侯 洋

海軍軍醫(yī)大學（第二軍醫(yī)大學）第二附屬醫(yī)院骨科，上海 200003

腰椎后路內固定手術翻修的原因復雜多樣，常見原因包括初次手術指征不強、手術時機延誤、漏診誤診、減壓不充分、內固定手術相關并發(fā)癥、術后潛在病變進展再發(fā)、手術后鄰近節(jié)段退變等［1-2］。本文對腰椎后路內固定手術操作相關問題導致手術翻修的原因進行分析，提出針對性的應對方案和手術策略，并探討翻修手術常見并發(fā)癥的處理措施。

1 腰椎后路內固定手術翻修常見原因及手術策略

1.1.1 原因分析 腰椎后路內固定術中致壓因素去除不徹底可導致手術效果不佳，常見的原因包括：（1）椎管狹窄時椎板切除范圍不夠，或未對神經(jīng)根管進行探查及減壓；（2）腰椎間盤突出癥合并椎間盤鈣化未予處理而僅將神經(jīng)根管擴大，巨大型腰椎間盤突出癥尤其是脫出患者行癥狀側減壓后未予對側神經(jīng)根進行探查；（3）椎間融合完成后存在碎骨塊殘留而未對神經(jīng)根進行探查等。上述原因均可導致患者術后神經(jīng)壓迫癥狀改善不佳，甚至繼續(xù)進展，須再次行手術治療。

1.1.2 手術翻修策略 對于減壓范圍不足者，需根據(jù)患者的神經(jīng)壓迫癥狀認真分析致壓因素和所在節(jié)段，必要時予以脊髓造影，精確到每個神經(jīng)根，行翻修手術時需小心分離病變節(jié)段瘢痕組織，清晰顯露癥狀側神經(jīng)根和硬脊膜，仔細探查并切除致壓物。對腰椎間盤突出癥術后對側出現(xiàn)癥狀者，再手術時予以對側徹底減壓，原有內固定裝置一般無須取出。注意行翻修手術時僅對癥狀責任節(jié)段或神經(jīng)根進行處理，以減少腦脊液漏和神經(jīng)損傷的發(fā)生風險。

1.1.3 手術指征和時機 對于術后神經(jīng)壓迫癥狀無明顯改善甚至加重者，若影像學檢查明確定位到致壓物所在部位，應盡早再次進行手術探查以解除神經(jīng)壓迫。

1.2 椎弓根螺釘位置不佳

1.2.1 原因分析 椎弓根螺釘常規(guī)用于腰椎后路內固定手術中。椎弓根螺釘通過脊柱三柱固定為腰椎提供良好的穩(wěn)定性，但置釘?shù)臏蚀_性依賴于手術醫(yī)師的技術和經(jīng)驗，需要醫(yī)師熟練掌握相關解剖學知識，具有較長的學習曲線。由于腰椎疾病患者個體差異較大，如遇到關節(jié)突關節(jié)顯著增生肥厚、骨質硬化、滲血較多使視野不佳、骨質疏松、肌張力偏大、合并強直性脊柱炎等因素導致置釘相關解剖標志不明顯，此時若手術醫(yī)師經(jīng)驗不足盲目置釘可能造成其相鄰神經(jīng)根損傷。術后患者若出現(xiàn)一側顯著根性疼痛的癥狀和體征，應考慮有無椎弓根螺釘位置不佳等問題。

1.2.2 手術翻修策略 對于椎弓根螺釘偏內或偏下引起神經(jīng)壓迫或損傷者，手術翻修時須仔細辨認并分離受累神經(jīng)根，觀察其與相鄰椎弓根螺釘?shù)慕馄赎P系，取出螺釘時須在直視下進行以免造成二次損傷，取出螺釘后應盡可能重新開路置釘，新螺釘置入后須再次在直視下探查以確認沒有對神經(jīng)根造成新的壓迫。對于釘?shù)榔茐膰乐責o法重新置入螺釘者，可根據(jù)下列原則靈活處理：（1）再手術節(jié)段位于長節(jié)段固定的中間椎體且對側螺釘位置良好時，可進行后外側植骨予以單側固定，一般不建議延長固定節(jié)段以避免造成手術創(chuàng)傷；（2）再手術節(jié)段位于兩端椎體時，應力負荷大，需跨越該椎體延長固定節(jié)段以提供足夠穩(wěn)定性。

