尹華靜，王寅，戴學(xué)棟，吳爽，尹茂山，李崢，孫濤，王慶利

國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心，北京 100022

新型冠狀病毒（簡(jiǎn)稱新冠）肺炎疫情自暴發(fā)至今已近3年，給全球人類健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響，而預(yù)防用新冠疫苗是緩解和終止疫情的重要手段。目前國(guó)內(nèi)已有多款新冠疫苗獲批附條件上市，如滅活疫苗、重組蛋白疫苗和腺病毒載體疫苗等。

與大多數(shù)RNA病毒一樣，新冠病毒易發(fā)生突變。隨著新冠病毒在全球的廣泛傳播，變異株不斷出現(xiàn)，其抗原性、傳播能力和毒力與原始毒株均可能明顯不同，影響了現(xiàn)有可用疫苗的有效性，新冠變異株疫苗的研發(fā)已成為全球關(guān)注的重點(diǎn)。為積極應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情，加快相關(guān)疫苗研發(fā)，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心疫苗審評(píng)團(tuán)隊(duì)結(jié)合國(guó)內(nèi)疫情形勢(shì)及疫苗接種情況、新冠變異株疫苗研發(fā)特點(diǎn)、國(guó)內(nèi)研發(fā)現(xiàn)狀、國(guó)際專題研討會(huì)情況和專家討論意見(jiàn)，參考國(guó)外發(fā)布的相關(guān)指導(dǎo)原則，形成了中國(guó)針對(duì)新冠變異株預(yù)防用疫苗的研發(fā)及評(píng)價(jià)共識(shí)。

本文基于目前形成的新冠變異株疫苗評(píng)價(jià)共識(shí)，結(jié)合國(guó)內(nèi)疫苗研發(fā)現(xiàn)狀以及溝通交流和審評(píng)中常見(jiàn)問(wèn)題，闡明了非臨床研究評(píng)價(jià)中的關(guān)注點(diǎn)及審評(píng)考慮，以期為新冠疫苗的非臨床研究評(píng)價(jià)提供參考，此外，經(jīng)新冠疫苗研發(fā)和評(píng)價(jià)積累的經(jīng)驗(yàn)也將為以后其他創(chuàng)新性疫苗的研發(fā)奠定基礎(chǔ)。

1 新冠變異株預(yù)防用疫苗

基于有無(wú)第一代疫苗的研發(fā)基礎(chǔ)，現(xiàn)階段針對(duì)值得關(guān)注的變異株（variants of concern，VOC）疫苗的研發(fā)主要分為以下幾種情況：創(chuàng)新型新冠變異株疫苗、在第一代疫苗基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的改良型新冠變異株疫苗，以及針對(duì)非當(dāng)前流行株開(kāi)發(fā)的新冠疫苗擬進(jìn)一步研發(fā)。

1.1 創(chuàng)新型新冠變異株疫苗 創(chuàng)新型新冠變異株疫苗是指無(wú)第一代疫苗研發(fā)基礎(chǔ)，或無(wú)法從第一代疫苗研究數(shù)據(jù)獲得支持的新冠變異株疫苗，一般是指未研發(fā)針對(duì)原型株的疫苗，直接進(jìn)行變異株疫苗研發(fā)。以下兩種情況應(yīng)按照創(chuàng)新型疫苗研發(fā)策略開(kāi)展非臨床研究：第一代疫苗尚未進(jìn)入臨床試驗(yàn)或處于早期臨床開(kāi)發(fā)階段（尚未完成Ⅱ期臨床試驗(yàn)），積累的非臨床和臨床安全性和有效性數(shù)據(jù)較少，在此階段進(jìn)行變異株疫苗研發(fā)；第一代疫苗雖已上市或已進(jìn)入后期臨床試驗(yàn)階段，但變異株疫苗產(chǎn)生了可影響疫苗安全性和／或有效性的重大藥學(xué)變更，無(wú)法橋接第一代疫苗的非臨床研究數(shù)據(jù)。

創(chuàng)新型新冠變異株疫苗應(yīng)參考《新型冠狀病毒預(yù)防用疫苗研發(fā)技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》《新型冠狀病毒預(yù)防用疫苗非臨床有效性研究與評(píng)價(jià)技術(shù)要點(diǎn)（試行）》進(jìn)行相應(yīng)的非臨床研究。筆者曾在《新型冠狀病毒預(yù)防性疫苗非臨床研究評(píng)價(jià)的考慮》一文中對(duì)相關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行了解讀，可為創(chuàng)新型新冠變異株疫苗的研發(fā)提供參考［1-3］。臨床試驗(yàn)開(kāi)展前需完成的主要非臨床研究?jī)?nèi)容包括動(dòng)物免疫原性試驗(yàn)、動(dòng)物保護(hù)力試驗(yàn)、n+1次重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)、局部刺激性試驗(yàn)、過(guò)敏試驗(yàn)等，以及結(jié)合疫苗特征需提供的其他安全性研究，如新佐劑或新輔料的安全性研究數(shù)據(jù)或核酸類疫苗的組織分布研究等。

