欒鳳云

吉林耘鼎律師事務(wù)所，吉林 吉林 132000

2020年5月28日，十三屆全國(guó)人大三次會(huì)議表決通過(guò)了《民法典》，同時(shí)原《侵權(quán)責(zé)任法》廢止，新出臺(tái)的《民法典》自2021年1月1日起施行，這標(biāo)志著有關(guān)侵權(quán)損害責(zé)任認(rèn)定與審理的案件，今后將一律依照《民法典》的法律規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定或判決。因而從原因力規(guī)則的角度著手，針對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛解決的主要目標(biāo)，進(jìn)行《民法典》醫(yī)療損害鑒定、責(zé)任量化相關(guān)法律的分析與完善，可有效減少醫(yī)療損害鑒定、案件審理與判決的不公正問(wèn)題。

一、醫(yī)療損害責(zé)任的理論內(nèi)容概述

醫(yī)療損害的侵權(quán)鑒定、責(zé)任量化，是指醫(yī)務(wù)人員由于故意或過(guò)失行為，對(duì)患者人身、人格、精神等造成的損害狀況，包括由醫(yī)療行為引起患方的一系列不利后果。因而醫(yī)療損害的鑒定與責(zé)任量化，通常發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等主體之間，造成的不利后果包括侵害患者的人身權(quán)、人格權(quán)。其中患者的人身權(quán)包含生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)，人格權(quán)包含隱私權(quán)、知情同意權(quán)、名譽(yù)權(quán)，對(duì)于以上患者權(quán)益侵害所帶來(lái)的一切事實(shí)和后果，都由相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，具體的醫(yī)療損害鑒定方式、責(zé)任量化認(rèn)定結(jié)果，通常由當(dāng)?shù)氐娜嗣穹ㄔ骸㈣b定機(jī)構(gòu)予以裁量和判定。

而當(dāng)前醫(yī)療損害鑒定、責(zé)任量化的關(guān)鍵點(diǎn)，在于認(rèn)定醫(yī)療損害事實(shí)、醫(yī)療行為之間，是否存在著確定的因果關(guān)系，若患方遭受的人身權(quán)、人格權(quán)損害，是由醫(yī)方醫(yī)療行為的故意或過(guò)失造成的，那么其應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。而若不屬于以上的情況，包括非法行醫(yī)、未導(dǎo)致人身或人格損害、僅造成財(cái)產(chǎn)損失等，則不屬于醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶?，也就不?yīng)按照醫(yī)療損害的鑒定、責(zé)任量化法律法規(guī)，進(jìn)行醫(yī)療診療案件的審理與判決。

二、醫(yī)療損害鑒定、責(zé)任量化面臨的現(xiàn)實(shí)困境

（一）醫(yī)療損害知情同意的責(zé)任告知糾紛問(wèn)題

“知情同意”是指在醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員，對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療診斷、治療行為的執(zhí)行前，應(yīng)主動(dòng)向患者告知醫(yī)療行為可能帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、處置方案風(fēng)險(xiǎn)，以及其他替代性醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并征求患者的同意。在現(xiàn)有醫(yī)療損害結(jié)果的糾紛過(guò)程中，其中存在的爭(zhēng)議并非知情同意的相關(guān)條款，而是部分患者表明醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療診斷、治療行為開(kāi)始前，沒(méi)有向其告知醫(yī)療行為可能帶來(lái)的損害。

例如《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》第一千二百一十九條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情，以及所采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等，需要進(jìn)行特殊檢查、手術(shù)治療的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、具體地向患者說(shuō)明，并告知其明確同意。”［1］其中“明確同意”是否為“書(shū)面同意”、是否要求患者簽署“知情同意書(shū)”，卻沒(méi)有明確的規(guī)定，因而造成醫(yī)患雙方在“知情同意”方面的爭(zhēng)議糾紛。

