)果共同評估能夠更好地為患兒提供全方位的數(shù)據(jù)支撐，有助于撤機成功率的提高。

綜上所述，LUS與動脈血氣分析有一定相關(guān)性，可作為評估VLBWI撤機指標(biāo)，并聯(lián)合血氣分析結(jié)果能夠全面有效指導(dǎo)臨床早期識別撤機失敗高風(fēng)險因素，預(yù)防撤機失敗發(fā)生。