陳憲 王清燕 劉燕萍 王曉飛 陳飛翔 謝向陽 廖映梅

1羅定市人民醫(yī)院眼耳鼻喉科，云浮 527200；2羅定市人民醫(yī)院傷口造口門診，云浮527200；3羅定市人民醫(yī)院神經(jīng)內科，云浮 527200

隨著我國經(jīng)濟迅速發(fā)展，人口老齡化等結構問題日益凸顯，創(chuàng)傷患者及老年人基礎疾病逐年增多且居高不下，病情嚴重，由于各種原因而引起的慢性傷口病情狀況目前已成為危害公共健康的主要因素之一。慢性難愈合傷口又稱慢性潰瘍，指治療1個月仍未愈合的缺損皮膚組織，傷口很難得到愈合，增加了患者的痛苦。慢性難愈合創(chuàng)面主要表現(xiàn)為壓瘡、手術切口感染、糖尿病足潰瘍、外傷所引起的感染傷口等導致的難愈傷口，對于此類傷口需行多次清創(chuàng)及反復換藥。發(fā)病機制較為復雜、治療難度大等特點，嚴重降低患者生活質量，患者多次反復入院及治療護理周期延長，致殘率發(fā)生較高，嚴重增加患者痛苦及醫(yī)療費用，對患者預后造成影響，但均未能達到顯著治療及護理的臨床效果［1-3］。糖尿病足潰瘍古亦稱“脫疽”，是由糖尿病患者血管和神經(jīng)病變導致下肢感染、潰瘍、深組織破壞的一類疾病。慢性難愈合傷口發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計2025年全球預計將有3億糖尿病患者，約25%的糖尿病患者會發(fā)生足部潰瘍，嚴重影響患者身心健康［4-6］。濕性愈合理論保持創(chuàng)面恒溫、濕潤，濕性敷料由藻酸鈣、自黏性水膠體敷料、自黏性泡沫敷料構成，有效促進患者病灶周圍血液循環(huán)暢通，具有保溫、保濕、吸濕作用，有利于肉芽快速生長，可直接或間接促進患者傷口肉芽組織生長和上皮化功能，顯著降低患者疼痛感，提高了舒適感［7］。其中本研究通過傷口造口?？菩〗M應用濕性愈合理論在慢性難愈合傷口患者43例，取得滿意護理效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

羅定市為山區(qū)縣級市，患者多為務農，知識水平相對較低，對傷口的處理知識欠缺了解，常常自行運用中草藥或其他藥物外敷傷口，往往容易出現(xiàn)創(chuàng)面假性愈合結痂，痂下化膿導致創(chuàng)面長期不能愈合。對2018年9月至2020年6月羅定市人民醫(yī)院傷口造口門診及住院部收治各種術后或外傷引起感染傷口、壓瘡、糖尿病足等患者1 200例，其中選擇符合慢性難愈合傷口條件患者43例進行回顧性研究，其中男27例、女16例，年齡61～84（43.01±8.75）歲，給予濕性愈合理論應用新型敷料對慢性難愈合傷口進行傷口換藥處理。納入標準：（1）糖尿病足潰瘍瘍、壓瘡（按照NPUAP／EPUAP 2007版壓瘡定義與分類，選擇Ⅲ、Ⅳ級者），符合慢性難愈合傷口診斷［8］；（2）因外傷后或術后尚未愈合且合并感染的慢性傷口、下肢靜脈潰瘍（繼發(fā)于患者下肢靜脈疾病潰瘍且符合慢性傷口的患者）等；（3）病程超過30 d無愈合傾向，年齡24～65歲，性別不限；（4）合并相關內科基礎疾病的患者，入院后首先通過內科專家會診及規(guī)范診治，病情好轉且平穩(wěn)；（5）依從性良好，臨床資料完整；（6）所有慢性難愈合傷口患者及家屬知曉研究內容，并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）具有心、肝、腎、惡性腫瘤、免疫性疾病等嚴重疾病患者；（2）已明確傷口深度傷及骨骼、神經(jīng)或肌腱組織，有潛行或竇道；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）具有精神疾病及智障者。本研究經(jīng)羅定市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