（二）醫(yī)療損害鑒定與責(zé)任認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題

對(duì)于醫(yī)療損害行為、事實(shí)的司法鑒定，《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》中并未對(duì)具體的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定內(nèi)容作出明確規(guī)定。這一情況下，在醫(yī)療侵權(quán)案件的損害鑒定中，通常按照《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《解釋》）第四條規(guī)定：“病患不能提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的過(guò)錯(cuò)與診療損害之間因果關(guān)系的證據(jù)的，可以由人民法院批準(zhǔn)，依法申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定?！?/p>

第八條的規(guī)定：“當(dāng)事人依法申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛認(rèn)定的，應(yīng)由人民法院批準(zhǔn)；當(dāng)事人不申請(qǐng)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定，人民法院認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)按照職權(quán)委托鑒定。”但委托哪一醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)參與工作、秉持何種鑒定標(biāo)準(zhǔn)，卻并沒(méi)有相關(guān)的法律法規(guī)作出明確規(guī)定。

此外，有關(guān)醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定，則主要根據(jù)《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》第一千二百二十一條：“在醫(yī)院診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員不履行與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相適應(yīng)的診療義務(wù)，給患者造成醫(yī)療損害的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡爱?dāng)時(shí)醫(yī)療水平”是哪一等級(jí)的醫(yī)療水平，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)、大醫(yī)院與小診所之間的醫(yī)療水平存在著巨大的差異，使得部分次要醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定，出現(xiàn)明顯的爭(zhēng)議糾紛問(wèn)題。

（三）多個(gè)機(jī)構(gòu)參與診療的損害責(zé)任認(rèn)定與量化問(wèn)題

在患者某一疾病的診斷、治療過(guò)程中，可能存在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與治療的行為，而這些醫(yī)療行為也可能造成患者的人身?yè)p害、人格損害，對(duì)于兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷和治療行為，對(duì)患者造成醫(yī)療損害的責(zé)任認(rèn)定、責(zé)任量化，成為人民法院在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任審理、判決中面臨的重要難題之一。

其中《解釋》第十九條規(guī)定：“兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者的同一醫(yī)療損害存在因果關(guān)系，且患者要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，根據(jù)不同情況適用《民法典》第一千一百六十八條、第一千一百七十一條、第一千一百七十二條的規(guī)定，按照相關(guān)條款認(rèn)定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療賠償責(zé)任?！币陨戏梢?guī)定的“概括性”意味較強(qiáng)，沒(méi)有明確表明某一醫(yī)療損害的結(jié)果，是單個(gè)醫(yī)院造成的，還是多個(gè)醫(yī)院診療疊加造成的，也就難以判定患者受到醫(yī)療侵害后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療損害責(zé)任認(rèn)定、責(zé)任量化狀況，不利于醫(yī)療損害賠償?shù)姆蓊~確定。［2］

（四）醫(yī)療產(chǎn)品、醫(yī)療機(jī)會(huì)喪失的損害責(zé)任認(rèn)定問(wèn)題

在不同醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療產(chǎn)品的使用和醫(yī)療機(jī)會(huì)的把握將在一定程度上對(duì)最終的診療結(jié)果和醫(yī)療損害產(chǎn)生影響。目前對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品使用相關(guān)損害賠償責(zé)任的認(rèn)定，通常根據(jù)《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》第一千二百二十三條的規(guī)定：“因醫(yī)療器械、消字號(hào)產(chǎn)品或藥品等存在缺陷，以及輸入不合格血液造成患者醫(yī)療損害的，可以要求藥品生產(chǎn)許可證持有人、生產(chǎn)企業(yè)，以及提供不合格血液的企業(yè)機(jī)構(gòu)作出賠償，也可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?！钡唧w該哪一機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療產(chǎn)品的損害賠償，存在著責(zé)任界定不清、容易造成互相推諉的情況。［3］