此外，在動(dòng)物免疫原性試驗(yàn)和／或攻毒保護(hù)試驗(yàn)中，建議研究疫苗對(duì)包括當(dāng)前主要流行變異株的VOC真病毒的交叉中和活性，分析疫苗是否具有廣譜作用；在動(dòng)物免疫原性中，鼓勵(lì)與其他已有人體有效性和安全性數(shù)據(jù)的第一代新冠疫苗進(jìn)行頭對(duì)頭比較，為變異株疫苗研發(fā)的必要性以及優(yōu)勢(shì)提供依據(jù)。

1.2 改良型新冠變異株疫苗 改良型變異株疫苗是基于第一代疫苗研發(fā)，可從第一代疫苗研究數(shù)據(jù)獲得支持的新冠變異株疫苗。改良型變異株疫苗需要開(kāi)展的非臨床研究?jī)?nèi)容取決于第一代疫苗所處的開(kāi)發(fā)階段、積累的藥學(xué)研究數(shù)據(jù)、已有的非臨床和臨床安全性和有效性數(shù)據(jù)。

若第一代疫苗已完成Ⅱ期臨床試驗(yàn)，積累了一定的非臨床和臨床數(shù)據(jù)，可初步提示其有效性和安全性。在此階段開(kāi)發(fā)的改良型疫苗，若其藥學(xué)改變僅限于毒株或抗原序列的替換，或除毒株或抗原序列替換外的其他藥學(xué)變更不影響有效性或安全性，且臨床免疫方案等與第一代疫苗相同，則可簡(jiǎn)化非臨床研究。有效性方面，應(yīng)進(jìn)行與第一代疫苗頭對(duì)頭對(duì)比的動(dòng)物免疫原性試驗(yàn)，應(yīng)至少能證實(shí)改良型疫苗誘導(dǎo)的針對(duì)目標(biāo)毒株和當(dāng)下流行株的免疫原性優(yōu)于第一代疫苗。鼓勵(lì)采用相關(guān)動(dòng)物模型進(jìn)行保護(hù)力試驗(yàn)，分析對(duì)比第一代疫苗和改良型疫苗對(duì)原型株及VOC的交叉保護(hù)作用。安全性方面，需采用終產(chǎn)品進(jìn)行刺激性和過(guò)敏性試驗(yàn)，在進(jìn)入臨床試驗(yàn)前通常不需要其他非臨床安全性研究。若第一代疫苗在非臨床／臨床試驗(yàn)或臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)非預(yù)期安全性問(wèn)題或存在特殊安全性擔(dān)憂，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行必要的非臨床安全性研究，如毒性機(jī)制研究、重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)等。此外，如果第一代疫苗尚未開(kāi)展生殖毒性試驗(yàn)，應(yīng)在臨床試驗(yàn)期間進(jìn)行生殖毒性研究。若改良型疫苗的接種方案與第一代疫苗不同，應(yīng)按照具體問(wèn)題具體分析的原則制定改良型疫苗的非臨床研究策略。

應(yīng)按照基于科學(xué)、基于風(fēng)險(xiǎn)、具體問(wèn)題具體分析的原則，綜合考慮改良型疫苗的非臨床研究策略。如根據(jù)對(duì)不同技術(shù)路線疫苗安全性和有效性的認(rèn)知，也可能增加或減少某些非臨床安全性研究；基于藥學(xué)變更的具體特征，綜合考慮可借鑒的第一代疫苗研究數(shù)據(jù)，在確保安全有效底線的前提下，簡(jiǎn)化非臨床研究。如研發(fā)者在附條件上市第一代疫苗基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)了針對(duì)包括當(dāng)下流行株Omicron株在內(nèi)的多價(jià)疫苗，存在可影響疫苗安全性和／或有效性的重大藥學(xué)變更，考慮到含相同Omicron株抗原量的多價(jià)疫苗的保護(hù)力不低于Omicron株單價(jià)疫苗，結(jié)合改良型新冠變異株疫苗非臨床橋接研究策略，可不必開(kāi)展多價(jià)疫苗的保護(hù)力研究；但多價(jià)疫苗的免疫原性增強(qiáng)，可能會(huì)引起全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此需開(kāi)展可支持臨床方案的重復(fù)給藥毒性研究。

