邢雪梅 王 蓓 陳正紅 胡繼鳳 趙文婷 趙 蘭

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京，210028;2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部,江蘇 南京 210028）

在公立醫(yī)院運(yùn)行期間，成本核算意識(shí)較低是普遍存在的一項(xiàng)問(wèn)題，提高醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量是醫(yī)院的主要工作，醫(yī)院只有做好這些工作，未來(lái)才能有良好的發(fā)展前景。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、學(xué)科的細(xì)分，各臨床學(xué)科亞專科已普遍發(fā)展至較高水平，與此同時(shí)，社會(huì)的進(jìn)步與生活方式的變化，使得人類(lèi)的疾病譜發(fā)生了變化，傳統(tǒng)“一對(duì)多”診療模式的核心思想就是讓患者在就診過(guò)程中能得到其疾病所涉專業(yè)的全面診療，但這對(duì)醫(yī)生的專業(yè)要求過(guò)高，而且也很難提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，所以逐漸被?？萍皩２￠T(mén)診的“一對(duì)一”診療模式所取代[1]。多?？圃\療的“多對(duì)一”模式很大程度上因醫(yī)學(xué)模式由單一的生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式而產(chǎn)生，而患者作為一個(gè)整體的系統(tǒng)，要求以全科知識(shí)解決復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，多學(xué)科協(xié)作診療（multi-disciplinary team，MDT）已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外專家普遍認(rèn)同的最佳診療模式。

多學(xué)科協(xié)作診療是一種針對(duì)特定臨床疾病，由2個(gè)或以上不同學(xué)科的專家進(jìn)行會(huì)診，并定期進(jìn)行討論，綜合考慮患者各方面因素后，為患者制訂個(gè)體化診療方案的治療模式[2]。就醫(yī)院而言，MDT在最大程度上發(fā)揮不同學(xué)科間的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展MDT，為患者提供多學(xué)科多專家的“一站式”綜合診療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高診療效率，縮短診療時(shí)間，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，簡(jiǎn)化就診流程，降低患者的診療費(fèi)用。多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)針對(duì)疾病進(jìn)行分析、討論和思考，在綜合考量各方因素后提出診療意見(jiàn)，為患者制訂詳細(xì)的個(gè)性化診治方案[3]。本研究通過(guò)分析MDT模式的特征與管理流程，探索MDT成本核算的原則、思路以及方法，為今后公立醫(yī)院疾病診療護(hù)理成本管理提供了新的研究方向。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)院基本情況

某醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性大三甲公立醫(yī)院，床位1 200余張，共設(shè)有35個(gè)臨床學(xué)科和9個(gè)公共學(xué)科，擁有國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?個(gè)及12個(gè)省級(jí)臨床重點(diǎn)?？啤Ｍ瑫r(shí)，擁有國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)15個(gè)專業(yè)及I期臨床試驗(yàn)研究室。該醫(yī)院綜合實(shí)力較強(qiáng)，具備開(kāi)展多學(xué)科診療的條件。為充分利用護(hù)理資源、降低成本，形成高效、優(yōu)質(zhì)和低耗的經(jīng)營(yíng)管理運(yùn)行機(jī)制，提高醫(yī)院管理水平及醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，根據(jù)成本核算的結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以推進(jìn)醫(yī)院MDT模式下的診療護(hù)理發(fā)展。

1.2 MDT模式管理流程

患者面對(duì)的不僅僅是一個(gè)接診醫(yī)生，而是一個(gè)診療專家團(tuán)隊(duì)，由多學(xué)科專家共同參與組成各MDT工作組，具備互動(dòng)、協(xié)同、溝通、快速、優(yōu)化等特點(diǎn)。MDT模式綜合了相關(guān)科室的專家團(tuán)隊(duì)力量，針對(duì)患者病情進(jìn)行分析、討論、研判并形成診療方案，既方便了患者，也提升了診療方案的全面性[4]。MDT模式與傳統(tǒng)的專家會(huì)診模式也有所不同。首先，MDT模式是一種團(tuán)隊(duì)診療制度，即時(shí)間固定、地點(diǎn)固定，參與診療的專家也較為固定。其次，MDT模式是多學(xué)科協(xié)作診療，綜合考慮各方討論意見(jiàn)并形成團(tuán)隊(duì)認(rèn)可的個(gè)性化診療方案。最后，MDT模式是一整套流程，強(qiáng)調(diào)從各專業(yè)、多角度討論病情，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，并定期評(píng)估治療效果、調(diào)整治療方案[5]。傳統(tǒng)的專家會(huì)診則是由主治醫(yī)生根據(jù)患者病情需要臨時(shí)申請(qǐng)，參與會(huì)診的專家也只是給出專業(yè)意見(jiàn)，不干涉最終的診療過(guò)程，也不會(huì)對(duì)后續(xù)執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤、隨訪。MDT管理流程見(jiàn)圖1。

