張廣濤,朱江寧,馬永宏,高敬峰,牟江寧,包振虎,白丁銘,趙 林
(石嘴山市第二人民醫(yī)院泌尿外科,石嘴山 753000)
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是中老年男性常見疾病之一,隨著人口老齡化進(jìn)程加快,BPH發(fā)病率日漸上升[1-2]。50歲男性BPH發(fā)病率為40%,而80歲男性BPH發(fā)病率高達(dá)90%[3]。BPH的手術(shù)治療目的是緩解下尿路癥狀,改善患者生活生存質(zhì)量,癥狀較輕者采用觀察或口服藥物治療,保守治療效果不佳時(shí)可考慮采取手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)是微創(chuàng)治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn),但術(shù)中、術(shù)后存在電切綜合征、腺體切除不足和尿道狹窄的并發(fā)癥[4]。為分析不同手術(shù)方法治療前列腺增生的臨床效果,本研究對(duì)我院收治的77例前列腺增生患者采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療,并進(jìn)行綜合分析,比較治療效果、對(duì)性功能影響和尿道狹窄及其他并發(fā)癥,以為臨床合理選擇治療方式,提高前列腺治療效果提供依據(jù)。
2018年1 月至2021年6月,我科共收治前列腺增生患者77例,臨床癥狀為不同程度的下尿路梗阻癥狀,符合《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南(2019版)》[5]標(biāo)準(zhǔn),排除影響手術(shù)的嚴(yán)重心、腎、肝、腦病變,所有患者術(shù)前常規(guī)行泌尿系統(tǒng)彩超、尿常規(guī)明確診斷,行前列腺特異抗原等相關(guān)檢查,排除惡性病變、尿道狹窄畸形及神經(jīng)源性膀胱,術(shù)前調(diào)整血壓血糖在正常范圍之內(nèi),將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組(經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除手術(shù)組)39例,年齡57~85歲,平均年齡(66.16±7.80)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.1±1.83)kg·m-2,B超測(cè)前列腺平均大小(68.53±18.33)mL,病程為4個(gè)月至12年,平均病程(3.35±3.26)年,合并尿常規(guī)白細(xì)胞陽性4例。對(duì)照組(經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)組)38例,年齡56~83歲,平均年齡(65.88±8.23)歲,平均BMI(24.6±2.15)kg·m-2,B超測(cè)前列腺平均大小(66.28±18.02)mL,病程為3個(gè)月至13年,平均病程(3.18±3.34)年,合并尿常規(guī)白細(xì)胞陽性4例。兩組患者在年齡、病程、合并尿路感染等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。所有患者尿路感染控制后行手術(shù)治療,所有手術(shù)均為同一名高年資泌尿外科副主任醫(yī)師完成。
1.2.1 設(shè)備 使用德國Wolf前列腺電切鏡器械(12° 26.5F)包括環(huán)狀電極、連續(xù)沖洗式內(nèi)外鞘及沖洗用Ellick、內(nèi)窺鏡電視監(jiān)視系統(tǒng),SRM-H3B型鈥激光治療機(jī)(上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司)、Wolf前列腺專用剜除手柄。沖洗液用0.9%生理鹽水及20%甘露醇。
1.2.2 觀察組手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉。取截石位,消毒鋪巾后,自尿道置入Wolf(12° 26.5F)電切鏡,電切鏡接鈥激光剜除手柄,進(jìn)水閥接0.9%氯化鈉沖洗液(3L/袋),直視下進(jìn)鏡,觀察尿道、前列腺及膀胱內(nèi)情況后,接鈥激光光纖,采用SRM-H3B型鈥激光治療機(jī),激光能量2.0 J,頻率50 Hz,光纖規(guī)格為550 μm末端直射光纖。于膀胱頸,精阜5點(diǎn)、7點(diǎn)將槽切開,深度到達(dá)外科包膜,連通精阜5點(diǎn)與7點(diǎn)切開槽,將前列腺中葉逆行剜除,并推入膀胱,同時(shí)于膀胱12點(diǎn)位置切開到達(dá)外科包膜,沿外科包膜5點(diǎn)方向剜除,并同該位置切開槽匯合,切除左側(cè)葉,采用同一方式剜除右側(cè)葉。創(chuàng)面無出血后,將組織粉碎器置入,充盈膀胱,吸出粉碎的組織。術(shù)后留置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管,靜滴抗生素預(yù)防感染,以無菌生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱1~2 d,后改為間隔6 h間斷沖洗,3~5 d患者通暢排便后,拔除三腔氣囊導(dǎo)尿管。
1.2.3 對(duì)照組手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉。取截石位,常規(guī)消毒鋪巾后,自尿道置入Wolf(12°26.5F)電切鏡,電切鏡進(jìn)水閥接20%甘露醇沖洗液(3L/袋),直視下進(jìn)鏡,行前列腺汽化電切術(shù),依次切除增生的前列腺各葉,切除深度達(dá)到包膜,解除膀胱出口梗阻,電切過程中注意對(duì)精阜及其遠(yuǎn)端2 mm處尿道括約肌的保護(hù),電切的前列腺組織采用Ellick沖洗器沖出膀胱外。術(shù)后留置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管,靜滴抗生素預(yù)防感染,以無菌生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱1~2 d,后改為間隔6 h間斷沖洗,3~5 d患者通暢排便后,拔除三腔氣囊導(dǎo)尿管。