1.3 針對(duì)非當(dāng)前流行株開(kāi)發(fā)的新冠疫苗 新冠病毒變異快，而有些針對(duì)當(dāng)時(shí)VOC開(kāi)發(fā)的新冠疫苗由于臨床前研發(fā)周期長(zhǎng)，原目標(biāo)毒株已非當(dāng)前流行株，但申請(qǐng)人擬繼續(xù)研發(fā)。在已有非臨床研究數(shù)據(jù)可提示擬申報(bào)疫苗安全性及對(duì)預(yù)防原目標(biāo)毒株感染所致疾病有效性的前提下，需進(jìn)一步開(kāi)展針對(duì)原目標(biāo)毒株及當(dāng)前流行株的真病毒交叉中和活性對(duì)比試驗(yàn)，提供針對(duì)當(dāng)前流行株的有效性證據(jù)。針對(duì)非當(dāng)前流行株開(kāi)發(fā)的新冠疫苗誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體對(duì)當(dāng)前流行株的真病毒交叉中和活性有不同程度的降低，在這種情況下應(yīng)綜合品種特點(diǎn)、中和活性下降程度、疫情形勢(shì)、疫苗接種情況和／或可獲得的人體數(shù)據(jù)，慎重考慮繼續(xù)開(kāi)發(fā)的必要性及研發(fā)策略。

2 常見(jiàn)問(wèn)題

王寅等［4］曾在《新型冠狀病毒預(yù)防性疫苗非臨床研究中的常見(jiàn)問(wèn)題》一文中歸納了當(dāng)時(shí)溝通交流及審評(píng)過(guò)程的常見(jiàn)問(wèn)題，本文僅對(duì)近期新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸納，闡明審評(píng)的考慮和建議，為后續(xù)新冠疫苗的非臨床研究提供參考。

2.1 受試物的代表性 非臨床研究受試物應(yīng)能代表臨床試驗(yàn)擬用樣品。若非臨床研究樣品與臨床樣品存在藥學(xué)差異，應(yīng)進(jìn)行必要的非臨床橋接研究，以評(píng)估藥學(xué)改變對(duì)受試物有效性和安全性的影響。

如某些情況下，為加速新冠變異株疫苗進(jìn)入臨床試驗(yàn)，申請(qǐng)人以細(xì)胞池細(xì)胞株生產(chǎn)的樣品開(kāi)展非臨床評(píng)價(jià)，但后續(xù)擬采用單克隆細(xì)胞株生產(chǎn)的樣品開(kāi)展臨床試驗(yàn)?？紤]到該藥學(xué)變更可能影響疫苗的安全性和／或有效性，應(yīng)至少開(kāi)展變更前后樣品的免疫原性對(duì)比研究，結(jié)合藥學(xué)可比性研究結(jié)果，考慮需進(jìn)一步開(kāi)展的非臨床安全性和／或有效性研究項(xiàng)目。

2.2 有效性試驗(yàn)

2.2.1 免疫原性 應(yīng)根據(jù)疫苗類別及作用機(jī)理開(kāi)展免疫原性研究，建議在多種動(dòng)物種屬中評(píng)價(jià)疫苗的免疫原性，既可觀察有效性，也可為重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)等非臨床安全性評(píng)價(jià)的動(dòng)物種屬選擇提供依據(jù)。如某新冠疫苗僅在小鼠中開(kāi)展免疫原性研究，在hACE2小鼠中評(píng)價(jià)保護(hù)力，但擬采用大鼠開(kāi)展重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)，這種動(dòng)物種屬選擇的依據(jù)是不充分的。

免疫原性試驗(yàn)確定的免疫程序，應(yīng)與保護(hù)力試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)免疫程序相互支持。如某新冠疫苗小鼠免疫原性試驗(yàn)結(jié)果顯示，0／14 d程序的免疫效果優(yōu)于0／28 d程序，但申請(qǐng)人在未與0／21 d程序進(jìn)行免疫原性對(duì)比的情況下，就將臨床免疫程序設(shè)計(jì)為0／21 d，是缺乏合理性依據(jù)的。

2.2.2 保護(hù)力試驗(yàn)