圖1 多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）管理流程

2 MDT成本核算的原則與思路

醫(yī)院成本核算是基于某一階段醫(yī)療服務(wù)中患者產(chǎn)生的各種物資消耗、勞動(dòng)力價(jià)值等內(nèi)容，運(yùn)用科學(xué)的管理方式與手段，對(duì)參與MDT疾病診療各業(yè)務(wù)科室的成本進(jìn)行科學(xué)計(jì)算、加強(qiáng)控制，從而實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)模式的靈活性和運(yùn)營(yíng)成本的整體下降。MDT模式應(yīng)用的同時(shí)應(yīng)遵循成本核算的一般原則，即相關(guān)性、操作性和適應(yīng)性[6]。相關(guān)性是指核算對(duì)象不僅要和MDT業(yè)務(wù)內(nèi)容相關(guān)，而且強(qiáng)調(diào)收入與成本相配比；操作性是指MDT成本核算所需數(shù)據(jù)應(yīng)可得，核算方式能順利開(kāi)展；適應(yīng)性要求MDT成本核算有助于反映業(yè)務(wù)活動(dòng)實(shí)質(zhì)。

MDT成本核算的思路如下。首先是明確核算對(duì)象，根據(jù)相關(guān)性原則，分為MDT中心組成、MDT項(xiàng)目?jī)?nèi)容、MDT病種三個(gè)層次；其次是在梳理MDT流程的基礎(chǔ)上采集收入、成本、工作量等相關(guān)數(shù)據(jù)，按核算的統(tǒng)一口徑進(jìn)行整理，對(duì)于MDT中心成本和項(xiàng)目成本，可以直接調(diào)用核算結(jié)果數(shù)據(jù)，減少重復(fù)采集計(jì)算；最后是進(jìn)行成本的計(jì)算和歸集，按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的規(guī)定和成本實(shí)踐，依據(jù)服務(wù)關(guān)系和受益關(guān)系計(jì)算和歸集，可以直接計(jì)入或通過(guò)計(jì)算計(jì)入核算對(duì)象的成本為直接成本，通過(guò)三級(jí)分?jǐn)傊梁怂銓?duì)象的各項(xiàng)成本為間接成本，包括管理部門(mén)的分?jǐn)偝杀?、醫(yī)輔部門(mén)的分?jǐn)偝杀竞歪t(yī)技部門(mén)的分?jǐn)偝杀尽?/p>

3 MDT成本核算方法

3.1 MDT中心成本

將MDT中心視為一個(gè)為患者提供服務(wù)的臨床科室，將產(chǎn)生成本分為直接成本和間接成本，直接成本包括人力成本等，間接成本包括管理成本、作業(yè)費(fèi)用（事務(wù)費(fèi)用、清洗費(fèi)、水電費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等）和教學(xué)研究費(fèi)用。直接成本為科室業(yè)務(wù)活動(dòng)直接產(chǎn)生的成本，間接成本為分?jǐn)偣芾沓杀尽⑨t(yī)輔成本和醫(yī)技成本。由于MDT患者的具體檢查治療發(fā)生在其他醫(yī)技、臨床科室，MDT中心與醫(yī)技科室沒(méi)有開(kāi)方-執(zhí)行關(guān)系，沒(méi)有醫(yī)技分?jǐn)偝杀荆訫DT中心成本核算方法見(jiàn)圖2。

