謝闐 鄭肇明 陳秋凱

隨著肝臟微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率已大幅下降，但術(shù)后肝功能不全甚至衰竭仍時(shí)有發(fā)生，不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可威脅患者的生命。因此，手術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能的正確評(píng)估，是判斷肝切除的可行性和切除范圍的重要依據(jù)，是降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的重要保障［1］。吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）排泄實(shí)驗(yàn)評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的公認(rèn)［2］。本研究選取廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院普通外科擬行肝部分切除、術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌的50 例患者為研究對(duì)象，探討在原發(fā)性肝癌行肝部分切除患者術(shù)前吲哚氰綠清除試驗(yàn)評(píng)估肝儲(chǔ)備功能的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝部分切除手術(shù)治療指征的原發(fā)性肝癌；②無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腎衰竭；③患者或家屬知情并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②黃疸，尤其是梗阻性黃疸，影響ICG 的排泄；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，影響ICG 的清除。以2021 年1 月至2022 年7 月廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院普通外科收治的符合研究要求的50 例為研究對(duì)象，其中女23 例，男27 例；年齡43-69 歲，平均（51.18 ±11.69）歲。全部患者術(shù)前完成吲哚氰綠排泄實(shí)驗(yàn)（ICG）、完善上腹部CT 平掃+增強(qiáng)掃描或上腹部MRI 檢查，肝功能生化指標(biāo)檢測(cè)，根據(jù)Child-Pugh 分級(jí)，術(shù)前Child A 級(jí)者37 例為A 組，Child B 級(jí)者13 例為B組。術(shù)后1 周復(fù)查肝功能生化指標(biāo)、凝血功能和上腹部CT等檢查。術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況及肝功能生化指標(biāo)分為良好組（33 例）和不良組（17 例）。本研究已經(jīng)獲得廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法研究對(duì)象術(shù)前完成吲哚氰綠15 分鐘滯留率（ICG-R15）、吲哚氰綠血漿清除率（ICG-K 值）、有效肝臟血流量（EHBF）等。（1）試劑和儀器：試劑是注射用吲哚菁綠（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，25 mg/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045514）。試驗(yàn)儀器是DDG-3300K 肝功能分析系統(tǒng)（日本光電公司）。（2）ICG-R15、ICG-K 值和EHBF 的檢測(cè)，參照文獻(xiàn)［3，4］：試驗(yàn)前測(cè)定患者的身高、體重、空腹時(shí)血紅蛋白濃度（g/L），將這三項(xiàng)數(shù)據(jù)輸入DDG-3300K 分析系統(tǒng)，讓患者在空腹安靜狀態(tài)下平臥，穿刺一側(cè)肘正中靜脈并固定好靜脈留置針，用滅菌注射用水將ICG 按0.5 mg/kg 稀釋為5 mg/ml，將分析儀的鼻感光探頭連接在患者的鼻翼處，在10 秒內(nèi)將ICG 溶液全部從留置針注入，分析儀在6 分鐘后計(jì)算出ICG-R15、ICG-K 值和EHBF 值，予以記錄。

1.3 術(shù)后恢復(fù)不良評(píng)價(jià)指標(biāo)滿足以下任意一項(xiàng)：（1）血清總膽紅素＞34.2 μmol/L；（2）血漿白蛋白＜35 g/L；（3）凝血功能延長(zhǎng)，出血傾向；（4）腹水；（5）精神行為異常等肝性腦病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理及分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 A組與B組的ICG-R15、ICG-K值和EHBF的比較見(jiàn)表1。

表1 A 組與B 組的ICG-R15、K 值和EHBF 比較（±s）

組別A 組B 組例數(shù)（例）37 13 t P ICG.R15（%）6.13±2.45 14.15±3.12 6.46 0.00 ICG.K（/min）0.19±0.046 0.11±0.061 4.790＜0.01 EHBF（L/min）0.87±0.21 0.59±0.27 3.73＜0.01

2.2 良好組與不良組的ICG-R15、ICG-K 值和EHBF的比較見(jiàn)表2。

表2 良好組與不良組的ICG-R15、K值和EHBF比較（±s）

表2 良好組與不良組的ICG-R15、K值和EHBF比較（±s）

組別良好組不良組例數(shù)（例）33 17 t P ICG.R15（%）5.89±2.57 13.94±5.76 6.71 0.00 ICG.K（/min）0.21±0.048 0.15±0.021 4.615＜0.01 EHBF（L/min）0.91±0.35 0.48±0.32 4.30＜0.01