2、方法

給予濕性愈合理論對慢性難愈合傷口進行傷口換藥處理。慢性難愈合傷口給予濕性愈合理論護理方法，在全院建立傷口造口?？菩〗M微信聯(lián)絡群，所有參加試驗研究的傷口造口?？菩〗M成員均通過護理專家統(tǒng)一的傷口護理培訓且合格，包括傷口處理細節(jié)操作流程及各項護理操作流程的考核評估合格，采取首診責任制，每一位患者從入院至出院皆由同一名護理人員全程負責跟蹤愈合情況到康復出院，出院后還進行電話或微信隨訪并指導，運用濕性愈合理論應用泡沫敷料、水膠體敷料、藻酸鹽類敷料等新型敷料對傷口進行處理，操作方法：遵循“一視、二嗅、三觸、四量、五攝、六錄”的傷口評估流程，達到形成有利于患者創(chuàng)面愈合的微酸環(huán)境，全面對患者進行科學合理評估傷口主客觀指標，護理人員采用“一洗二清三敷四包”的傷口無菌處理流程。主要內容包括傷口換藥、飲食、體位、健康教育、治療配合等多方面的護理。

3、觀察指標

（1）采用壓瘡愈合計分量表（PUSH）［8］評估干預前（入院）、干預后7 d（1周）、14 d（2周）、28 d（4周）、42 d（6周）、56 d（8周）治療效果，PUSH評分范圍0～17分，主要包括創(chuàng)面面積、滲出液量和組織形態(tài)組成，①有效：總分值下降；②無效：總分值不變；③病情惡化：總分值升高。（2）由醫(yī)護人員在干預前、干預后期間更換敷料視覺模擬評分法（VAS）進行評分：采用VAS評分標準用于干預后1、2、4、6、8周更換敷料時對患者傷口疼痛程度進行評估，疼痛程度運用0～10表示，一根10 cm的標有10個刻度游動標尺，0為無痛，10為劇烈疼痛，0～3分為輕度痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，分數(shù)越高患者更換敷料時疼痛程度越嚴重。（3）觀察記錄患者干預前、干預后1、2、4、6、8周傷口面積。

4、統(tǒng)計學處理

運用SPSS23.0軟件包計算分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、干預前后患者傷口PUSH評分結果比較

干預后1、2、4、6、8周43例慢性難愈合傷口患者PUSH評分分別為（7.29±2.54）分、（5.02±1.92）分、（3.12±1.53）分、（0.75±0.32）分、（0.09±0.08）分，均顯著低于干預前（8.73±2.82）分，差異均有統(tǒng)計學意義（1、2、4、6、8周檢驗值分別為：t=2.488、7.131、11.466、18.438、20.082，均P<0.05）。

2、干預前后患者傷口VAS評分比較

干預后1、2、4、6、8周43例慢性難愈合傷口患者VAS評分分別為（1.51±0.35）分、（1.03±0.29）分、（0.76±0.27）分、（0.39±0.18）分、（0.13±0.12）分，均顯著低于干預前（2.35±0.86）分，差異均有統(tǒng)計學意義（1、2、4、6、8周檢驗值分別為：t=5.932、9.537、11.567、14.628、16.765，均P<0.05）。

3、干預前后1、2、4、6、8周患者傷口面積情況

干預后1、2、4、6、8周43例慢性難愈合傷口患者傷口面 積 分 別 為（12.29±1.18）cm2、（11.75±4.03）cm2、（9.68±3.02）cm2、（5.18±2.04）cm2、（3.76±1.17）cm2，均顯著低于干預前（13.98±5.02）cm2，差異均有統(tǒng)計學意義（1、2、4、6、8周檢驗 值 分 別 為：t=2.149、2.271、4.813、10.649、13.002，均P<0.05）。

