李小玲 左 敏 張朝文 管茜茜

（重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶，404600）

心肌梗死是心肌細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧性壞死的一種疾病，其主要發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成。心肌梗死是全球多發(fā)心血管疾病，也是心血管疾病患者死亡的首要病因[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年因心臟疾病死亡者達(dá)到1700萬(wàn)，死于心肌梗死者超過(guò)75萬(wàn)；我國(guó)《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年有超過(guò)50萬(wàn)心肌梗死新發(fā)患者，心肌梗死總患者數(shù)超過(guò)250萬(wàn)[2]。近年來(lái)，心肌梗死治療技術(shù)不斷更新，溶栓治療和介入支架治療不斷優(yōu)化，較多心肌梗死患者能夠在治療后重返工作崗位，但仍有支架再狹窄、心絞痛、情緒功能障礙、死亡風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有研究關(guān)注心肌梗死重返工作患者，研究表示[3]，影響我國(guó)急性心肌梗死患者重返工作的因素眾多，其中必要的健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、生活管理指導(dǎo)缺乏是主要原因。由此可見(jiàn)，應(yīng)對(duì)心肌梗死重返工作崗位患者采取有效干預(yù)措施，改善其生理、心理狀況，以優(yōu)化其重返工作狀態(tài)[4]。本研究選取2019年4月～2020年4月重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院收治的心肌梗死患者110例，分析遠(yuǎn)程照護(hù)模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月～2021年9月重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院治療有效后出院，并于6個(gè)月內(nèi)重返工作的110例心肌梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組55例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有可比性。見(jiàn)表1。患者以及家屬均于研究知情同意書上簽字，本研究經(jīng)過(guò)重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 [±s/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [±s/n（%）]

組別 例數(shù) 平均年齡（歲）男（例）女（例）PCI治療（例）溶栓治療（例）觀察組55 41.06±6.27 39 16 42 13對(duì)照組55 40.87±6.18 37 18 40 15 χ2/t 0.160 0.170 0.192 P 0.873 0.680 0.662

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或溶栓治療，且治療有效[5]；年齡18～70歲；治療后心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)≥40%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能障礙、其他心血管疾??；病史、臨床資料殘缺；合并認(rèn)知、精神障礙疾??；殘疾或喪失工作能力；依從性差。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能順利獲取研究相關(guān)數(shù)據(jù)；自行申請(qǐng)退出；未能完成照護(hù)計(jì)劃。

1.3 方法

對(duì)照組患者予常規(guī)家庭照護(hù)模式。予出院指導(dǎo)、詳細(xì)健康教育，并發(fā)放心肌梗死防治手冊(cè)和健康宣教相關(guān)視頻；囑患者定期接受心臟康復(fù)治療；講解可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防方法，并叮囑患者預(yù)防病情復(fù)發(fā)，一旦有心絞痛發(fā)作應(yīng)立即入院就診。出院后，每個(gè)月電話隨訪1次，了解患者病情控制情況，并解答患者疑問(wèn)，叮囑患者規(guī)范自身生活、行為習(xí)慣。出院后，患者進(jìn)行自我家庭照護(hù)，定期入院復(fù)診。

觀察組患者予遠(yuǎn)程照護(hù)模式。具體方法如下：（1）建立遠(yuǎn)程照護(hù)APP：所有患者均于出院前注冊(cè)APP，并為每位患者免費(fèi)發(fā)放健康手環(huán)。出院后，囑患者堅(jiān)持佩戴健康手環(huán)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、睡眠、步數(shù)等信息，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，一旦患者健康狀況異常，會(huì)自動(dòng)出現(xiàn)預(yù)警提示，并長(zhǎng)期記錄在APP中。安排專業(yè)人員管理APP，每天以語(yǔ)音、圖片、視頻等方式，發(fā)布生活管理指南、專業(yè)指導(dǎo)相關(guān)信息，以提升患者對(duì)于自身疾病、健康狀況的認(rèn)識(shí)。（2）一對(duì)一指導(dǎo)：為每位患者安排專門遠(yuǎn)程照護(hù)指導(dǎo)醫(yī)師，出院前為該患者制訂針對(duì)性生活管理方案，如飲食控制方法、生活注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)方法及時(shí)間等。并經(jīng)手機(jī)號(hào)綁定患者的APP賬號(hào)，及時(shí)將患者的“預(yù)警提示”發(fā)送至指導(dǎo)醫(yī)師手機(jī)，以便醫(yī)師能夠及時(shí)掌握患者的健康狀況，醫(yī)師于接收到信息當(dāng)天與患者聯(lián)系，詢問(wèn)狀況?；颊咭蜥t(yī)師反饋?zhàn)陨斫】禒顩r、癥狀程度、誘因，醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際情況，針對(duì)性提出照護(hù)指導(dǎo)，調(diào)整生活管理方案。（3）定期組織病友活動(dòng)：充分利用社會(huì)資源，每個(gè)月組織1次病友活動(dòng)，如茶話會(huì)、近距離郊游、志愿服務(wù)活動(dòng)等，讓重返工作患者更多參與到社會(huì)活動(dòng)當(dāng)中，拓展社交范圍，更好地適應(yīng)工作崗位及社會(huì)生活，提升其社會(huì)生活能力。（4）心理疏導(dǎo)：每個(gè)月安排1次心理專家講座，邀請(qǐng)所有患者參加，不能參加者，以視頻方式向其發(fā)送講座內(nèi)容，加深患者對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí)，正確看待心理問(wèn)題，一旦有情緒或心理異常，能夠以正確的應(yīng)對(duì)方式處理。另外，遠(yuǎn)程指導(dǎo)醫(yī)師不定期與患者溝通交流，了解患者的心理狀況，針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)于心理問(wèn)題嚴(yán)重者，為其安排心理專家，進(jìn)行專業(yè)化心理疏導(dǎo)。