2.3 A 組中良好組與不良組的ICG-R15、ICG-K值和EHBF的比較見(jiàn)表3。

表3 A 組中良好組與不良組的ICG-R15、K 值和EHBF比較（±s）

表3 A 組中良好組與不良組的ICG-R15、K 值和EHBF比較（±s）

組別良好組不良組例數(shù)（例）31 6 t P ICG-R15（%）5.34±2.57 11.46±5.76-3.93 0.00 ICG-K（/min）0.15±0.021 0.11±0.024 4.000＜0.01 EHBF（L/min）0.84±0.36 0.35±0.42 2.75＜0.05

3 討 論

我國(guó)是肝癌大國(guó)，大部分肝癌患者有慢性病毒性肝炎和（或）肝硬化等肝病的病史，肝再生能力差，儲(chǔ)備功能低，這類患者在接受肝臟手術(shù)或麻醉時(shí)較易出現(xiàn)肝功能不全，甚至因肝衰竭而導(dǎo)致死亡［5］。手術(shù)切除是目前延長(zhǎng)肝癌患者遠(yuǎn)期生存率確切有效的治療方法。

3.1 肝癌手術(shù)前的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估由于肝癌患者本身存在肝功能異常，且肝再生能力差，切除部分肝后必將進(jìn)一步加劇肝損害，因此，肝癌手術(shù)前必須精準(zhǔn)評(píng)估患者的肝儲(chǔ)備功能。既往通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)、肝臟血清學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估，這只能評(píng)價(jià)肝臟的合成功能情況，而不能有效準(zhǔn)確評(píng)估儲(chǔ)備功能［6］。Child 分級(jí)常作為評(píng)價(jià)患者肝臟儲(chǔ)備功能狀況的主要方法，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)Child分級(jí)尚好的患者術(shù)后也出現(xiàn)了嚴(yán)重肝功能不全，而Child分級(jí)差的患者術(shù)后也可恢復(fù)良好，說(shuō)明Child 分級(jí)只能反映出肝實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重程度和肝代償功能現(xiàn)狀，不能對(duì)患者受到外來(lái)侵襲時(shí)的肝臟儲(chǔ)備功能潛在不全的狀態(tài)進(jìn)行有效評(píng)估［7］。而吲哚氰綠清除試驗(yàn)?zāi)苡行гu(píng)估肝癌患者肝臟儲(chǔ)備功能［8］。

3.2 吲哚氰綠清除試驗(yàn)評(píng)估肝癌患者肝臟儲(chǔ)備功能的機(jī)制及臨床應(yīng)用吲哚氰綠是一種感光色素，它對(duì)人體無(wú)害，不參與機(jī)體新陳代謝，經(jīng)靜脈注射進(jìn)入血液系統(tǒng)后與血漿白蛋白結(jié)合，被肝細(xì)胞高選擇性攝取，經(jīng)過(guò)膽汁排泄至十二指腸后排出體外，因而其血漿濃度能很好的反映肝臟儲(chǔ)備能力和血液灌注，具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確度［9，10］。有效肝臟血流量是影響吲哚氰綠清除試驗(yàn)的另一個(gè)重要因素，當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥、癌變等損傷后，肝細(xì)胞變性、壞死、纖維化等造成有效肝血流量減少，進(jìn)而導(dǎo)致肝儲(chǔ)備功能下降［11］。本研究結(jié)果顯示術(shù)前Child 分級(jí)A 級(jí)的A組ICG-R15 較Child 分級(jí)B 級(jí)的B 組明顯降低，而K 值、EHBF 較B 組明顯升高（P均＜0.05）；術(shù)后良好組的ICG-R15較不良組明顯降低，而K 值、EHBF 較不良組明顯升高（P均＜0.05）；A 組37 例中術(shù)后良好組31 例的ICG-R15 較不良組6 例的明顯降低，而K 值、EHBF 較不良組明顯升高（P均＜0.05），證實(shí)吲哚氰綠清除試驗(yàn)?zāi)芎芎玫脑u(píng)估及預(yù)測(cè)肝癌患者手術(shù)前的肝臟儲(chǔ)備功能，在一定程度上可彌補(bǔ)Child-Pugh 分級(jí)法的不足。ICG-R15 和ICG-K 可為肝臟外科手術(shù)治療方案的選擇提供定量依據(jù)，降低術(shù)后肝功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符［12］。

綜上所述，在對(duì)擬行肝切除圍手術(shù)期評(píng)估肝儲(chǔ)備功能時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行吲哚氰綠清除試驗(yàn)，能夠提升結(jié)果的可靠性，是有效降低術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率的重要保障，且吲哚氰綠清除試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)、快捷有效，可為患者治療方案的選擇和預(yù)后判斷提供有效可量化的指標(biāo)，建議臨床推廣應(yīng)用。