潘曉平

江南大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214000

自2010年出臺了原《侵權(quán)責(zé)任法》之后，患者一旦遇到醫(yī)療損害事件便傾向于通過法院解決，而法院一般通過對其進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的方式來完成醫(yī)方責(zé)任與過錯程度的確認(rèn)。這就導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定逐漸有被醫(yī)療損害鑒定取代的趨勢［1］。與此同時，我國現(xiàn)行衛(wèi)生法律未有針對醫(yī)療損害事件行政處理的明確規(guī)定，以至于很多醫(yī)療損害事件中對于醫(yī)方的責(zé)任追究往往被迫中止，甚至出現(xiàn)“賠款了事”的情況［2］。在此環(huán)境下，怎樣有效監(jiān)管并追究醫(yī)療損害事件中醫(yī)方的行為，便成了衛(wèi)生行政單位有關(guān)人員亟需處理的問題。鑒于此，筆者針對醫(yī)療損害案件中醫(yī)方的行政責(zé)任問題進(jìn)行研究，并提出了數(shù)條有針對性的建議。

一、醫(yī)療損害的概念以及常見類型

（一）醫(yī)療損害的概念

所謂醫(yī)療損害，即醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動中，因為醫(yī)療過失對患者產(chǎn)生的損害事實。醫(yī)療損害具體表現(xiàn)為患者因為醫(yī)療過失，導(dǎo)致健康狀況比診療前顯著惡化。例如患者組織器官出現(xiàn)損傷甚至殘疾、死亡等事件，它是對患者身體權(quán)和健康權(quán)的嚴(yán)重?fù)p害［3］。再者，醫(yī)療損害還可代指對患者精神或財產(chǎn)所帶來的明顯損害，例如侵害患者名譽權(quán)、隱私權(quán)等情形。

（二）醫(yī)療損害責(zé)任的分類和常見表現(xiàn)

醫(yī)療損害責(zé)任大體可分為：1.一般管理責(zé)任，主要指違反醫(yī)療管理法律法規(guī)的行為，表現(xiàn)為施行限制類醫(yī)療技術(shù)未備案，醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)等；2.醫(yī)療技術(shù)責(zé)任，主要指違反診療護(hù)理常規(guī)及相關(guān)操作規(guī)范的行為，表現(xiàn)為對腎功能不全患者使用可引起腎功能損害藥物等，也包括過度醫(yī)療的行為；3.醫(yī)療倫理責(zé)任，主要表現(xiàn)為違背醫(yī)療告知義務(wù)，泄露患者隱私的行為；4.醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任，主要表現(xiàn)為使用缺陷醫(yī)療器具的行為。

二、對醫(yī)療損害案件中醫(yī)方進(jìn)行行政責(zé)任追究的現(xiàn)狀

2010年出臺原《侵權(quán)責(zé)任法》之前，處理醫(yī)療糾紛的主要依據(jù)是《醫(yī)療事故處理條例》，通過該條例，規(guī)定衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故中醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所需承擔(dān)的責(zé)任進(jìn)行調(diào)查及判定，不能判定的，也可以委托進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。司法實踐中，患方因為醫(yī)療損害進(jìn)行起訴的，法院一般也進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。出臺原《侵權(quán)責(zé)任法》之后，患方起訴的，法院一般委托醫(yī)療損害鑒定，而醫(yī)療損害鑒定確定的是民事責(zé)任，不是確定行政責(zé)任。這就導(dǎo)致衛(wèi)生行政單位即使想對醫(yī)療損害事件進(jìn)行監(jiān)管，卻因為缺乏有力的法律法規(guī)依據(jù)而難于監(jiān)管。從近些年的醫(yī)療糾紛處理實踐上看來，患方往往傾向于通過訴訟途徑來鑒定醫(yī)療損害的程度。以至于現(xiàn)有的《醫(yī)療事故處理條例》等醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)被“合法繞過”，衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療損害違法行為的相關(guān)單位和責(zé)任人的行政追究也無從談起［4］。由于2021年實施的《民法典》主要規(guī)范民事責(zé)任，這種情況在其出臺后也未有明顯改變。

