吳玉萍

（寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院，銀川 750021）

隨著人口老齡化的加劇，老年肺結(jié)核患者的比例也逐年上升[1]，成為結(jié)核病的高危人群。老年肺結(jié)核患者由于免疫功能下降、抵抗力減弱，易合并肺部感染[2]。根據(jù)相關(guān)研究資料顯示，老年肺結(jié)核合并肺部感染患者人數(shù)每年為690～810萬人，老年人群是發(fā)生肺結(jié)核肺部感染的高峰群體[3]?，F(xiàn)對寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院1例老年復(fù)治肺結(jié)核合并肺部曲霉菌感染分析如下。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患者，男性，75歲，主訴：間斷咳嗽、咳痰、氣短2月?；颊?月前無明顯誘因感咳嗽，咳黃色黏痰，痰液黏稠不易咳出，無痰中帶血，胸悶氣短明顯，無寒戰(zhàn)高熱，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT：左側(cè)胸廓塌陷，左肺上葉毀損較前加重，右肺上葉增殖型病灶，右肺中葉炎癥，左肺下葉支氣管擴張合并感染。其間行6次痰涂片找抗酸桿菌：陰性。予以抗感染治療（具體藥物不詳），上述癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂就診我院。既往有肺結(jié)核病史2年，具體治療情況不詳。15年前因“急性心梗”行冠脈支架植入術(shù)，先后共植入5枚支架。查體：神清，精神較差，呼吸稍促，左側(cè)胸廓塌陷，雙肺可聞及散在干濕性啰音。余查體未見明顯異常。

1.2 相關(guān)檢查結(jié)果

胸部CT：左側(cè)胸廓塌陷，左肺上葉毀損，右肺上葉增殖型病灶，右肺中葉炎癥（圖1），左肺下葉支氣管擴張合并感染（圖2）。血氣分析：pH 7.46，二氧化碳分壓（PCO2）：36 mmHg，氧分壓（PO2）：64 mmHg。B型腦鈉肽（BNP）：1 419.0 pg·mL-1。血常規(guī)：白細胞計數(shù)：5.40×109/L，血紅蛋白濃度：97.00 g·L-1，血小板計數(shù)：146.00×109/L。生化檢查：白蛋白：29.3 g·L-1，肝功、腎功、電解質(zhì)均正常，血腫瘤標志物均在正常范圍。痰涂片鏡檢抗酸桿菌（-），支氣管鏡檢查提示：左下葉支氣管狹窄可見大量黃色分泌物（圖3），余各葉段支氣管未見明顯異常。支氣管鏡刷檢、沖洗涂片鏡檢抗酸桿菌（-），未查見脫落細胞。痰普通細菌培養(yǎng)：革蘭染色陽性球菌（2+）、革蘭染色陰性球菌（+）、草黃色鏈球菌（1+）。真菌：少量。心臟彩超：主動脈瓣反流（輕度）二尖瓣、三尖瓣反流（輕度）左室舒張功能減低。雙下肢血管彩超：雙下肢動脈粥樣硬化并斑塊形成。雙下肢靜脈血液回流緩慢，局部血液瘀滯。腹部彩超：膽囊餐后改變。痰結(jié)核菌耐藥基因檢測：檢測到結(jié)核分枝桿菌，對利福平敏感。

圖1 患者胸部肺窗、縱隔窗（上葉）CT圖

圖2 患者胸部肺窗、縱隔窗（下葉）CT圖

圖3 支氣管鏡檢查

1.3 診治過程

入院后給予頭孢哌酮他唑巴坦抗感染、乙酰半胱氨酸化痰、二羥丙茶堿平喘等治療措施，并間斷予以支氣管鏡下吸痰、抗生素局部注藥。因分子生物學(xué)陽性考慮復(fù)治肺結(jié)核[4]，給予異煙肼3片口服，每日1次；利福平3片口服，每日1次；乙胺丁醇3片口服，每日1次；左氧氟沙星0.6 g靜滴，每日1次抗結(jié)核治療?；颊呷钥人?、咳痰明顯，痰量較多，送檢肺泡灌洗液病原微生物宏基因組DNA檢測：曲霉菌屬煙曲霉。給予伏立康唑0.2 g靜滴，12 h 1次抗真菌治療，患者癥狀逐漸改善，痰量明顯減少，出院后繼續(xù)口服伏立康唑，院外隨訪恢復(fù)良好。

2 討論

肺曲霉菌病是一種由大量曲霉菌孢子經(jīng)呼吸道侵入肺部引起的深部真菌感染性疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰及咯血等，常繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上[5]。近年來，由于抗生素、激素、免疫抑制劑及抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用及診斷水平的提高，肺曲霉菌病發(fā)生率呈增高趨勢[6]。肺結(jié)核易合并曲霉菌感染，分析原因：1）肺結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，患者T淋巴細胞數(shù)量減少或功能下降導(dǎo)致機體抵抗細菌、真菌能力下降；2）結(jié)核病需使用多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，時間長容易導(dǎo)致菌群失調(diào)；3）結(jié)核病的干酪樣壞死及空洞形成導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)性改變，給真菌的寄生提供了有利環(huán)境[5]。本例患者75歲，高齡，免疫力低下，合并基礎(chǔ)性疾病，有肺結(jié)核病史，曾服用抗結(jié)核藥物1年左右，這是感染曲霉的高危因素。肺曲霉菌病的診斷由危險（宿主）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)4部分組成。組織病理學(xué)檢查結(jié)果仍是診斷的金標準[7]。目前，肺曲霉菌病常見的實驗室檢測手段為痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、G試驗、GM實驗等[8]，CT圖像暈輪征、肺空洞、空氣新月征對診斷肺曲霉菌感染有重要價值，但非本病的特征性表現(xiàn)。由于常規(guī)的檢測手段對曲霉菌的檢出率低，本例患者采取了非培養(yǎng)檢測手段，行支氣管鏡肺泡灌洗液病原微生物宏基因組DNA檢測。宏基因組二代測序是一種可廣泛分析樣本微生物組（細菌、真菌、病毒、寄生蟲等病原體）的高通量測序方法，能夠不依賴微生物培養(yǎng)而檢出臨床樣本中的所有微生物[9]，檢測范圍廣，靈敏度高，是目前臨床應(yīng)用廣泛的新興檢測手段，在感染性疾病的診斷方面發(fā)揮了重要作用。但需要注意的是，解讀宏基因組二代測序技術(shù)結(jié)果需要充分結(jié)合臨床。本例患者常規(guī)抗感染治療無效且未發(fā)現(xiàn)細菌感染依據(jù)，結(jié)合患者有曲霉菌感染高危因素，故臨床考慮肺曲霉菌病。肺曲霉菌病的首選治療藥物為伏立康唑[10]，療程至少6～12周，臨床上結(jié)合病程多在半年以上。

綜上所述，在臨床上表現(xiàn)為咳痰黏稠、不易咳出，伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道嚴重癥狀，但并無細菌感染，嚴重臨床表現(xiàn)時應(yīng)警惕肺曲霉菌感染[11]，提高肺結(jié)核合并肺曲霉菌感染的認識，積極尋找病原學(xué)證據(jù)，早期診斷并盡早實施抗真菌治療，避免嚴重感染，提高治療成功率。在常規(guī)檢測手段病原學(xué)檢出率低時可考慮宏基因組二代測序，這是一種鑒別感染性疾病病原微生物的有效檢測手段，臨床應(yīng)用前景廣泛。