司艷秋

（南京市胸科醫(yī)院ICU，江蘇 南京，210029）

肺癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤，具有較高的病死率。非小細(xì)胞肺癌占所有肺癌病理類型的85.0%以上，手術(shù)為早期非小細(xì)胞肺癌的主要治療方法，能降低病死率[1]。但是手術(shù)治療對于患者的創(chuàng)傷比較大，麻醉及術(shù)后疼痛也會(huì)導(dǎo)致患者咳嗽排痰不暢、呼吸肌受累，進(jìn)而影響患者的肺功能，導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)呼吸道感染、肺不張等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[2-3]。肺癌患者的術(shù)后護(hù)理質(zhì)量與其預(yù)后存在相關(guān)性，所以護(hù)理方法的選擇對于患者的影響意義重大[4-5]。分層護(hù)理能有效改善患者預(yù)后，但是長期護(hù)理效果不佳[6]?？焖偻饪瓶祻?fù)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑（Fast Track Surgery-Clinical Nursing Pathway，F(xiàn)TS-CNP）是一種有計(jì)劃、有目的的護(hù)理活動(dòng)，也是整體護(hù)理中的重要一環(huán)[7]。其中快速外科康復(fù)應(yīng)用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列于圍術(shù)期的優(yōu)化護(hù)理步驟及措施，具有很高的護(hù)理價(jià)值[8]。臨床護(hù)理路徑也是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過程，可有效減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。本研究具體探討與分析了FTS-CNP模式聯(lián)合分層護(hù)理對早期肺癌術(shù)后患者呼吸功能的影響，以明確FTS-CNP模式的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月～2021年12月在南京市胸科醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌并完成手術(shù)的患者124例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為FTS-CNP組和傳統(tǒng)組，每組62例。兩組患者一般資料對比，無顯著差異（P＞0.05），有可比性。見表1。本研究經(jīng)過南京市胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者和家屬均知曉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n（%）]

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 臨床分期（Ⅰ期/Ⅱ期）年齡（歲）性別（男/女）手術(shù)方法（一側(cè)全肺切除/肺葉切除）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）病理類型（鱗癌/腺癌）FTS-CNP組62 42/20 62.22±3.89 34/28 12/50 22.87±2.19 38/24傳統(tǒng)組 62 41/21 62.09±4.10 36/26 10/52 22.19±2.88 40/22 t/χ2 0.036 0.181 0.131 0.221 1.480 0.138 P 0.850 0.857 0.717 0.638 0.142 0.710

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②臨床與隨訪資料完整；③手術(shù)過程順利，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；④年齡20～75歲；⑤病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并傳染性疾病者；②合并有心、腦、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；③妊娠與哺乳期婦女；④備孕期婦女；⑤依從性不佳者。

1.3 方法

傳統(tǒng)組在術(shù)后給予常規(guī)分層護(hù)理，密切觀察患者生命體征。根據(jù)患者的病情給予分層護(hù)理，患者肛門排氣后可飲水，逐漸進(jìn)食，然后鼓勵(lì)患者自主進(jìn)食，提高機(jī)體的抵抗力。

FTS-CNP組在對照組的基礎(chǔ)上給予FTS-CNP模式護(hù)理，具體措施如下：（1）快速外科康復(fù)護(hù)理：①腹式呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者雙手分別置于腹部與胸部，用鼻深吸氣，吸氣末停留1～2 s后經(jīng)嘴緩慢呼氣，讓患者感受腹部隆起，吸呼比為1∶2，訓(xùn)練15～20 min/次，3次/d。②呼吸強(qiáng)化訓(xùn)練：患者平臥后，上腹部放置1個(gè)0.5～1 kg沙袋，先深呼氣，然后鼻深吸氣，持續(xù)時(shí)間為5 s/次。③咳嗽訓(xùn)練：患者取半臥位，囑患者深吸氣后屏氣，在吸氣末快速震蕩聲門，用力咳嗽，咳出痰液，2～3次/d。④指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉，注重可逆性、特異性與負(fù)荷性，15～30 min/次，3次/d。（2）臨床路徑護(hù)理：①飲食指導(dǎo)：護(hù)理人員指導(dǎo)患者飲食應(yīng)以清淡為主，避免食用生冷、辛辣等刺激性食物，多食用富含營養(yǎng)及易消化的食物，比如蔬菜、蛋奶類、水果、肉類等。②家庭同步教育：護(hù)理人員向患者家屬講解非小細(xì)胞肺癌的相關(guān)知識，加強(qiáng)家屬對非小細(xì)胞肺癌的了解。

