黃彥棟，賈蘭婷，張世奇，黃 璟，李 峻，黃禾菁*

1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第二附屬醫(yī)院超聲科，上海 200003

2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）海軍特色醫(yī)學(xué)中心超聲科，上海 200052

3. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第二附屬醫(yī)院康復(fù)理療科，上海 200003

軍事訓(xùn)練傷（military training injury，MTI）是由軍事訓(xùn)練直接造成的參訓(xùn)者組織器官功能障礙或病理改變，其已成為部隊常見病和多發(fā)病，也是官兵訓(xùn)練缺勤和平時致殘的主要原因［1］。MTI以軟組織損傷、骨與關(guān)節(jié)損傷最常見，膝關(guān)節(jié)是人體活動和姿勢的重力支撐點，是人體最重要的承重關(guān)節(jié)，也是各種軍事科目訓(xùn)練中最常損傷的部位［2-4］。在訓(xùn)練前篩選出MTI高危人群是衛(wèi)勤保障工作的難點。隨著超聲設(shè)備的不斷發(fā)展，高頻超聲應(yīng)運而生，其對肌肉、肌腱、韌帶、滑囊等軟組織結(jié)構(gòu)有良好的穿透力和分辨率［5］。本研究通過對入伍新訓(xùn)新兵實施膝關(guān)節(jié)高頻超聲掃查，探究高頻超聲檢查在早期預(yù)警膝關(guān)節(jié)MTI方面的作用。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2021年4-7月某武警部隊進(jìn)行新訓(xùn)的入伍新兵，共計80人。80名新兵均接受規(guī)范化新訓(xùn)，新訓(xùn)內(nèi)容包括軍事體育訓(xùn)練、隊列動作、射擊訓(xùn)練、戰(zhàn)術(shù)基礎(chǔ)動作訓(xùn)練等，時間為3個月。

1.2 超聲檢查方法 （1）儀器設(shè)備：采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的M9型便攜式彩超儀，探頭頻率為10 MHz，檢查模式包括二維灰階超聲、彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）及能量多普勒顯像（power Doppler imaging，PDI）。（2）檢查人員及內(nèi)容：由2名經(jīng)過專業(yè)肌骨超聲培訓(xùn)的超聲科高年資主治醫(yī)師對80名新兵的雙側(cè)共160個膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，由1名骨科高年資主治醫(yī)師輔助做出診斷結(jié)論。疾病的超聲診斷依據(jù)第2版《肌骨超聲必讀-基礎(chǔ)體位、病理和超聲診斷》［6］。檢查時新兵取仰臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)約15°，檢查部位依次為髕上囊、膝內(nèi)側(cè)和外側(cè)隱窩、股四頭肌肌腱、髕腱、膝前部滑囊、髕骨支持帶、膝內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板、鵝足腱、膝外側(cè)副韌帶、外側(cè)半月板、髂脛束。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行對比掃查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。所有結(jié)果均采用描述性統(tǒng)計方法。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基線資料 80名新兵均為男性，年齡為18～24（20.4±1.4）歲，身高為163～186（174.75±4.90）cm，體重為51～99（69.96±10.50）kg，體能狀況均良好。1例自述既往有左膝關(guān)節(jié)損傷病史，具體情況不詳；1例自述有2年田徑運動員經(jīng)歷。

2.2 新訓(xùn)前膝關(guān)節(jié)高頻超聲檢查 新訓(xùn)前對80名新兵進(jìn)行臨床問診、體格檢查及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)高頻超聲檢查，所有新兵均無雙膝不適主訴，大部分膝關(guān)節(jié)超聲檢查未見明顯異常（圖1A）。（1）脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎4例（4個膝關(guān)節(jié)）。超聲檢查顯示脛骨結(jié)節(jié)骨骺回聲中斷，邊緣不規(guī)則，部分可見片狀強回聲。髕腱脛骨結(jié)節(jié)附著點增厚、腫脹、回聲減低，內(nèi)部可見邊界模糊的高回聲或強回聲（圖1B）。1例伴有髕腱陳舊性損傷，超聲表現(xiàn)為髕腱局部增厚，紋理紊亂，內(nèi)部可見裂隙狀低回聲，低回聲區(qū)大小約為13.0 mm×1.3 mm（圖1C）；PDI未見明顯血流信號（圖1D）。（2）髕腱病2例（2個膝關(guān)節(jié)）。超聲檢查顯示髕腱于髕骨止點處明顯增厚、回聲減低且邊界不清（圖2A），PDI未見明顯血流信號（圖2B）。新訓(xùn)前2例患者病灶低回聲區(qū)大小分別約為14.6 mm×6.0 mm、7.6 mm×2.9 mm。（3）髂脛束止點處陳舊性肌腱病2例（2個膝關(guān)節(jié)）。超聲檢查顯示髂脛束于脛骨外側(cè)髁止點處增厚，內(nèi)部回聲減低，分布不均勻，可見粗顆粒強回聲，PDI未見明顯血流信號，低回聲區(qū)大小分別約為5.6 mm×5.3 mm、