現(xiàn)如今，衛(wèi)生行政單位對于醫(yī)療損害事件中醫(yī)方行政責(zé)任的追究依據(jù)僅限于《醫(yī)療事故處理條例》第十三條“醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告……”以及第十四條“發(fā)生醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向所在地衛(wèi)生行政部門報告”。這兩條規(guī)定將醫(yī)療事故報告義務(wù)主體設(shè)置為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，有悖于真實的人性，很難解決實際問題。因為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療糾紛的當(dāng)事方有自己的利益需求。醫(yī)療事故的存在對醫(yī)療機構(gòu)尤其是醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員而言，是極嚴(yán)重的利益損害，不僅會嚴(yán)重威脅到他們的職業(yè)聲譽，甚至?xí)У羝渎殬I(yè)生涯。人性的本能使得醫(yī)療事故報告制度事實上被繞開而難于執(zhí)行。

三、對醫(yī)方進(jìn)行行政責(zé)任追究時所存在的問題與挑戰(zhàn)

（一）對涉事醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療損害行政責(zé)任追究缺少針對性的法律法規(guī)

對于醫(yī)療糾紛事件，如果走訴訟途徑，會被法院以醫(yī)療損害案件的方式進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定；如果通過衛(wèi)生行政部門處理，會被衛(wèi)生行政部門以醫(yī)療事故案件的方式進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。如果患方選擇訴訟途徑，那么對醫(yī)療損害案件中醫(yī)方行政責(zé)任追究的最大障礙便是缺少有針對性的法律法規(guī)，以至于很多醫(yī)療損害事件無法通過法律途徑解決。例如，盡管針對產(chǎn)生醫(yī)療事故的人，衛(wèi)生部門可以根據(jù)醫(yī)療事故相關(guān)條例給以一定行政處罰，然而針對醫(yī)療損害的處罰，卻無法律法規(guī)有提及，尤其是針對醫(yī)療損害案件中醫(yī)方過度醫(yī)療等行為，我國現(xiàn)有法律未有關(guān)于此類處罰措施的意見，因此衛(wèi)生部門對此進(jìn)行追究時，也基本上是無法可依。

（二）對涉事醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政追責(zé)面臨法律困境

我國《醫(yī)師法》中有明確規(guī)定，如果醫(yī)師行醫(yī)中違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范或者技術(shù)操作規(guī)范并造成嚴(yán)重后果的，須由當(dāng)?shù)卣l(wèi)生行政單位給以警告或者暫停其半年以上一年以下行醫(yī)活動的處罰，情節(jié)極其嚴(yán)重者，吊銷其醫(yī)師資格證書。然而衛(wèi)生行政部門在具體實踐中常常會遇到相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)和診療規(guī)范方面的空白。例如上海某衛(wèi)生行政部門有開展關(guān)于醫(yī)療損害事件行政查處的工作，并根據(jù)相關(guān)法規(guī)［5］，擬對造成醫(yī)療損害行為的醫(yī)務(wù)人員給以一定處罰，但是法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范對關(guān)于所造成的嚴(yán)重后果卻沒有明確規(guī)定，這就導(dǎo)致衛(wèi)生行政單位有關(guān)人員對涉事醫(yī)師進(jìn)行行政追責(zé)時，缺少法律的支持。

除了對涉事醫(yī)師追究行政責(zé)任面臨法律困境外，對于醫(yī)療損害案件中的護(hù)理人員進(jìn)行行政追責(zé)也面臨法律困境。盡管在護(hù)理工作中，因為護(hù)理人員操作不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療損害事件的數(shù)量不少，且具體責(zé)任人須當(dāng)認(rèn)定為該護(hù)理人員，然而在《護(hù)士條例》中，卻未有關(guān)于違反護(hù)理技術(shù)操作以及護(hù)理規(guī)章條例等的法律條款。這就導(dǎo)致即使有嚴(yán)重醫(yī)療事故出現(xiàn)，但衛(wèi)生行政人員卻很難對醫(yī)療損害案件中的護(hù)理人員進(jìn)行行政追責(zé)。

（三）對醫(yī)方的行政責(zé)任問題有立法缺陷

2002年4月4日國務(wù)院將《醫(yī)療事故處理辦法》修訂為《醫(yī)療事故處理條例》。對原《醫(yī)療事故處理辦法》中的第五條規(guī)定，進(jìn)行了刪除，不再對醫(yī)療責(zé)任事故和醫(yī)療技術(shù)事故做任何區(qū)分，只統(tǒng)稱為醫(yī)療事故。然而醫(yī)療活動是一項專業(yè)性很強的活動。醫(yī)療技術(shù)過失主要是當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員限于能力不及或經(jīng)驗不足，發(fā)生診療護(hù)理工作中的失誤。衛(wèi)生行政單位將醫(yī)療技術(shù)過失當(dāng)成處罰依據(jù)，是否具備“可罰性”和“當(dāng)罰性”，很值得討論。