圖2 多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）中心成本核算方法

3.2 MDT項(xiàng)目成本

把專家團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的MDT討論看作一個(gè)MDT項(xiàng)目，那么MDT中心成本等于所有MDT項(xiàng)目成本合計(jì)。

公式1：某MDT項(xiàng)目成本=某MDT項(xiàng)目總成本/某MDT例數(shù)。

公式2：某MDT項(xiàng)目總成本=某MDT團(tuán)隊(duì)的人力成本+（MDT中心工作人員的人力成本+資產(chǎn)折舊+日常運(yùn)營(yíng)費(fèi)用+管理分?jǐn)偝杀?醫(yī)輔分?jǐn)偝杀荆聊矼DT團(tuán)隊(duì)診療總時(shí)間/MDT中心診療總時(shí)間。

公式3：某MDT團(tuán)隊(duì)的人力成本=∑（某MDT團(tuán)隊(duì)專家單位時(shí)間人力成本×參與某MDT的工作時(shí)間）。

公式4：MDT項(xiàng)目平均成本= MDT中心成本/MDT總例數(shù)。

3.3 MDT病種成本

MDT病種成本為參與MDT診療的患者從入院到出院過(guò)程中消耗的醫(yī)療資源。查閱文獻(xiàn)關(guān)于病種成本的核算方法主要為“項(xiàng)目成本累加+直接藥品耗材”，基于病例清單計(jì)算的為實(shí)際病種成本，基于臨床路徑測(cè)算的為標(biāo)準(zhǔn)病種成本。這樣做有兩個(gè)問(wèn)題：如果要開(kāi)展病種成本核算，必須核算清楚醫(yī)院所有項(xiàng)目成本，不符合成本-效益原則；疾病的多樣性、個(gè)體的差異性使得完全按臨床路徑測(cè)算的標(biāo)準(zhǔn)病種成本的現(xiàn)實(shí)意義十分有限。鑒于此，本文建議在病種核算過(guò)程中，通過(guò)分析患者的診療流程，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、耗材管理系統(tǒng)中能直接計(jì)入病例的成本消耗，通過(guò)累加法計(jì)入病種成本，其余按病房、手術(shù)麻醉、檢查三大類(lèi)科室成本選擇合適分?jǐn)傁禂?shù)計(jì)入病種成本。

MDT病種成本計(jì)算方法如下：

公式5：某MDT病種成本=某MDT病種總成本/MDT病種例數(shù)。

公式6：某MDT病種總成本=∑（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本×服務(wù)量+病房分?jǐn)偝杀?手術(shù)麻醉分?jǐn)偝杀?檢查分?jǐn)偝杀?直接藥品成本+直接耗材成本）。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所在科室須開(kāi)展所有醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算，不與病房、手術(shù)麻醉、檢查三大類(lèi)科室成本重復(fù)計(jì)入病種成本，包括MDT項(xiàng)目。根據(jù)成本-受益配比、相關(guān)性和重要性原則，建議病房成本、手術(shù)麻醉成本、檢查成本分別用住院床日、操作時(shí)間和執(zhí)行收入作為分?jǐn)傁禂?shù)。

4 對(duì)MDT成本核算的思考

4.1 MDT成本核算為MDT項(xiàng)目收費(fèi)提供依據(jù)

目前各地關(guān)于MDT項(xiàng)目的收費(fèi)，有的參照特需服務(wù)收費(fèi)，有的參照會(huì)診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，還有的完全免費(fèi)[7-8]。為促進(jìn)MDT的良性發(fā)展，非常有必要核算清楚MDT項(xiàng)目的資源消耗，采取合理的收費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償成本。作為技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目，MDT團(tuán)隊(duì)成員由相關(guān)科室的專家組成，MDT討論的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)科室對(duì)患者的診療時(shí)間，因此專家人數(shù)、討論時(shí)間直接影響MDT項(xiàng)目成本。建議根據(jù)MDT討論時(shí)間、專家人數(shù)等資源動(dòng)因匯總聚類(lèi)3～5檔MDT項(xiàng)目成本，提交物價(jià)管理部門(mén)作為MDT項(xiàng)目收費(fèi)的依據(jù)，并申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)保目錄，爭(zhēng)取物價(jià)部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)的支持。