圖1 1例左側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎伴髕腱陳舊性損傷患者膝關(guān)節(jié)的超聲表現(xiàn)

圖2 1例右側(cè)髕腱病患者膝關(guān)節(jié)的超聲表現(xiàn)

7.2 mm×2.2 mm（圖3）。（4）外側(cè)副韌帶止點處陳舊性損傷1例（1個膝關(guān)節(jié)）。超聲表現(xiàn)為外側(cè)副韌帶腓骨小頭止點處增厚，內(nèi)部回聲不均勻，可見大小約為9.7 mm×3.8 mm的高回聲區(qū)，PDI未見明顯血流信號。（5）髕上囊積液2例（2個膝關(guān)節(jié)）。超聲表現(xiàn)為髕上囊輕度擴張，深度均約為9 mm，內(nèi)見無回聲區(qū)，透聲尚可（圖4A）。

圖3 1例左側(cè)髂脛束止點處陳舊性肌腱病患者膝關(guān)節(jié)的超聲表現(xiàn)

圖4 1例右側(cè)髕上囊積液患者膝關(guān)節(jié)的超聲表現(xiàn)

2.3 新訓(xùn)后膝關(guān)節(jié)高頻超聲檢查 3個月新訓(xùn)結(jié)束后再次對80名新兵進(jìn)行臨床問診、體格檢查及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)檢查。（1）在新訓(xùn)前膝關(guān)節(jié)超聲檢查為陽性的新兵中，4例脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎患者中3例新訓(xùn)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛位置為膝關(guān)節(jié)前下方髕韌帶處。其中2例膝關(guān)節(jié)疼痛明顯（1例伴有髕腱陳舊性損傷），影響正常訓(xùn)練。2例髕腱病患者新訓(xùn)后均出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛位置為髕骨下緣髕腱附著點處。其中1例膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，無法下蹲，影響正常訓(xùn)練。2例髂脛束止點處陳舊性肌腱病、1例外側(cè)副韌帶止點處陳舊性損傷及2例髕上囊積液患者均無不適主訴。與新訓(xùn)前超聲檢查結(jié)果對比觀察，新訓(xùn)后1例髕腱病患者超聲檢查顯示患側(cè)髕腱于髕骨止點處明顯增厚、回聲減低、邊界不清，范圍較前略有增大（圖2C），CDFI顯示患側(cè)髕腱低回聲區(qū)內(nèi)可見少許血流信號（圖2D）；1例髕上囊積液患者髕上囊擴張深度由9 mm減小至消失（圖4B）。（2）在新訓(xùn)前膝關(guān)節(jié)超聲檢查為陰性的新兵中，新訓(xùn)后主訴膝關(guān)節(jié)疼痛4例（5個膝關(guān)節(jié)），疼痛均為輕度，可以忍受，不影響正常訓(xùn)練。其中1例訴跑步時左膝前外側(cè)疼痛，超聲檢查顯示左側(cè)髂脛束下可見不規(guī)則無回聲區(qū)，內(nèi)部透聲差，深度約5 mm，考慮髂脛束下滑囊炎；1例訴右膝前下方疼痛不適，超聲檢查顯示右側(cè)髕腱遠(yuǎn)端下方可見大小約為9.2 mm×2.4 mm的無回聲區(qū)，內(nèi)部透聲尚可，考慮髕下滑囊炎；1例訴雙膝外側(cè)痛，1例訴右膝外側(cè)痛，此2例患者超聲檢查均未見明顯異常。（3）新訓(xùn)后超聲檢查新發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)果包括髕上囊少量積液（4例4個膝關(guān)節(jié)，深度為5～10 mm，平均深度為7 mm）、髕前滑囊炎（3例3個膝關(guān)節(jié)，深度為2～4 mm，平均深度為3 mm）。（4）在訓(xùn)練后有膝關(guān)節(jié)疼痛主訴的9例10個膝關(guān)節(jié)中，檢出率最高的病變依次為脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎、髕腱病、髂脛束下滑囊炎和髕下滑囊炎。

3 討 論

自實戰(zhàn)化要求及新大綱施訓(xùn)以來，部隊軍事訓(xùn)練難度、強度明顯加大，成績要求進(jìn)一步提高，MTI的防治亦成為衛(wèi)勤保障工作的重點和難點。研究顯示，既往損傷史是MTI的重要危險因素，新訓(xùn)前的肌骨損傷不僅預(yù)測嚴(yán)重急性損傷，而且與過度使用傷和嚴(yán)重過度使用傷的發(fā)生呈倍數(shù)對應(yīng)關(guān)系［7］，其中膝關(guān)節(jié)損傷的再發(fā)率增加7～10倍［8］。然而，絕大多數(shù)新兵在新訓(xùn)前無明顯不適，對膝關(guān)節(jié)既往損傷史記憶不清，同時缺少客觀、簡便易行的檢查方法，難以在新訓(xùn)前對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行充分評估。

