李 安，趙玉祥，高旭棟，趙美美，朱旭利*

（1.陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，西安 710068；2.西安醫(yī)學(xué)院，西安 710068）

慢性鼻竇炎（CRS）發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及解剖結(jié)構(gòu)、環(huán)境、免疫、遺傳等，具有較高的發(fā)病率[1-2]。CRS伴鼻息肉（CRSwNP）以持續(xù)性鼻塞、鼻涕增多為典型表現(xiàn)，引起嗅覺減退、頭痛等不適癥狀，息肉增生明顯時造成鼻腔通氣障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。復(fù)發(fā)性難治性CRSwNP患者，臨床需行手術(shù)治療，難以徹底清除炎癥，且造成鼻腔鼻竇黏膜損傷，術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，需輔以藥物治療。傳統(tǒng)的鼻噴激素治療在復(fù)發(fā)性難治性CRSwNP治療中具有一定效果，但不能有效到達(dá)患者鼻竇病變區(qū)域，療效不佳[5-6]。本研究分析基于3D打印技術(shù)的個體化精準(zhǔn)鼻竇激素給藥在復(fù)發(fā)性難治性慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者中的具體效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月－2021年8月本院收治的84例復(fù)發(fā)性難治性CRSwNP患者，手術(shù)次數(shù)1～5次，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組，各42例。對照組，男25例，女17例；年齡23～48歲，平均年齡（35.59±5.46）歲；再發(fā)病程6～36個月，平均病程（17.59±2.36）個月。觀察組，男27例，女15例；年齡21～49歲，平均年齡（35.67±5.58）歲；再發(fā)病程6～38個月，平均病程（18.46±2.41）個月。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[7]中復(fù)發(fā)性難治性CRSwNP有關(guān)規(guī)定；2）病歷有關(guān)資料未缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在神經(jīng)疾患者；2）伴有凝血功能異常者；3）患有耳鼻咽喉科?？颇[瘤疾病者；4）合并免疫系統(tǒng)紊亂者；5）存有精神障礙或難以進(jìn)行正常交流者；6）存有酒精、藥物依賴史者；7）存有嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病者；8）合并全身性感染者；9）存有心肝腎等臟器功能嚴(yán)重不全者。

1.3 治療方法

患者術(shù)前1周均口服醋酸潑尼松片（生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格：每片5 mg），0.5～1 mg·kg-1，最大劑量每日30 mg，每日晨起頓服，或口服同等有效劑量的甲潑尼龍片（生產(chǎn)企業(yè)：Pfizer Italia s.r.l，國藥準(zhǔn)字H20150245，規(guī)格：每片4 mg），并完善鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡、鼻肺功能、心電圖、血液相關(guān)指標(biāo)等術(shù)前輔助檢查。2組均依據(jù)病情需要行鼻內(nèi)鏡下修正性鼻竇開放手術(shù)和或中鼻甲部分切除術(shù)和或鼻中隔偏曲矯正術(shù)。靜吸復(fù)合全身麻醉下，患者取仰臥體位，以1%麻黃堿棉片收縮雙側(cè)鼻腔，在鼻內(nèi)鏡幫助下去除病變息肉組織，徹底開放全組鼻竇，使鼻竇術(shù)腔輪廓化，特別是中鼻道前端空間的開放，盡可能做到在0°鼻內(nèi)鏡下直觀到額竇開口，明晰鼻甲病變情況，切除病變鼻甲，矯正重度鼻中隔偏曲，術(shù)后予藥物輔助治療、鼻腔鼻竇沖洗，定期鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥清除鼻腔分泌物與結(jié)痂，使鼻腔鼻竇保持清潔通暢。對照組術(shù)后予布地奈德鼻噴霧劑[生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca AB（上海強(qiáng)生制藥有限公司分裝），國藥準(zhǔn)字J20180023，規(guī)格：每噴64 ug]治療，每側(cè)鼻腔2噴，每日2次，連續(xù)治療3個月。觀察組采用基于3D打印技術(shù)的個體化精準(zhǔn)鼻竇激素給藥治療，使用本院研發(fā)的鼻竇精準(zhǔn)給藥器行給藥治療，其設(shè)計(jì)原理是利用軌道原理，首先對術(shù)后患者鼻竇進(jìn)行CT薄層掃描，測量前鼻孔至鼻竇術(shù)腔的距離以及和中線的角度，以鼻背外形為支托架，進(jìn)行鼻腔三維重建設(shè)計(jì)，在鼻前庭植入鼻竇給藥器導(dǎo)航軌道，采用3D打印技術(shù)打印出符合患者鼻腔結(jié)構(gòu)用藥的個體化鼻竇給藥器。打印完成后，首先佩戴外鼻支托架，然后將連接于布地奈德鼻噴霧劑藥瓶噴口的特制給藥噴霧導(dǎo)管穿過鼻竇給藥器預(yù)置在鼻前庭的導(dǎo)航軌道，調(diào)節(jié)深度后實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)給藥，用藥劑量同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