2.2.2.1 動(dòng)物模型 創(chuàng)新型新冠變異株疫苗應(yīng)至少采用1種相關(guān)動(dòng)物開(kāi)展攻毒試驗(yàn)，現(xiàn)階段常用動(dòng)物模型有hACE2轉(zhuǎn)基因小鼠、倉(cāng)鼠及恒河猴等。部分研究者采用了瞬轉(zhuǎn)hACE2小鼠模型進(jìn)行攻毒試驗(yàn)。根據(jù)專家討論達(dá)成共識(shí)：鑒于瞬轉(zhuǎn)hACE2動(dòng)物模型的肺部及游離受體表達(dá)情況、持續(xù)時(shí)間、轉(zhuǎn)染量等不明確，不宜用于評(píng)價(jià)新冠疫苗的有效性。

根據(jù)《新型冠狀病毒預(yù)防用疫苗非臨床有效性研究與評(píng)價(jià)技術(shù)要點(diǎn)（試行）》，在攻毒試驗(yàn)中，一般以動(dòng)物形成中度及以上間質(zhì)性肺炎和一定程度的病毒載量升高為模型建立成功的標(biāo)準(zhǔn)。若在設(shè)定的檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)模型對(duì)照組大多數(shù)動(dòng)物肺部病毒載量低于檢測(cè)限和／或肺部病理?yè)p傷程度較輕，則不認(rèn)為該模型建立成功，無(wú)法用于評(píng)價(jià)疫苗保護(hù)力。有研究顯示，與原型株相比，當(dāng)前流行株Omicron株對(duì)轉(zhuǎn)基因小鼠、倉(cāng)鼠的致病力均有所降低［5］，給新冠疫苗的動(dòng)物體內(nèi)藥效學(xué)評(píng)價(jià)帶來(lái)了一定挑戰(zhàn)。但根據(jù)專家共識(shí)及部分在研新冠疫苗研究資料顯示的Omicron株攻毒動(dòng)物模型數(shù)據(jù)，指導(dǎo)原則中提出的模型建立標(biāo)準(zhǔn)及疫苗有效性標(biāo)準(zhǔn)仍是適用的評(píng)價(jià)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，也鼓勵(lì)研究者探索其他可用于體內(nèi)保護(hù)力評(píng)價(jià)的藥效學(xué)指標(biāo)。

2.2.2.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 試驗(yàn)建議采用當(dāng)前主要流行株進(jìn)行攻毒，同時(shí)評(píng)價(jià)該疫苗免疫后血清對(duì)主要流行株的交叉中和活性。

試驗(yàn)中采用的免疫劑量及免疫程序應(yīng)能支持臨床試驗(yàn)方案的有效性。某新冠疫苗恒河猴保護(hù)力試驗(yàn)中的給藥劑量高于臨床擬用劑量，這種情況下應(yīng)關(guān)注非臨床獲得的有效劑量能否支持臨床擬用劑量。某疫苗臨床擬用免疫程序?yàn)?／28 d，而動(dòng)物攻毒試驗(yàn)采用0／21 d免疫，這種情況下應(yīng)提供動(dòng)物攻毒試驗(yàn)所用免疫程序能支持臨床擬定免疫程序有效性的證據(jù)，如在所選動(dòng)物模型上，0／21 d免疫誘導(dǎo)產(chǎn)生的免疫應(yīng)答水平不高于0／28 d。

試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)一般包括體重、體溫、肺組織病理學(xué)檢查和病毒載量測(cè)定，以肺部病毒載量下降（≥2 log）和肺部病理改善為有效性評(píng)價(jià)的基本要求。目前有研究顯示，在某些hACE2轉(zhuǎn)基因小鼠模型中，如K18-hACE2小鼠、CAG-hACE2小鼠等，新冠病毒感染可導(dǎo)致動(dòng)物死亡［6-9］。這種情況下，除評(píng)價(jià)疫苗對(duì)死亡率的降低作用外，仍需基于相同時(shí)間點(diǎn)肺部病毒載量下降和肺部病理改善程度進(jìn)一步評(píng)價(jià)疫苗的有效性。

2.2.3 其他問(wèn)題 在檢測(cè)中和抗體時(shí)，采用假病毒中和試驗(yàn)檢測(cè)抗體中和活性的方法尚未獲得充分驗(yàn)證，其試驗(yàn)結(jié)果與有效性的相關(guān)性尚不明確，因此需采用真病毒進(jìn)行中和抗體檢測(cè)。

2.3 重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)

2.3.1 動(dòng)物種屬 為充分提示免疫反應(yīng)可能帶來(lái)的毒性，疫苗重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)應(yīng)在有免疫原性反應(yīng)的相關(guān)動(dòng)物種屬上進(jìn)行。因此通常應(yīng)首先進(jìn)行多種動(dòng)物種屬的免疫原性研究，在此基礎(chǔ)上選擇相關(guān)動(dòng)物種屬進(jìn)行重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)。