FTS-CNP組與傳統(tǒng)組術(shù)后護(hù)理觀察時(shí)間為1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后排痰時(shí)間。②記錄兩組患者的第一秒用力呼氣量（Forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1），采用肺功能檢測儀（生產(chǎn)企業(yè)：北京麥邦，型號：MSA-99）進(jìn)行測定。③記錄兩組患者在術(shù)后1個(gè)月肺部感染、呼吸衰竭、低氧血癥、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=（肺部感染+呼吸衰竭+低氧血癥+肺不張）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④采用肺癌患者生活質(zhì)量表（QLQ-LC13）在術(shù)后1個(gè)月對兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量評定，包括吞咽困難、咳嗽、呼吸困難、咯血、外周神經(jīng)炎、胸痛、黏膜炎等13個(gè)維度，采用1～4等級評分制，1分表示完全沒有，2分表示有一點(diǎn)，3分表示大多數(shù)，4分表示經(jīng)常，總分值13～52分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.00軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為ɑ=0.05。術(shù)后住院時(shí)間等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

FTS-CNP組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后排痰時(shí)間均顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d）術(shù)后拔管時(shí)間（d）術(shù)后排痰時(shí)間（h）FTS-CNP組62 14.28±2.16 4.53±0.34 8.43±0.32傳統(tǒng)組 62 18.94±2.22 6.25±0.25 11.25±0.43 t 11.846 32.092 41.426 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者FEV1比較

護(hù)理后，F(xiàn)TS-CNP組與傳統(tǒng)組的FEV1值顯著高于護(hù)理前，且FTS-CNP組高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者FEV1比較 （±s，%）

表3 兩組患者FEV1比較 （±s，%）

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t P FTS-CNP組 62 70.33±5.39 85.21±4.95 53.257 ＜0.001傳統(tǒng)組 62 70.10±6.66 77.29±5.55 15.384 ＜0.001 t 0.211 8.386 P 0.833 ＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

FTS-CNP組術(shù)后1個(gè)月的肺部感染、呼吸衰竭、低氧血癥、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

FTS-CNP組術(shù)后1個(gè)月的吞咽困難、咳嗽、呼吸困難、咯血、外周神經(jīng)炎、胸痛、黏膜炎等生活質(zhì)量評分均顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 咳嗽 呼吸困難 黏膜炎 咯血 胸痛 外周神經(jīng)炎 吞咽困難FTS-CNP組 62 43.76±3.33 41.72±3.20 37.48±6.44 24.22±2.48 26.42±2.78 37.55±2.87 21.33±3.45傳統(tǒng)組 62 50.72±3.11 47.09±2.84 42.11±6.28 34.44±3.33 32.44±3.30 42.33±2.84 27.13±4.00 t 12.028 9.883 4.053 19.381 10.986 9.322 8.646 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