兩組患者均持續(xù)照護(hù)6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分（生理、健康、精力、社會(huì)功能、情感、心理）、心理狀況（焦慮、抑郁情況）、應(yīng)對(duì)方式（積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)）、病情控制情況（心絞痛發(fā)作率、再入院率、服藥依從性、半年內(nèi)離崗率）。

以生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量。該量表共含有6個(gè)維度（生理、健康、精力、社會(huì)功能、情感、心理），滿分0～100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。

以抑郁自評(píng)量表（SAS）、焦慮自評(píng)量表（SDS）評(píng)價(jià)心理狀況。量表均包含20個(gè)項(xiàng)目，每條目1～4分，總分20～80分，以50分為界限，50分以下表示無(wú)焦慮、抑郁情況，50分以上表示存在抑郁、焦慮情況，分?jǐn)?shù)越高焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

以簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表（SCSQ）評(píng)價(jià)兩組患者應(yīng)對(duì)方式。共包含2個(gè)維度（積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)）、20個(gè)條目?jī)?nèi)容，按照“不采取”“偶爾采取”“有時(shí)采取”“經(jīng)常采取”予以“0、1、2、3分”，積極應(yīng)對(duì)（12個(gè)條目）評(píng)分越高越好，消極應(yīng)對(duì)（8個(gè)條目）評(píng)分越低越好[6]。

病情控制情況包括服藥依從性、再入院率、心絞痛發(fā)作率、半年內(nèi)離崗率。服藥依從性：依從：嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不自行改變用藥劑量、用藥次數(shù)；不依從：自行修改用藥劑量以及用藥次數(shù)。服藥依從性=依從例數(shù)/總例數(shù)×100%。再入院率=第2次入院例數(shù)/總例數(shù)×100%。心絞痛發(fā)作率=心絞痛發(fā)作例數(shù)/總例數(shù)×100%。半年內(nèi)離崗率=半年內(nèi)離崗例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；以[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 生理 健康 精力 社會(huì)功能 情感 心理觀察組 55 89.65±2.26 92.64±2.15 91.63±3.68 90.16±3.15 91.82±3.67 94.16±2.15對(duì)照組 55 73.46±3.56 76.49±3.81 75.46±2.49 74.15±2.68 74.85±3.16 73.60±3.84 t 28.474 27.378 26.989 28.709 25.987 34.647 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較

觀察組患者焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 焦慮評(píng)分 抑郁評(píng)分觀察組 55 26.89±3.15 28.15±4.19對(duì)照組 55 41.56±5.88 42.05±6.03 t 16.310 14.039 P＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者應(yīng)對(duì)方式比較

觀察組患者積極應(yīng)對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組患者消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者應(yīng)對(duì)方式比較 （±s，分）

表4 兩組患者應(yīng)對(duì)方式比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 積極應(yīng)對(duì) 消極應(yīng)對(duì)觀察組 55 30.56±2.65 5.49±1.15對(duì)照組 55 21.53±3.18 10.58±1.23 t 16.178 22.418 P＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者整體病情控制情況比較

觀察組患者整體病情控制情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者整體病情控制情況比較 [n（%）]

3 討論

心肌梗死為臨床多發(fā)心血管疾病[7]。研究顯示[8]，63%～94%的心肌梗死患者經(jīng)過(guò)治療能夠重返工作崗位，重返工作時(shí)間一般在治療后3～6個(gè)月。研究指出，心肌梗死患者治療后左室射血分?jǐn)?shù)出現(xiàn)不同程度下降，會(huì)在一定程度上削弱患者的活動(dòng)能力，損傷其健康狀況、社會(huì)功能、工作能力[9-10]。國(guó)外心肌梗死患者重返工作率很高，但是患者容易出現(xiàn)生理、心理問(wèn)題，影響工作效率，導(dǎo)致短期內(nèi)再次離崗[11]。目前缺乏關(guān)于心肌梗死患者重返工作患者的干預(yù)研究，臨床未形成規(guī)范的照護(hù)模式[12]。

心肌梗死是臨床常見(jiàn)心血管疾病，病死率很高，即使經(jīng)過(guò)有效治療也必須堅(jiān)持進(jìn)行健康管理，以避免發(fā)生不良心血管事件、病情復(fù)發(fā)或死亡，影響患者生命健康及家庭幸福[13]。常規(guī)家庭照護(hù)模式對(duì)患者提供的護(hù)理支持有限，作用效果并不理想。遠(yuǎn)程照護(hù)模式通過(guò)提供遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)、生活管理、專業(yè)指導(dǎo)等方式，提升患者對(duì)自身病情的認(rèn)識(shí)，規(guī)范自身生活行為方式，優(yōu)化生活管理，提升生活質(zhì)量，促進(jìn)生命健康[14]。通過(guò)有效的遠(yuǎn)程照護(hù)模式，既符合重返工作心肌梗死患者實(shí)際需要，促進(jìn)患者身心健康，提升其生活質(zhì)量水平；又符合家庭及社會(huì)需要，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。通過(guò)心理疏導(dǎo)，改善患者的負(fù)性情緒；通過(guò)定期組織病友活動(dòng)，拓展患者社交范圍，提升社會(huì)支持，具有良好的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益[15]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者積極應(yīng)對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組患者消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于對(duì)照組。觀察組患者整體病情控制情況優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，重返工作心肌梗死患者通過(guò)遠(yuǎn)程照護(hù)模式進(jìn)行照護(hù)，可以提高生活質(zhì)量，改善不良情緒，效果顯著，值得應(yīng)用。