4.2 MDT成本核算為醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效分配提供支持

公立醫(yī)院的臨床、科研、教學(xué)任務(wù)繁重，MDT模式需要專家團(tuán)隊(duì)和MDT中心工作人員付出大量時(shí)間、精力，如何發(fā)揮其積極性，需要績(jī)效考核發(fā)揮引導(dǎo)作用[9]?？?jī)效考核是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的重要工具。成本管理是績(jī)效考核的重要方面，對(duì)科室成本進(jìn)行考核能夠加強(qiáng)其成本控制意識(shí)，提高資源的使用效率，推動(dòng)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。MDT成本核算為醫(yī)院績(jī)效分配提供了支持，尊重專家團(tuán)隊(duì)在MDT的勞務(wù)價(jià)值，自發(fā)形成一種良性機(jī)制，保證MDT的質(zhì)量和活力。

4.3 MDT模式改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、簡(jiǎn)化就醫(yī)流程

MDT中心成本核算為病種成本管理提供思路，對(duì)患者而言，MDT模式有利于更有效地明確疾病診斷，減少就診患者在科室之間的奔波與等候時(shí)間，獲得更好的就醫(yī)體驗(yàn)，也在一定程度上減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。MDT模式的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)對(duì)病種成本管理有十分重要的意義[10]。建議通過(guò)MDT病種成本的核算、分析，進(jìn)一步優(yōu)化MDT模式和診療流程，切實(shí)提高公立醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理水平。

5 結(jié)語(yǔ)

選擇正確的核算方法，利用信息技術(shù)建立成本核算模型是保證成本核算結(jié)果合理、公正的重要條件之一。對(duì)醫(yī)院管理者而言，有效推動(dòng)MDT的發(fā)展是值得深思的問(wèn)題。其中，建立科學(xué)的MDT績(jī)效考核機(jī)制并發(fā)揮其導(dǎo)向作用可促進(jìn)MDT的長(zhǎng)效運(yùn)行[11]。建立和完善MDT績(jī)效評(píng)估體系，調(diào)動(dòng)MDT醫(yī)務(wù)人員的積極性對(duì)醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)十分重要。雖然MDT充分體現(xiàn)了以患者為中心，但是如果控制不當(dāng)，包括預(yù)防性治療容易產(chǎn)生過(guò)度治療，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加，與目前的醫(yī)保付費(fèi)政策銜接有障礙，醫(yī)保支付制度大部分采取總額預(yù)算、項(xiàng)目付費(fèi)、病種付費(fèi)等綜合方式，導(dǎo)致患者一次性治療費(fèi)用成本過(guò)高，成本較大。

成本管理是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，要注重效率、兼顧公平，結(jié)合醫(yī)院的公益性，改進(jìn)工作流程、提高材料、設(shè)備利用率。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際需求為患者提供更加便捷更加利好的基礎(chǔ)上，并在成本精細(xì)化的基礎(chǔ)上合理配置醫(yī)療資源，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，通過(guò)為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、低成本的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地提高經(jīng)濟(jì)收益。只有建立科學(xué)、公平、合理的績(jī)效考核制度，形成成功的管理機(jī)制，才能有效促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收。本研究主要探索MDT中心成本核算方法構(gòu)建醫(yī)院成本管理評(píng)價(jià)體系，多學(xué)科診療成本核算既為多學(xué)科診療項(xiàng)目收費(fèi)提供了依據(jù)、為醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效分配提供了支持，也為病種成本管理提供了思路。以上為研究醫(yī)院對(duì)信息化管理的積極探索，期望在提高M(jìn)DT模式的運(yùn)行效率的同時(shí)能提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。科學(xué)的績(jī)效考核機(jī)制可提高醫(yī)務(wù)人員參與MDT的積極性，促進(jìn)MDT的長(zhǎng)效發(fā)展。但目前僅有少數(shù)學(xué)者對(duì)MDT的績(jī)效考核進(jìn)行初步探索，因此，尋找更科學(xué)有效的MDT績(jī)效考核仍需要進(jìn)一步探索。