2.3.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 參考《預(yù)防用生物制品臨床前安全性評(píng)價(jià)技術(shù)審評(píng)一般原則》，重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)基于動(dòng)物抗體產(chǎn)生特征一般采取2～3周給藥間隔，旨在暴露最佳免疫應(yīng)答下的毒性，但需關(guān)注不同疫苗在所選動(dòng)物種屬中的免疫應(yīng)答特征差異。某新冠疫苗免疫間隔研究顯示，間隔28 d的免疫效果優(yōu)于間隔14 d，重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)給藥間隔設(shè)計(jì)為14 d。這種情況下需說(shuō)明給藥間隔設(shè)計(jì)的合理性，分析該給藥間隔設(shè)計(jì)是否能充分暴露最佳免疫應(yīng)答下的毒性。另一新冠疫苗免疫間隔研究顯示，0／7與0／14和0／21 d免疫誘導(dǎo)兔產(chǎn)生免疫應(yīng)答水平未見(jiàn)明顯差異，提示如果在兔中進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，選擇間隔7 d給藥具有一定合理性；但該疫苗采用食蟹猴進(jìn)行重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)，給藥間隔7 d，免疫原性結(jié)果顯示，食蟹猴首次免疫后14 d才檢測(cè)到抗體，提示抗體產(chǎn)生存在種屬差異，結(jié)合食蟹猴抗體產(chǎn)生特征，認(rèn)為該給藥間隔設(shè)計(jì)缺乏合理性。

2.4 佐劑 新冠疫苗處方中一般會(huì)加入佐劑以增強(qiáng)免疫應(yīng)答水平，降低抗原使用量。所選佐劑除傳統(tǒng)鋁佐劑外，還有選擇已用于其他上市疫苗的新型佐劑，如CpG 1018、MF59或AS03等。研發(fā)者一般會(huì)選擇與已上市新型佐劑基本相同的處方，在免疫原性試驗(yàn)中探索疫苗添加佐劑的必要性、佐劑種類及佐劑／抗原配比?？紤]到這些新型佐劑已獲得了一定的非臨床／臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，可提示佐劑本身的安全性特征，其安全性評(píng)價(jià)一般可在重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)中設(shè)置佐劑對(duì)照組，用于分析非預(yù)期疫苗異常反應(yīng)與佐劑和／或抗原的相關(guān)性，而無(wú)需單獨(dú)開(kāi)展佐劑的安全性評(píng)價(jià)。

對(duì)于完全無(wú)安全性數(shù)據(jù)參考的全新佐劑，應(yīng)進(jìn)行完整的佐劑非臨床安全性評(píng)價(jià)。此外，佐劑的添加在提高有效性的同時(shí)，也可能帶來(lái)新的安全性風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性疫苗是用于健康人群，可接受的安全性風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低，在含佐劑疫苗研發(fā)過(guò)程中不能一味追求免疫應(yīng)答升高，應(yīng)慎重評(píng)價(jià)佐劑帶來(lái)的安全性風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 非臨床橋接研究 在發(fā)生藥學(xué)變更時(shí)，根據(jù)該變更對(duì)疫苗安全性和／或有效性的影響情況以及藥學(xué)可比性研究結(jié)果，可能需開(kāi)展非臨床橋接研究。需要強(qiáng)調(diào)的是，非臨床橋接研究的目的主要是評(píng)價(jià)藥學(xué)變更帶來(lái)的產(chǎn)品是安全性和／或有效性差異，以橋接已有的非臨床／臨床研究數(shù)據(jù)，因此應(yīng)設(shè)置變更前樣品對(duì)照組，進(jìn)行變更前后樣品終產(chǎn)品的頭對(duì)頭對(duì)比試驗(yàn)。

3 小結(jié)

盡快研制出可有效緩解和終止疫情的預(yù)防用疫苗是研發(fā)者及監(jiān)管機(jī)構(gòu)的共同目標(biāo)。本文對(duì)新冠變異株疫苗的非臨床研究評(píng)價(jià)技術(shù)要點(diǎn)結(jié)合溝通交流及審評(píng)過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行梳理總結(jié)，以期為新冠變異株疫苗的研發(fā)提供參考。新冠疫苗的研發(fā)可能是個(gè)長(zhǎng)期的課題，新冠病毒轉(zhuǎn)歸、疫苗接種策略、新冠變異株疫苗研發(fā)的必要性和策略以及新佐劑研發(fā)和評(píng)價(jià)等仍需積累數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步探討。但經(jīng)新冠疫苗研發(fā)和評(píng)價(jià)積累的經(jīng)驗(yàn)將為以后創(chuàng)新性疫苗的研發(fā)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。