此外，醫(yī)療機(jī)會(huì)喪失損害的責(zé)任認(rèn)定，《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》中并沒(méi)有相關(guān)條文明確規(guī)定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療時(shí)機(jī)把握、診斷和治療的責(zé)任，使得人民法院在醫(yī)療機(jī)會(huì)喪失的損害賠償責(zé)任確定中，缺乏客觀(guān)完善的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、賠償責(zé)任裁決，從而容易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)方、患者方的合法權(quán)益受到侵害。

三、《民法典》中醫(yī)療損害鑒定、責(zé)任量化法律法規(guī)的完善策略研究

（一）構(gòu)建醫(yī)療損害與賠償?shù)脑蛄m用性規(guī)則

原因力規(guī)則是指在導(dǎo)致患者同一損害結(jié)果的多個(gè)原因中，不同原因?qū)τ趽p害結(jié)果出現(xiàn)或擴(kuò)大的作用力。“原因力規(guī)則”這一概念，最早源于日本法學(xué)家野村好弘提出的“共同損害”理念，主要將導(dǎo)致受害者損害的多種原因，分割為多個(gè)不同原因進(jìn)行問(wèn)題判斷，按照外部行為對(duì)受害者損害的參與度百分比，作出相關(guān)損害責(zé)任的認(rèn)定與判斷。

而后1989年國(guó)內(nèi)學(xué)者吳軍根據(jù)“原因力規(guī)則”理念，按作用大小設(shè)置受害者損害的0%、25%、50%、75%、100%等比例，對(duì)涉及到的患者自身疾病、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)損害參與度，開(kāi)展多個(gè)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的鑒定與歸責(zé)。同時(shí)2017年最高人民法院、各地方人民法院等機(jī)構(gòu)，基于地方醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定水平，對(duì)多起醫(yī)療損害案件的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、參與度占比等作出判定。

如“劉某元、劉某萍等受害者，與山東C縣人民醫(yī)院的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，依據(jù)青島市萬(wàn)方司法鑒定所的醫(yī)療損害鑒定結(jié)果，判定由于C縣人民醫(yī)院不謹(jǐn)慎用藥、錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)機(jī)，而導(dǎo)致的醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)參與度為25%，應(yīng)按照該百分比承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。由此可見(jiàn)，“原因力規(guī)則”在醫(yī)療損害糾紛司法審判中的應(yīng)用，可一定程度上解決由于多個(gè)致害原因造成的醫(yī)療損害鑒定、責(zé)任承擔(dān)的糾紛問(wèn)題，盡可能保證醫(yī)療損害因果關(guān)系、損害賠償責(zé)任認(rèn)定的公正客觀(guān)性。［4］

（二）加強(qiáng)醫(yī)療損害結(jié)果鑒定的司法體制機(jī)制建設(shè)

醫(yī)療侵權(quán)案件的損害鑒定、行為過(guò)錯(cuò)認(rèn)定，對(duì)最終的醫(yī)療損害判決結(jié)果具有極大影響。但當(dāng)下由于醫(yī)療診斷、治療行為本身的專(zhuān)業(yè)性，使得人民法院法官在醫(yī)療損害案件裁決過(guò)程中，并不能僅僅利用自身已有的法學(xué)知識(shí)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定資格、鑒定結(jié)果的判決。

因而這一情況下，醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、專(zhuān)業(yè)化鑒定標(biāo)準(zhǔn)，以及其對(duì)醫(yī)療損害行為事實(shí)的鑒定結(jié)果，將極大程度影響著醫(yī)療侵權(quán)案件司法判決的公正性。建議通過(guò)圍繞醫(yī)療損害的鑒定標(biāo)準(zhǔn)、鑒定合法性，設(shè)置完善《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》中的相關(guān)法律條款，包括司法鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)、鑒定設(shè)備使用、醫(yī)療損害鑒定流程等的法律法規(guī)，嚴(yán)格約束醫(yī)療損害鑒定的人員安排、鑒定流程，以最大程度保證在同一醫(yī)療損害行為、損害事實(shí)結(jié)果下，由不同鑒定機(jī)構(gòu)得出相同的醫(yī)療鑒定結(jié)果。