1）臨床療效，顯效：鼻內(nèi)鏡檢查見竇口開放優(yōu)良，竇腔黏膜無水腫，鼻內(nèi)鏡檢查量化Lund-Kennedy評分[8]＜1分；有效：可見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫肥厚，或有黏膿性分泌物，Lund-Kennedy評分≥1分；無效：鼻內(nèi)鏡檢查可見竇腔黏膜充血、水腫，Lund-Kennedy評分無變化?？傆行?顯效率+有效率。2）炎性因子水平，治療前、治療3個月后采集2組5 mL靜脈血，離心處理獲取上清液后，酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-4（IL-4）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。3）局部癥狀嚴(yán)重程度，治療前、治療3個月后以Lund-Kennedy評分評估局部癥狀嚴(yán)重程度。4）生活質(zhì)量，治療前、治療3個月后以健康調(diào)查量表（SF-36）[9]判定生活質(zhì)量，量表分為8個維度，36個項(xiàng)目，運(yùn)用6級評分，換算成百分制，各維度總分均100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n= 42） 例

2.2 2組治療前后炎性因子水平比較

見表2。

表2 2組治療前后炎性因子水平比較（±s，n = 42） ng·L-1

表2 2組治療前后炎性因子水平比較（±s，n = 42） ng·L-1

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 IL-4 IL-6 TNF-α觀察組 治療前 48.75±5.87 43.39±5.94 63.59±8.78治療后 31.49±4.36#△ 28.64±3.31#△ 34.27±4.13#△對照組 治療前 48.64±5.79 43.25±5.83 63.45±8.69治療后 40.23±5.21# 35.77±4.05# 45.36±5.39#

2.3 2組治療前后Lund-Kennedy評分比較

見表3。

表3 2組治療前后Lund-Kennedy評分比較（±s，n = 42） 分

表3 2組治療前后Lund-Kennedy評分比較（±s，n = 42） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

觀察組 6.33±1.21 1.05±0.31#△對照組 6.54±1.27 2.48±0.67#

2.4 2組治療前后SF-36各維度評分比較

見表4。

表4 2組治療前后SF-36各維度評分比較（±s，n = 42） 分

表4 2組治療前后SF-36各維度評分比較（±s，n = 42） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 生理機(jī)能 生理職能 軀體疼痛 一般健康狀況觀察組 治療前 62.35±2.76 60.53±2.48 61.43±2.38 62.38±2.55治療后 79.71±3.86#△ 78.84±3.91#△ 80.68±4.15#△ 82.40±4.23#△對照組 治療前 62.21±2.60 60.35±2.31 61.35±2.54 62.20±2.34治療后 70.23±3.25# 69.54±3.27# 72.12±3.24# 73.20±3.38#組別 時間 精力 社會功能 情感職能 精神健康觀察組 治療前 60.43±2.41 62.17±2.48 61.30±2.58 60.35±2.39治療后 78.39±3.69#△ 82.95±3.98#△ 79.67±3.87#△ 84.30±4.25#△對照組 治療前 60.31±2.35 62.21±2.30 61.13±2.30 60.14±2.30治療后 69.20±3.15# 73.38±3.40# 70.31±3.18# 73.23±3.40#

3 討論

CRSwNP反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致鼻塞、流涕、嗅覺障礙等[9-10]。內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)（ESS）是治療CRSwNP的一個重要的手段，可有效去除病變組織，減輕鼻腔鼻竇炎癥負(fù)荷，拓展局部治療空間及用藥通道，可為術(shù)后創(chuàng)造更好的局部治療條件，有助于鼻竇鼻腔黏膜形態(tài)與功能恢復(fù)[11-12]。由于鼻腔內(nèi)的空間限制，手術(shù)難以完全清除炎癥，影響病情轉(zhuǎn)歸[13-14]。因此，復(fù)發(fā)性難治性CRSwNP術(shù)后需采取更加有效的藥物治療，改善患者預(yù)后。

復(fù)發(fā)性難治性CRSwNP患者術(shù)后主要采用鼻噴激素治療，局部糖皮質(zhì)激素是性價比較好的治療方法，容易被患者接受[15-16]。布地奈德鼻噴霧劑具有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏效果，能夠改善患者術(shù)后鼻部癥狀，減輕黏膜水腫，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[17]，但給藥范圍較局限，鼻腔有效藥物存流量僅占30%，且多處在中、下鼻甲前端與鼻中隔區(qū)域，主要的鼻竇黏膜病變區(qū)域覆蓋量甚少，藥物利用率較低。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，IL-4、IL-6、TNF-α與Lund-Kennedy評分均低于對照組，SF-36各維度評分均高于對照組，表明基于3D打印技術(shù)的個體化精準(zhǔn)鼻竇激素給藥方式（鼻竇精準(zhǔn)給藥器）可有效降低復(fù)發(fā)性難治性CRSwNP患者炎癥反應(yīng)，緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。個體化鼻腔鼻竇精準(zhǔn)給藥器使藥物直接作用于患者鼻竇，增強(qiáng)局部抗炎效果，有效緩解局部癥狀，提高藥物利用率，增強(qiáng)炎癥控制效果，減少藥物浪費(fèi)，提高患者順應(yīng)性，減少用藥刺激，促進(jìn)患者恢復(fù)[18-20]。

綜上所述，基于3D打印技術(shù)的個體化精準(zhǔn)鼻竇激素治療復(fù)發(fā)性難治性慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者，能夠降低炎癥反應(yīng)，緩解局部癥狀，提高患者生活質(zhì)量。