超聲檢查是一種簡便、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、無輻射的影像學(xué)檢查手段。近年來，隨著超聲診斷設(shè)備性能的不斷更新，高頻超聲得到飛速發(fā)展，其對骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的診斷優(yōu)勢日益凸顯，特別是對于膝關(guān)節(jié)肌腱損傷、韌帶損傷、滑膜炎、滑囊炎等具有較高診斷效能，是膝關(guān)節(jié)檢查的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法之一［9］。2019年《訓(xùn)練傷超聲可視化診斷專家共識》提出，便攜式超聲克服了傳統(tǒng)方法在戰(zhàn)創(chuàng)傷、訓(xùn)練傷早期檢傷分類中的不足，且與MRI、CT等影像學(xué)檢查方法相比具有設(shè)備易于攜帶、檢查時間短、對淺表軟組織成像清晰、無輻射等獨特優(yōu)勢，尤其適用于創(chuàng)傷及訓(xùn)練傷現(xiàn)場檢查［10］。2020年焦耿軍等［11］對因軍事訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)軟組織損傷的84例患者進(jìn)行超聲檢查，結(jié)果顯示高頻超聲可清晰顯示軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的肌腱、韌帶損傷及滑膜滑囊炎癥，推薦高頻超聲作為軟組織MTI的重要影像學(xué)診斷手段。

本研究中，新訓(xùn)前80名新兵均無雙膝不適主訴。3個月新訓(xùn)結(jié)束后主訴膝關(guān)節(jié)疼痛者有9例（11.25%），其中嚴(yán)重疼痛、影響訓(xùn)練者有3例（3.75%）。此3例患者在新訓(xùn)前超聲檢查分別提示單純脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎伴髕腱陳舊性撕裂及髕腱病。新訓(xùn)前超聲檢查提示髕腱病的新兵新訓(xùn)結(jié)束后癥狀最為明顯，主訴為髕骨下緣髕腱附著點疼痛，不能下蹲，新訓(xùn)前后對比顯示髕腱損傷范圍較前略增大，且損傷區(qū)出現(xiàn)血流信號，提示損傷急性期。因此，針對目前新訓(xùn)課程標(biāo)準(zhǔn)，新訓(xùn)前超聲診斷為脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎、髕腱陳舊性撕裂、慢性髕腱炎的新兵，應(yīng)作為膝關(guān)節(jié)MTI高風(fēng)險群體，予以增加MTI預(yù)防策略及相應(yīng)改善措施。此外，新訓(xùn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)有髂脛束止點處陳舊性肌腱病、外側(cè)副韌帶止點處陳舊性肌腱病或關(guān)節(jié)腔積液的新兵，新訓(xùn)后超聲檢查未見病變范圍加大，且均無不適主訴。因而，針對目前新訓(xùn)課程標(biāo)準(zhǔn)，上述病變引起MTI的風(fēng)險較低。

本研究存在一定的局限性：由于開展研究的武警部隊新兵數(shù)量有限，因而樣本量較小，有待大樣本臨床研究明確高頻超聲檢查對無癥狀官兵潛在訓(xùn)練傷的預(yù)警價值。但是本研究仍有一定的指導(dǎo)意義，膝關(guān)節(jié)MTI作為部隊常見病和多發(fā)病，是多數(shù)官兵的訓(xùn)練困擾所在，也在一定程度上增大了制定軍事訓(xùn)練計劃的難度、影響了部隊的訓(xùn)練質(zhì)量和訓(xùn)練效果。而多數(shù)官兵從訓(xùn)練傷的無癥狀、隱匿性發(fā)生到癥狀出現(xiàn)導(dǎo)致無法參訓(xùn)這一過程中，尚無準(zhǔn)確率高且簡單便捷的檢查辦法用來預(yù)警，因此，訓(xùn)練前篩選MTI高危人群一直是衛(wèi)勤保障工作的重點和難點。根據(jù)本研究結(jié)果，訓(xùn)練前高頻超聲檢查陽性結(jié)果與訓(xùn)練后的不適主訴可能有關(guān)，高頻超聲對于MTI的訓(xùn)練前高危篩查、訓(xùn)練中病情監(jiān)測、離訓(xùn)后病情評價及預(yù)后評估均具有潛在應(yīng)用價值。

MTI的發(fā)生與訓(xùn)練內(nèi)容、時限、強度等因素相關(guān)［12］。根據(jù)不同訓(xùn)練課程標(biāo)準(zhǔn)下新兵膝關(guān)節(jié)的超聲影像特點，預(yù)先評估和精準(zhǔn)預(yù)警膝關(guān)節(jié)MTI有助于制定個體化防護(hù)計劃。此外，近年來以剪切波彈性超聲、超聲造影為代表的新技術(shù)飛速發(fā)展，使人們能夠在傳統(tǒng)超聲的基礎(chǔ)上獲得更多人體組織硬度、微血流等信息。同時，以計算機輔助定量診斷、超聲影像組學(xué)分析為代表的人工智能技術(shù)方興未艾。在未來，隨著便攜式超聲設(shè)備在我軍基層單位的普及配備，依托人工智能技術(shù)的多模式超聲預(yù)先評估策略將有助于建立科學(xué)、適宜、高效的中國MTI防控管理體系及實施模式。