（三）完善醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定、責(zé)任量化的標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系判定、責(zé)任量化，要建立以醫(yī)療損害行為或事實(shí)為依據(jù)的制度體系，對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程中的主要責(zé)任、次要責(zé)任，以及與賠償責(zé)任對(duì)應(yīng)的醫(yī)療損害事實(shí)，制定出客觀(guān)全面的法律法規(guī)。

首先，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員侵權(quán)損害的責(zé)任認(rèn)定，建議在《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》第一千二百二十一條的條款中，增加有關(guān)“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平”的法律解釋?zhuān)骸鞍凑债?dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療水平，作為醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定、損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，若在這一醫(yī)療水平及以下標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病人診療過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。”

其次，在不同醫(yī)療損害責(zé)任的量化方面，建議對(duì)《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》中，有關(guān)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與診療損害責(zé)任的條款作出完善。如圍繞《解釋》第十九條的規(guī)定，對(duì)《民法典》現(xiàn)有的第一千一百六十八條、第一千一百七十一條、第一千一百七十二條等條款作出完善，建議規(guī)定：“在兩個(gè)或兩個(gè)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，患者相同情況下的醫(yī)療診斷、治療行為，與患者的醫(yī)療損害存在因果關(guān)系的情況下，應(yīng)判定該醫(yī)療損害事實(shí)，是否由單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為造成，若每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷和治療行為可能導(dǎo)致所有損害的，則所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)承擔(dān)損害責(zé)任。否則，應(yīng)按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的醫(yī)療損害事實(shí)，作出相應(yīng)比例的責(zé)任量化與賠償。”［5］

四、做好醫(yī)療產(chǎn)品和醫(yī)療機(jī)會(huì)損害責(zé)任的認(rèn)定量化

在醫(yī)療產(chǎn)品損害的責(zé)任認(rèn)定、責(zé)任量化方面，需要對(duì)《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》第九百九十八條、第一千二百二十三條的規(guī)定作出完善。如“在醫(yī)療器械、消字號(hào)產(chǎn)品、消毒產(chǎn)品、藥品，以及不合格血液等醫(yī)療損害要素的基礎(chǔ)上”，增加“其他在醫(yī)療診斷、治療環(huán)節(jié)涉及到的所有產(chǎn)品，并規(guī)定不同醫(yī)療產(chǎn)品的使用范圍、責(zé)任承擔(dān)主體”，指出“除醫(yī)療產(chǎn)品銷(xiāo)售許可證持有人、生產(chǎn)商、供血機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任外，參與診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療產(chǎn)品使用的過(guò)錯(cuò)責(zé)任”。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)會(huì)喪失的損害責(zé)任認(rèn)定及量化，也要完善現(xiàn)有的《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》中，相關(guān)的法律法規(guī)，對(duì)涉及到醫(yī)療機(jī)會(huì)把握的診療損害責(zé)任作出判定，以保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者主體的合法權(quán)益不受侵害。［6］

五、結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)對(duì)于侵權(quán)損害責(zé)任的認(rèn)定，通常依據(jù)《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》等的法律法規(guī)，作出不同領(lǐng)域侵權(quán)損害的認(rèn)定和責(zé)任的量化。因此，對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)損害的認(rèn)定和責(zé)任量化的現(xiàn)實(shí)狀況，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員過(guò)錯(cuò)、診療損害行為之間因果關(guān)系，應(yīng)不斷更新與完善《民法典》中的法律法規(guī)、有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療侵權(quán)損害的認(rèn)定，量化責(zé)任，并與相應(yīng)法律條款進(jìn)行一一對(duì)照，以提高醫(yī)療侵權(quán)損害鑒定、醫(yī)療損害案件審理與判決的客觀(guān)公正性。