1.2.3 手術指征和時機 對于術后影像學檢查明確螺釘位置不佳引起神經(jīng)壓迫或損傷的患者，應立即再次手術調整螺釘位置，以避免造成更加嚴重的神經(jīng)損傷。

圖4表示不同的斷層錯動量對管道最大軸向拉伸應變和最大軸向壓縮應變的影響。從圖4可以看出，當斷層錯動量較小時，管子的最大軸向拉伸和最大軸向壓縮應變曲線變化都較平緩，最大軸向應變值較小，這是因為當斷層錯動較小時，管子抵抗斷層變形和自身塑性形變的能力稍強。隨著斷層位移量的增加，最大軸向拉應變和最大軸向壓應變均在增加，但軸向壓縮應變的變化值始終小于軸向拉伸應變的變化值[7]。由此可知在此工況下，管子的破壞形式以受拉破壞為主。由于管子有較小的壓應變故應當對管子進行適當?shù)臉嬙齑胧┍Ｗo，以防管子受壓發(fā)生破壞。

1.3 椎弓根螺釘斷裂

1.3.1 原因分析 椎弓根螺釘斷裂在臨床上比較少見，斷裂的可能原因主要有以下幾個：（1）植骨融合不良；（2）假關節(jié)形成；（3）橫連接裝置未安放或位置不當；（4）術后運動負荷過大；（5）融合術后未佩戴支具或佩戴時間過短；（6）合并肥胖 ；（7）合并骨質疏松等［3-6］。

1.3.2 手術翻修策略 椎弓根螺釘斷裂需根據(jù)不同情況進行處理，若僅為單枚螺釘斷裂，應盡可能將其取出并更換大一號的螺釘。醫(yī)師需注意，斷釘取出后如果新置螺釘和原有內固定系統(tǒng)不匹配，則須更換所有螺釘。對于取釘后原有椎弓根破損嚴重而無法再次置釘者，應根據(jù)斷釘位置靈活處理：（1）斷釘位于兩端椎體，需跨越該節(jié)段在其遠端或近端置釘，即延長固定節(jié)段；（2）斷釘位于長節(jié)段固定的中間椎體且對側螺釘位置良好，選擇單側固定的同時僅進行后外側植骨，亦不影響腰椎穩(wěn)定性。對于斷釘難以取出的患者，可在其尾端用磨鉆或小號骨鑿去除部分骨質以清晰顯露釘尾，再用老虎鉗或配套工具取出斷釘。

1.3.3 手術指征和時機 內固定裝置的松動或斷裂會影響腰椎內固定術的治療效果。內固定裝置早期松動或斷裂的患者應盡早進行翻修手術；而內固定裝置后期松動或斷裂的患者多無臨床癥狀，僅需取出內固定裝置即可，但對于形成假關節(jié)的患者亦應考慮進行翻修手術。

1.4 腰椎融合器移位

1.4.1 原因分析 研究表明腰椎融合器選擇過小時骨融合率會降低［7-8］。腰椎融合術后患者腰部活動時融合器可因應力遮擋效應、融合器上下齒紋吸收磨蝕變淺而移位［9］。此外，融合器放置深度不夠、骨性終板去除過多、椎間隙植骨面殘余髓核組織過多、腰椎上終板后部損傷、腰椎不穩(wěn)合并骨質疏松等均可提高融合器移位的發(fā)生率［10-12］。當腰椎融合術后患者突發(fā)單側或雙側腰骶痛或下肢神經(jīng)根性癥狀時，需考慮融合器移位的可能。