1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo):總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血紅蛋白下降值、血鈉變化值、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及總住院時(shí)間等。2)術(shù)前、術(shù)后半年國際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score,IPSS)、國際勃起功能指數(shù)評(píng)分(international index of erectile function score,IIEF-5)、生活質(zhì)量評(píng)分表(QOL)、最大尿流率(Qmax)、膀胱殘余尿量(RUV)比較。3)術(shù)前、術(shù)后半年勃起功能障礙(ED)及逆行射精(RE)發(fā)生情況比較。4)兩組患者術(shù)中術(shù)后其他并發(fā)癥電切綜合征、出血、尿道狹窄及尿路感染)發(fā)生率。5)術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后半年,兩組根據(jù)Mario臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)尿失禁嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組39例均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹治療,對(duì)照組38例順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹治療,77例前列腺增生患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),術(shù)后血壓、血氧、心率等均保持平穩(wěn),無中轉(zhuǎn)開腹和輸血病例。兩組患者手術(shù)情況比較,觀察組總手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.001);觀察組患者的術(shù)中出血量、血紅蛋白下降值及血鈉變化值均較對(duì)照組患者小,患者術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及總住院時(shí)間均較對(duì)照組患者短(P均<0.001),見表1。
表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)
指標(biāo) 觀察組(n=39) 對(duì)照組(n=38) t值 P值總手術(shù)時(shí)間/min 73.72±17.93 65.36±19.14 7.283 <0.001術(shù)中出血量/mL 下降值/(g·L-1) -1113.21±14.48 138.75±33.22 4.945 <0.001血紅蛋白3.24±2.52 11.75±8.22 14.388 <0.001血鈉變化值/(mmol·L) 3.13±1.51 10.75±8.24 12.396 <0.001膀胱沖洗時(shí)間/h 51.69±8.25 62.26±17.15 4.285 <0.001導(dǎo)尿管留置時(shí)間/h 62.67±14.22 72.28±17.15 4.139 <0.001總住院時(shí)間/d 7.17±1.22 8.25±1.55 3.964 <0.001
觀察組39例患者,半年后隨訪36例,隨訪率92.31%,對(duì)照組38例患者,半年后隨訪35例,隨訪率92.11%,兩組患者術(shù)前IPSS、IIEF-5、QOL、Qmax及RUV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后半年,兩組患者IIEF-5評(píng)分較術(shù)前均有不同程度的下降,且觀察組下降程度低于對(duì)照組(P<0.05),兩組治療后IPSS、QOL、Qmax及RUV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表2。
表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后半年IPSS評(píng)分、IIEF-5評(píng)分及膀胱功能指標(biāo)比較(±s)
表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后半年IPSS評(píng)分、IIEF-5評(píng)分及膀胱功能指標(biāo)比較(±s)
與術(shù)前比較*P<0.05。
指標(biāo) 觀察組(n=39) 對(duì)照組(n=38) t值 P值IPSS評(píng)分/分 術(shù)前 22.82±1.91 22.42±2.20 0.630 0.541術(shù)后半年 9.31±4.61* 9.13±4.45* 0.281 0.765 IIEF-5評(píng)分/分 術(shù)前 23.3±1.82 22.9±1.77 1.660 0.096術(shù)后半年 21.13±1.31* 19.42±1.60* 3.254 0.022 QOL 術(shù)前 4.25±0.62 4.40±0.88 1.092 0.275術(shù)后半年 2.19±0.61* 2.23±0.75* 1.648 0.096 Qmax/(mL·s-1) 術(shù)前 7.63±2.33 7.58±2.42 0.719 0.473術(shù)后半年 16.55±1.98* 16.73±1.89* 0.741 0.438 RUV/mL 術(shù)前 98.96±24.92 96.88±26.65 0.638 0.529術(shù)后半年 18.11±9.75* 17.45±10.04* 0.779 0.449
兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年的ED和RE情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表3。
表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年ED及RE發(fā)生情況比較[例(%)]
兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。
表4 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
兩組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后半年尿失禁發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);術(shù)后半年觀察組有輕度尿失禁1例,對(duì)照組尿失禁全部恢復(fù),見表5。