再者，在鑒定方面，醫(yī)療損害鑒定的鑒定書當(dāng)中，專家往往不會對醫(yī)療過失責(zé)任人以及具體環(huán)節(jié)做足夠詳細(xì)的說明。且衛(wèi)生監(jiān)督人員本身可能沒有臨床醫(yī)學(xué)的背景，或者說即使是臨床醫(yī)學(xué)出身，也不會對每個科室的業(yè)務(wù)均精通，因此很難對醫(yī)療損害事件的違法行為當(dāng)事人及違法行為做出準(zhǔn)確判斷，也就很難對涉事醫(yī)師進(jìn)行合理精準(zhǔn)的行政追責(zé)。

現(xiàn)如今，衛(wèi)生行政單位有關(guān)人員在對通過民事訴訟解決糾紛的醫(yī)療損害案件中的醫(yī)方追究行政責(zé)任時，缺少法律依據(jù)，不管是《醫(yī)師法》《護(hù)士條例》還是《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》或者別的法律法規(guī)，均未對醫(yī)療損害事件的責(zé)任劃分及內(nèi)容判定做明確規(guī)定。例如，醫(yī)療民事責(zé)任和行政責(zé)任是有區(qū)別的，前者屬于私法領(lǐng)域，應(yīng)當(dāng)適用相當(dāng)因果關(guān)系理論，后者則屬于公法范疇，應(yīng)當(dāng)適用“疑罪從無”的絕對因果關(guān)系。如何將醫(yī)療損害鑒定結(jié)果中的民事責(zé)任合理地“轉(zhuǎn)換”為醫(yī)療事故中的行政責(zé)任，怎樣對醫(yī)護(hù)人員是否不負(fù)責(zé)任進(jìn)行界定，這些必須確定的問題，法律中均未有明確規(guī)定。

四、醫(yī)療損害案件中對醫(yī)方追究行政責(zé)任問題的建議

（一）不對醫(yī)方過度追究行政責(zé)任

導(dǎo)致醫(yī)療損害產(chǎn)生的原因極為復(fù)雜，例如疾病自身的復(fù)雜性、醫(yī)療技術(shù)的特殊性和局限性均可能產(chǎn)生醫(yī)療損害問題。與此同時，醫(yī)學(xué)本身又是一門經(jīng)驗學(xué)科，需要醫(yī)師在實踐中試探著前行，因此法律有必要為醫(yī)學(xué)發(fā)展留存充足的空間，而不是對醫(yī)方窮追行政責(zé)任。此外，診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不可能絕對正確與權(quán)威，例如談及診療護(hù)理規(guī)范，實踐中一般以教科書等為準(zhǔn)，但是教科書往往相對滯后，如果當(dāng)事醫(yī)生運用國外的先進(jìn)理論和技術(shù)很難算違反了診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。因此為了鼓勵醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)需要為醫(yī)師以遵循實際情況進(jìn)行專業(yè)判斷的權(quán)利。再者，造成醫(yī)療損害事件的原因有很多種，有的屬于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員不負(fù)責(zé)任，有的是醫(yī)務(wù)人員能力或經(jīng)驗不足，需要一一甄別，就事論事，而非一味追究醫(yī)師的行政責(zé)任。行政責(zé)任首先考慮的須當(dāng)是當(dāng)事人是屬于不負(fù)責(zé)任，還是醫(yī)療水平和經(jīng)驗的不足而造成的后果，且應(yīng)當(dāng)考慮法律法規(guī)的“藥物副作用”，一旦對醫(yī)方過度追究行政責(zé)任，極有可能導(dǎo)致醫(yī)方出現(xiàn)防御性治療，不僅對患者的康復(fù)不利，更會損害醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