1.4.2 手術翻修策略 在腰椎后路內固定手術中，處理椎間隙時應盡可能將殘余髓核組織清理干凈，并盡可能保留骨性終板，以降低發(fā)生融合器移位的風險。融合器放置位置以骨性終板強度最大處即后外側部較佳［13］。在腰椎融合器移位的翻修手術中，如融合器移位因融合器過小所致，應更換更大號的融合器，同時術中再次試模，力求做到融合器與椎間隙相匹配；對于內固定裝置周圍存在深部感染或骨性終板損傷嚴重者，不應再進行融合器置入，可改用自體骨或人工骨塊植入椎間隙。

1.4.3 手術指征和時機 對于融合器向后移位造成神經(jīng)壓迫或損傷癥狀者，應盡早進行手術翻修。注意術中需根據(jù)導致移位的具體原因選擇手術策略，更換大號融合器或將移位融合器取出并進行植骨。

1.5 腰椎后路內固定術后感染

1.5.1 原因分析 腰椎后路內固定術后感染如果不及時處理，可能造成內固定失敗、假關節(jié)形成、永久性神經(jīng)功能障礙、敗血癥等嚴重后果［14］。研究表明，年齡大、肥胖、低蛋白血癥、糖尿病、長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑等都是腰椎后路內固定術后感染的危險因素［15］。手術時間過長、抗生素應用不規(guī)范亦會提高術后感染的發(fā)生率。

1.5.2 手術翻修策略 大部分脊柱術后感染患者通過抗感染治療可獲得滿意療效。對于創(chuàng)口愈合不佳、持續(xù)滲液、腰部紅腫、疼痛進行性加重、深部感染、反復發(fā)熱、炎癥指標居高不下的患者，應及早進行手術清創(chuàng)。清創(chuàng)時除應用大量生理鹽水沖洗外，還需對感染組織進行細菌培養(yǎng)。如感染嚴重，清創(chuàng)結束時可使用創(chuàng)口閉式引流灌洗系統(tǒng)，該系統(tǒng)除具備閉式負壓引流的優(yōu)點外，還能通過生理鹽水和抗生素灌洗實現(xiàn)手術創(chuàng)口的持續(xù)或間歇性沖洗，從而有效降低局部細菌和毒素濃度。對于腰椎后路內固定術后早期感染患者，應在及時進行徹底清創(chuàng)的情況下保留內固定裝置［16］。而對于遲發(fā)性腰椎后路內固定術后感染患者，由于絕大多數(shù)患者已經(jīng)獲得滿意的融合效果，去除內固定裝置不僅不會影響脊柱穩(wěn)定性，同時還能夠提高感染的治愈率［17］。

1.5.3 手術指征和時機 對于術后抗感染治療效果不佳的患者，應當進行手術清創(chuàng)。研究表明，一旦患者細菌培養(yǎng)結果提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，采取非手術治療可能是不明智的，積極手術清創(chuàng)是更合理的選擇，必要時可多次清創(chuàng)［18］。

1.6 手術后鄰近節(jié)段退變性疾病

1.6.1 原因分析 目前并無確切證據(jù)證實腰椎后路內固定術本身能夠加速鄰近節(jié)段退變的進展，有學者認為鄰近節(jié)段的退變與其自身的自然退變進程有關［19-21］。鄰近節(jié)段退變的危險因素包括患者自身因素和醫(yī)源性因素，前者主要有年齡大、女性、絕經(jīng)后、骨質疏松等，后者主要有融合范圍過大、融合平面過高、椎間隙過度撐開等［22-23］。