早期非小細(xì)胞肺癌患者經(jīng)過手術(shù)治療能取得較好效果，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者多伴隨有術(shù)后劇烈疼痛，患者容易出現(xiàn)呼吸功能下降，影響患者的康復(fù)[10]。在FTS-CNP模式中，快速外科康復(fù)護(hù)理可以協(xié)調(diào)患者膈肌和腹肌運(yùn)動(dòng)，提高膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，有效提高腹肌的收縮力，改善缺氧，從而改善患者的預(yù)后[11]。臨床護(hù)理路徑通過采用家庭支持、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等，促進(jìn)患者健康生活方式的形成與術(shù)后身體功能的恢復(fù)，使患者擁有積極樂觀的心態(tài)，從而改善患者預(yù)后。本研究顯示，F(xiàn)TS-CNP組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后排痰時(shí)間顯著低于傳統(tǒng)組；護(hù)理后兩組FEV1顯著高于護(hù)理前，且FTS-CNP組高于傳統(tǒng)組，表明FTS-CNP模式聯(lián)合分層護(hù)理在早期肺癌術(shù)后患者的應(yīng)用能提高呼吸功能，縮短術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后排痰時(shí)間。從機(jī)制上分析，F(xiàn)TS-CNP模式護(hù)理可以有效提高肺泡換氣量、呼吸功能，降低呼吸肌的耗氧量，緩解呼吸肌緊張，幫助患者糾正呼吸不良狀況。并且長期堅(jiān)持FTS-CNP模式護(hù)理可以增加潮氣量，提高氣體交換效率，減少呼吸頻率，改善低氧狀態(tài)，能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[12-13]。

對于早期肺癌手術(shù)患者，手術(shù)與麻醉使患者肺功能受損，常規(guī)的康復(fù)鍛煉很難取得良好效果，患者術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率比較高[14]。特別是術(shù)中切開了胸壁，常伴有肋間神經(jīng)損傷和肋骨斷裂，若不能及時(shí)進(jìn)行有效呼吸功能鍛煉，可導(dǎo)致殘留的肺組織復(fù)張不全或肺不張[15-16]。本研究顯示，F(xiàn)TS-CNP組術(shù)后1個(gè)月的肺部感染、呼吸衰竭、低氧血癥、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，表明FTS-CNP模式聯(lián)合分層護(hù)理在早期肺癌術(shù)后患者的應(yīng)用能減少并發(fā)癥的發(fā)生。從機(jī)制上分析，快速外科康復(fù)護(hù)理中的咳嗽訓(xùn)練、手臂鍛煉、步行鍛煉可有效鍛煉患者的呼吸肌，增加患者的肺活量；腹式呼吸及縮唇呼吸減輕了患者胸式呼吸的疼痛和低耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。并且臨床護(hù)理路徑在術(shù)后多種疾病的應(yīng)用已證實(shí)可有效減輕手術(shù)應(yīng)激及減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[18]。

肺癌患者在術(shù)后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，呼吸肌疲勞，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[19]。本研究顯示，F(xiàn)TS-CNP組術(shù)后1個(gè)月的吞咽困難、咳嗽、呼吸困難、咯血、外周神經(jīng)炎、胸痛、黏膜炎等生活質(zhì)量評分顯著低于傳統(tǒng)組，表明FTS-CNP模式聯(lián)合分層護(hù)理在早期肺癌術(shù)后患者的應(yīng)用能提高生活質(zhì)量，主要是由于FTS-CNP模式聯(lián)合分層護(hù)理能促進(jìn)患者的呼吸肌收縮，糾正患者低氧狀態(tài)，調(diào)整異常呼吸形態(tài)，可排空肺泡內(nèi)氣體，從而改善患者的預(yù)后。FTS-CNP模式應(yīng)用成功的重要前提是良好而完善的協(xié)作、組織、實(shí)施，不僅要求各科室之間的協(xié)作，也要求患者及家屬積極參與到患者的治療過程中[20]。同時(shí)應(yīng)用FTS-CNP模式的各個(gè)醫(yī)院與科室仍然沒有完善統(tǒng)一的規(guī)范，且本研究納入患者數(shù)量較少，需要進(jìn)行后續(xù)研究探討。

綜上所述，F(xiàn)TS-CNP模式聯(lián)合分層護(hù)理應(yīng)用于早期肺癌術(shù)后患者能有效改善呼吸功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后排痰時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。