（二）加強對醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的研究

眾所周知，不管何種行業(yè)，若想保持其運行有秩序，必須有完善科學(xué)的政策體系作支撐，而醫(yī)療行業(yè)尤其應(yīng)當(dāng)如此?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分科越來越細(xì)，醫(yī)務(wù)人員往往對本?？频募膊∽銐?qū)I(yè)，但對涉及其他科的疾病常常力不從心，所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一旦涉及較復(fù)雜的疾病需要通過有效的醫(yī)療管理將多個?？频牧α考械揭黄?。據(jù)相關(guān)研究顯示［6］，超過75%的醫(yī)療損害事件是醫(yī)療機構(gòu)的流程缺陷或者系統(tǒng)缺陷所致，人為因素導(dǎo)致的醫(yī)療損害事件僅占18.5%。也就是說，絕大多數(shù)的醫(yī)療損害事件是醫(yī)療管理或者醫(yī)療系統(tǒng)導(dǎo)致的，而非個人。所以，一旦出現(xiàn)醫(yī)療損害事件，首先重點關(guān)注的應(yīng)該是醫(yī)療機構(gòu)的流程和系統(tǒng)，而不是醫(yī)師個人，被追究行政責(zé)任者更該是醫(yī)療機構(gòu)，而不是醫(yī)師個人。因此筆者建議，有關(guān)單位需加強對醫(yī)療核心制度等問題的進(jìn)一步完善研究，重點關(guān)注會診、轉(zhuǎn)診、疑難病例討論制度等問題，并通過進(jìn)一步完善法律法規(guī)的方式進(jìn)行管理。如此不僅能夠預(yù)防和減少因為醫(yī)療機構(gòu)管理問題或者不法行為而導(dǎo)致的醫(yī)療損害事件出現(xiàn)，還能給相關(guān)部門追究醫(yī)療單位行政責(zé)任提供可參考的法律法規(guī)。

（三）將醫(yī)療損害的鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)的鑒定分隔開來

一般而言，醫(yī)療損害主要是針對醫(yī)師或者醫(yī)療單位的民事責(zé)任，至于醫(yī)療事故，因其本質(zhì)上是行政法方面的概念，因此所針對者主要是醫(yī)師或者醫(yī)療單位的行政責(zé)任。所以可以說，醫(yī)療損害和醫(yī)療事故技術(shù)是兩種截然不同的責(zé)任，其鑒定方法、標(biāo)準(zhǔn)等均有極大不同，須當(dāng)相互獨立，各司其職，按照不同的法律法規(guī)發(fā)揮不同的功能。然而從2002年之后，在醫(yī)療事故技術(shù)的鑒定上，卻不再對醫(yī)療責(zé)任事故和醫(yī)療技術(shù)事故做區(qū)分，只統(tǒng)稱為醫(yī)療事故。這就導(dǎo)致一堆醫(yī)療事故案件中產(chǎn)生了民事、行政方面分工不明的問題，當(dāng)罰問題和不當(dāng)罰問題嚴(yán)重混淆，影響了對醫(yī)療損害及醫(yī)療事故技術(shù)的鑒定。若想解決該類問題，有關(guān)部門需將醫(yī)療損害的鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)的鑒定進(jìn)行徹底明確的分工，最好是對醫(yī)療損害和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行修訂及完善，把醫(yī)療事故自民事侵權(quán)中剝離出來，重新劃定為行政法范圍內(nèi)。使醫(yī)療技術(shù)過失不作為醫(yī)療事故鑒定的依據(jù)，而由醫(yī)療事故鑒定專門負(fù)責(zé)行政責(zé)任問題。醫(yī)療損害鑒定在給出民事責(zé)任結(jié)論時，也可以同時給出行政責(zé)任的結(jié)論，即醫(yī)療損害鑒定可以有民事責(zé)任和行政責(zé)任兩份結(jié)論。如此可以在維護(hù)患者民事權(quán)益及法律公正的同時，讓“醫(yī)療事故”的相關(guān)法律法規(guī)能更高效地提供執(zhí)法監(jiān)督檢查部門以作為辦案依據(jù)。

（四）加強醫(yī)療損害事件中行政責(zé)任與民事責(zé)任的銜接

現(xiàn)如今，很多醫(yī)療損害事件都是直接求助法院，而非呈交衛(wèi)生行政單位進(jìn)行處理，如此不僅導(dǎo)致衛(wèi)生行政單位出現(xiàn)監(jiān)管空白，也不利于醫(yī)療損害事件的解決［7］。因此筆者認(rèn)為，有必要加強對于醫(yī)療損害事件中行政責(zé)任與民事責(zé)任的銜接。如此處理有兩方面好處：首先，衛(wèi)生行政單位同法院在解決醫(yī)療損害事件時其角度和專長各有不同，將二者銜接后可以促使其互相學(xué)習(xí)、互相促進(jìn)；其次，如果法院在審判時確定醫(yī)療機構(gòu)有違反醫(yī)療行政規(guī)章制度的情況，可以第一時間通知衛(wèi)生行政單位，并要求其履行對該醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管責(zé)任，如此不僅有利于案件解決，還能有效預(yù)防衛(wèi)生行政單位出現(xiàn)監(jiān)管空白，使得民事責(zé)任合理地轉(zhuǎn)換為行政責(zé)任。