1.6.2 手術翻修策略 首先必須注意區(qū)分鄰近節(jié)段退變和鄰近節(jié)段退變性疾病，前者指患者僅有影像學上的退變性改變，而后者既有影像學改變又出現(xiàn)臨床癥狀。若患者有腰椎后路內固定手術史，術后出現(xiàn)腰腿痛的臨床表現(xiàn)且影像學檢查提示鄰近節(jié)段退變與患者癥狀相符合，可診斷鄰近節(jié)段退變性疾病。鄰近節(jié)段退變性疾病保守治療無明顯改善時，需盡早行手術治療。手術翻修的難度主要在于現(xiàn)有工具與原有內固定裝置不匹配，術前須盡可能明確原有內固定裝置的生產(chǎn)廠家和產(chǎn)品型號，準備好相應的取釘工具，制訂詳細手術預案。注意術中需擴大減壓范圍，且相鄰節(jié)段應充分減壓。原有減壓區(qū)術前影像學檢查提示無明顯致壓物存在時，不建議進行手術探查，以避免解剖分離大量瘢痕組織造成神經(jīng)根損傷或腦脊液漏。

1.6.3 手術指征和時機 手術后鄰近節(jié)段退變性疾病患者伴有神經(jīng)壓迫癥狀時，若經(jīng)規(guī)范保守治療無明顯改善，應盡早行手術翻修。

1.7 繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)

1.7.1 原因分析 繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)多與原手術對腰椎后柱結構切除范圍過大有關［24］。年齡大和肥胖患者術后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率高于普通患者，手術后相鄰節(jié)段退變患者亦可出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的表現(xiàn)［19,25］。對于有腰椎后路內固定手術史的患者，若術后出現(xiàn)明顯腰背痛或下肢神經(jīng)壓迫癥狀，需考慮存在腰椎不穩(wěn)的可能，腰椎動力位X線片可發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)的節(jié)段。

1.7.2 手術翻修策略 對于繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)合并神經(jīng)壓迫癥狀者，翻修手術前應仔細分析腰椎MRI和CT影像學表現(xiàn)，明確致壓物的范圍和性質，以制訂周密的手術預案。手術中應充分減壓、解除致壓因素，并在減壓完成后進行椎弓根螺釘內固定加輔助植骨融合。對于腰椎不穩(wěn)患者，是否需要進行椎間融合應根據(jù)術中具體情況決定。如不穩(wěn)節(jié)段位于原手術減壓范圍內，術中顯露至椎間隙需分離大量瘢痕組織，易增加神經(jīng)損傷或腦脊液漏的發(fā)生率，此時良好的椎弓根螺釘固定加后外側植骨融合已能獲得足夠的穩(wěn)定性；如不穩(wěn)節(jié)段位于原手術相鄰節(jié)段，可選擇椎弓根螺釘固定加椎間植骨融合。

1.7.3 手術指征和時機 對腰椎后路內固定術后繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)合并神經(jīng)壓迫癥狀者應當進行手術翻修。

2 腰椎后路內固定手術翻修常見并發(fā)癥及處理

2.1 腦脊液漏 由于腰椎后路內固定術后大量瘢痕組織形成，翻修手術時分離困難，極易造成硬脊膜損傷而導致腦脊液漏。因此，翻修手術時應掌握正確的瘢痕組織分離方法，以原手術時置入的椎弓根螺釘為參照物，沿螺釘周圍小心分離瘢痕組織。分離時可借助特制的鉤子進行探查，確認瘢痕深部組織不存在粘連方可置入槍鉗。對于粘連較嚴重的部位，不應強行分離以免造成硬脊膜撕裂，此時應采用迂回法松解周邊組織將其游離。術中如出現(xiàn)腦脊液漏，根據(jù)情況不同可采用以下幾種方法處理。（1）直接修補法：如硬脊膜撕裂口較大且規(guī)則，同時裂口位于硬脊膜背側或后外側時，需擴大顯露范圍直至撕裂口邊界能清晰可辨。采用0號縫線予以直接縫合修補，縫合后可用修剪至合適大小的脊柱膜或脂肪組織覆蓋，再用合適大小的明膠海綿進行填塞。（2）筋膜修補法：對于硬脊膜撕裂口較大而撕裂緣不規(guī)則難以直接縫合者，可切取一塊合適大小的深筋膜組織與撕裂處的正常硬脊膜縫合在一起，其上再覆蓋脂肪組織和明膠海綿。（3）填塞法：對于硬脊膜裂口較小且位于硬脊膜腹側或根袖部位而無法縫合者，可取合適大小的脊柱膜覆蓋撕裂區(qū)，再用止血紗、明膠海綿層層填塞。術后應適當延長引流時間，一般采用正壓引流。注意及時更換敷料，當引流液清亮時及時拔除引流管并適當加壓。術后需常規(guī)采用頭孢曲松預防感染，并及時糾正低蛋白血癥，定期換藥，絕大多數(shù)患者可完全愈合。