表5 兩組患者術(shù)后尿失禁發(fā)生情況比較(例)
經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)作為治療BPH的手術(shù)方式,被譽(yù)為BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但術(shù)中存在電切綜合征,交替使用電切和電凝,會(huì)增加血管損傷出血的可能性[6]。鈥激光技術(shù)具有安全高效、手術(shù)視野清晰的優(yōu)點(diǎn)[7]。1996年Giling首次采用HoLEP治療BPH[7],有望取代TURP成為治療BPH新的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)[8]。
經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)將增生的前列腺組織沿外科包膜剝離,達(dá)到與開放手術(shù)相同的手術(shù)效果[9]。在術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血方面,HoLEP的效果更好[10-11]。我院采用鈥激光剜除術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn):觀察組術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及總住院時(shí)間較對(duì)照組短。本研究結(jié)果中觀察組總手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組,與Ahyai等[12]研究結(jié)果認(rèn)為HoLEP的剜除速度比TURP速度快的結(jié)論存在差異,產(chǎn)生原因可能與術(shù)者HoLEP技術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間短,外科包膜平面的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。本研究提示觀察組患者術(shù)中、術(shù)后血紅蛋白和術(shù)后血鈉變化值較小,因術(shù)中采用生理鹽水為沖洗液,血鈉波動(dòng)值變化小,降低了不良事件發(fā)生率。術(shù)后半年隨訪,兩組對(duì)BPH改善效果相當(dāng),觀察組IIEF-5評(píng)分影響小,ED、RE的發(fā)生率低于對(duì)照組。因?yàn)?,TURP反復(fù)應(yīng)用電凝與電切,對(duì)前列腺外側(cè)、精阜及尿道括約肌附近的性神經(jīng)有較大熱量損傷[13-14]。觀察組前列腺包膜穿孔概率和局部熱損傷減少,保護(hù)患者勃起功能,對(duì)性功能和盆底肌電的影響小于其他術(shù)式[15]。在手術(shù)并發(fā)癥上,HoLEP沿外科包膜徹底切除前列腺增生組織,并發(fā)癥發(fā)生率較低。
男性尿控相關(guān)的解剖和機(jī)制較復(fù)雜,膀胱頸部和尿道膜部參與構(gòu)成后尿道并保持尿道括約肌的著力點(diǎn)。鈥激光剝離前列腺過程中鏡鞘擺動(dòng)易造成括約肌機(jī)械性損傷,文獻(xiàn)報(bào)道[16-18]前列腺剜除術(shù)后尿失禁發(fā)生率為22.4%~43.1%。本研究觀察組術(shù)后1個(gè)月尿失禁發(fā)生率為23.08%,半年隨訪有輕度尿失禁1例,分析原因?yàn)閷W(xué)習(xí)期鏡鞘擺動(dòng)幅度過大,造成尿道內(nèi)外括約肌損傷,引發(fā)尿失禁。有學(xué)者認(rèn)為持久性尿失禁可能是由于逆行剝離時(shí)外括約肌過度拉伸所致[19]。研究發(fā)現(xiàn),準(zhǔn)確將外括約肌與前列腺腺體分離、術(shù)中應(yīng)用潤滑劑、適當(dāng)降低鈥激光能量,可以降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。在后期的手術(shù)中,通過改進(jìn)前列腺頸部的剜除技巧和加強(qiáng)膀胱頸部的保護(hù)措施,尿失禁的發(fā)生情況明顯減少。
我科采用HoLEP技術(shù)治療BPH的過程中,有以下體會(huì):(1)術(shù)中快速準(zhǔn)確找到外科包膜平面是關(guān)鍵,避免擊穿包膜;(2)在精阜旁5點(diǎn)和7點(diǎn)起刀,切口遠(yuǎn)端不要超過精阜,避免損傷尿道膜部括約??;(3)術(shù)中盡量利用鈥激光的微爆震來剝離前列腺組織,避免過多使用鏡鞘剝離,利用鏡鞘鈍性分離前列腺組織,鏡鞘擺動(dòng)幅度不宜過大,防止尿道括約肌損傷,引起尿失禁;(4)切除前列腺中葉時(shí),距精阜前0.5 cm處操作較安全,注意保留尿道括約肌近端部分;(5)剜除兩側(cè)葉時(shí)盡量在5點(diǎn)和7點(diǎn)處向上剝離,注意利用鏡體的重力傳導(dǎo)力量,防止暴力操作對(duì)尿道括約肌和鏡體造成損傷;(6)剝離前列腺組織至膀胱頸部時(shí),離斷前列腺組織貼近腺體,膀胱頸部出血采用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)止血,保護(hù)尿道括約肌,防止膀胱頸攣縮;(7)對(duì)于較小動(dòng)脈止血,激光在血管根部上方點(diǎn)射1~3次可取得良好止血效果,及時(shí)調(diào)整鏡頭把握光纖發(fā)射方向,對(duì)于較大的動(dòng)脈,在外科包膜層面止血時(shí)盡量采用多次點(diǎn)射,點(diǎn)射時(shí)間持續(xù)0.5~1 s,盡量不要持續(xù)照射,以免造成外科包膜穿孔。
本研究中,雖然ED、RE及術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥等,在觀察組和對(duì)照組存有一定的差異,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能的原因在于樣本量不足,后期研究需要擴(kuò)大樣本量。總之,HoLEP技術(shù)治療前列腺增生療效確切,安全性高,能有效減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥,降低術(shù)中出血量,縮小血鈉變化幅度,對(duì)患者性功能影響小,近期療效肯定,遠(yuǎn)期療效則需長期隨訪比較進(jìn)一步驗(yàn)證。