討 論

創(chuàng)傷性慢性傷口是指人體在受到切割、有創(chuàng)手術等外部創(chuàng)傷后，傷口因局部缺血缺氧及微環(huán)境改變，無法正常、有序、及時通過自身的修復過程能夠理想達到解剖及功能上完整狀態(tài)的傷口，病情持續(xù)發(fā)展還可能造成更多直接威脅，沒有按照正常愈合的三期過程進行，而是進入持續(xù)炎癥狀態(tài)［9-10］。慢性難愈合傷口常存在多細菌定植形成的生物膜，并造成傷口反復感染、遷延不愈，90%為糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍及壓力性損傷，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢且居高不下，目前呈現(xiàn)出愈合機制復雜、病程長、費用高的特點［11］。糖尿病足潰瘍的治療效果往往不佳，耗費大量的人力物力［12-13］。傷口愈合需經(jīng)過止血期、炎癥期、肉芽組織形成期、組織重塑期4個過程。傳統(tǒng)的干性愈合療法，主要采取頻繁更換敷料，易使創(chuàng)面脫水、結痂，敷料會與傷口新生肉芽組織黏連，當護士在換藥時患者感覺疼痛可能將會造成再次損傷。這樣勢必造成傷口二次感染，延長了患者傷口愈合時間，增加了醫(yī)療費用及患者痛苦。

濕性愈合理論主要關鍵因素是為患者的傷口營造一個濕潤快速康復的良好環(huán)境，濕性環(huán)境有利于維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)，使細胞再生能力及游移速度可以迅速加快，其密閉的半透膜性能，濕性環(huán)境有利于保持傷口恒溫，促進細胞的增殖分化和移行，可以明顯調節(jié)創(chuàng)面氧張力，使基底床保持濕潤狀態(tài)且形成低氧環(huán)境，提高免疫力，有利促進毛細血管迅速形成。濕性愈合理論在保持傷口創(chuàng)面干燥的前提下，提供濕性生長環(huán)境是最理想的傷口療法。濕性環(huán)境下無結痂形成，能夠有效提高壞死組織與纖維蛋白的迅速溶解，刺激毛細血管生長和再生，成為肉芽生長的基礎，讓患者顯著促進多種生長因子的釋放，濕性環(huán)境可降低感染概率，大大減少了感染機會［14-15］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，干預后1、2、4、6、8周患者傷口PUSH評分、VAS評分均顯著低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。吳艷銘等［16］研究結果表明，在對慢性傷口患者的護理干預措施實施濕性愈合理念，有效提高了創(chuàng)面清潔度優(yōu)良率，可以明顯提升傷口愈合效果并縮短愈合時間。

濕性愈合理論保持創(chuàng)面恒溫、濕潤，臨床上已經(jīng)普遍運用于手術切口、燒傷、壓瘡、感染性傷口以及慢性難愈合性傷口，能夠顯著促進患者病灶肉芽的快速生長，且新型敷料能夠維持較為持久的抗菌效果，在治療中具有較強的吸附能力，可以有效降低患者疼痛且大大提高舒適感。濕性愈合理論能夠以其諸多優(yōu)勢顯著降低患者痛苦，有效縮短患者住院時間，降低患者住院費用，提高患者生活質量，提高了護士救治水平、責任感及醫(yī)護的相互協(xié)作精神。應用新型敷料無需每天換藥，可根據(jù)傷口愈合情況預約換藥時間，減少換藥次數(shù)，對山區(qū)交通不便的患者可減少交通費用及就診時間，大大方便了群眾［17-18］。本研究觀察分析了慢性難愈合傷口的傷口護理方法，所有參加試驗研究的傷口造口?？菩〗M醫(yī)護人員均通過護理專家統(tǒng)一的傷口護理培訓且合格，包括傷口處理細節(jié)操作流程及各項護理操作流程的考核，采取首診責任制，每一位患者從入院至出院皆由同一名護理人員全程負責跟蹤愈合情況到康復出院，出院后還進行電話或微信隨訪并指導，指導患者及家屬運用濕性愈合理論應用新型敷料對傷口進行處理，最大限度延長患者的換藥間隔時間，促進傷口的迅速愈合。本研究結果發(fā)現(xiàn)，干預后1、2、4、6、8周患者傷口面積均顯著低于干預前。

綜上所述，傷口造口?？菩〗M應用濕性愈合理論能夠選擇性將壞死組織清除，抗感染力好，能夠有效提高慢性難愈合傷口的護理效果，且顯著促進患者傷口愈合，改善護理結局，縮短治療時間減少費用，帶來很好的經(jīng)濟效益和社會效益，值得推廣應用。