2.2 神經(jīng)根損傷 神經(jīng)根損傷的發(fā)生原因與腦脊液漏相似。此類損傷一旦發(fā)生則無法修復，且多在術后發(fā)現(xiàn)，因此必須把重點放在預防上。翻修手術因解剖標志不清、正常后柱結構缺損、大量瘢痕組織形成、出血增多等易導致神經(jīng)組織顯露。術者應具備豐富的脊柱手術經(jīng)驗，熟悉神經(jīng)根走行及其毗鄰解剖結構，術中應借助原有椎弓根螺釘作為位置參照，靈活采用“避實擊虛”“由簡入繁”“由正常到異?！薄吧偾卸喾帧钡脑瓌t仔細操作。如術中懷疑神經(jīng)根損傷，應立即停止操作以防損傷加重，并用特制鉤子仔細探查神經(jīng)根管，如無明顯壓迫即采用前述填塞法處理損傷區(qū)域。局部可用5 mL地塞米松浸潤。術后予以糖皮質激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、電刺激、康復鍛煉等方法綜合治療。

2.3 植骨不融合 翻修手術中由于瘢痕組織、出血增加、解剖標志不清等因素干擾，易出現(xiàn)椎間隙顯露困難和植骨床準備不充分。患者如合并原有融合器沉陷、終板破壞缺損、局部殘留髓核組織過多等時，更易發(fā)生植骨不融合。翻修手術操作時應清晰顯露椎間隙并仔細止血，充分準備植骨床，選擇合適大小的融合器，盡量以自體骨植骨，必要時輔以后外側植骨，并進行適當?shù)募訅骸Ｐg后出現(xiàn)植骨不融合征象時可適當輔以外固定。

2.4 術后血腫形成 術后血腫形成較少發(fā)生，多見于長期服用活血藥物的老年患者。術前應仔細詢問患者用藥史，并認真分析患者的MRI和CT圖像，明確手術責任節(jié)段；術中避免過多分離瘢痕組織，仔細止血；術后需常規(guī)放置負壓引流。此外，術中還應注意血壓的控制，盡可能使患者血壓維持在正常水平。

2.5 翻修手術效果不佳或病情加重 由于患者自身神經(jīng)變性損傷、局部瘢痕粘連、翻修手術致醫(yī)源性損傷等原因，翻修手術效果通常不確定，同時翻修手術后神經(jīng)功能障礙加重的風險高于首次手術。因此，翻修手術前應和患者充分溝通，告知相關風險；術前充分準備，術中仔細操作，術后嚴格管理，以提高手術效果，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小 結

腰椎后路內固定翻修手術在技術上具有挑戰(zhàn)性，手術療效具有不確定性。成功的腰椎后路內固定翻修手術首先需要明確造成首次手術失敗的原因，把握好手術指征和手術時機，術前認真分析手術入路、手術融合節(jié)段、脊柱不穩(wěn)的矯正等問題，對術中可能出現(xiàn)的各種情況做好預案，術中小心分離、仔細探查，這樣才能確保手術安全和成功。