朱永濤，回 瑾，郭 玲，張丁丁，耿進(jìn)朝，安立國(guó)*，周顯飛

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院超聲科，北京 100102；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院放射科，北京 100102；3.浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318099）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)受累為主要表現(xiàn)的自身免疫系統(tǒng)疾病。作為人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)是最容易受損關(guān)節(jié)之一，出現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎后常伴有滑膜細(xì)胞增生、多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、關(guān)節(jié)破壞等特征性表現(xiàn)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[1]。X線片、磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）及肌骨超聲均為類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢測(cè)手段，但膝關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖構(gòu)造給臨床診斷帶來(lái)諸多困難，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷較為棘手。X線片檢查難以準(zhǔn)確定位病變部位，且具有一定的輻射性，臨床應(yīng)用受到限制[2]。MRI可通過(guò)多參數(shù)、多方位成像，清晰顯示出類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所累及的膝關(guān)節(jié)滑膜增厚及軟骨損傷等征象，但費(fèi)用昂貴，存在一定的掃描禁忌證，患者可接受度較差，不利于病情監(jiān)測(cè)[3]。作為一種新型的影像診斷技術(shù)，肌肉骨骼超聲能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)受損膝關(guān)節(jié)情況，較好地顯示受損部位骨質(zhì)變化，因價(jià)格低廉、操作便捷等優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用于臨床[4]。鑒于此，本研究肌骨超聲與MRI在類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床提供借鑒，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年6月－2021年10月收治的122例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及膝關(guān)節(jié)患者作為研究對(duì)象，男68例，女54例；年齡43～82歲，平均年齡（64.50±6.60）歲；病程1～4年，平均病程（2.13±0.55）年；受累膝關(guān)節(jié)：左膝41例，右膝51例，雙膝30例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）均經(jīng)臨床確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[5]；2）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及部位以膝關(guān)節(jié)為主；3）對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在膝關(guān)節(jié)外傷或既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；2）存在嚴(yán)重感染性或傳染性疾病者；3）合并有惡性腫瘤者。

1.3 研究方法

1.3.1 肌肉骨骼超聲檢查 使用飛利浦IU22超聲診斷儀，L12-5探頭，預(yù)設(shè)條件為肌肉骨骼，探頭頻率為5～12 MHz。檢查方法：患者取平臥位，充分暴露下肢，囑患者膝關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，使用探頭于膝關(guān)節(jié)上方行橫向及縱向掃查，范圍涵蓋髕上囊、韌帶、髕腱及半月板等，隨后囑患者屈曲90°～120°，在同一位置掃查，觀察股骨遠(yuǎn)端軟骨縱面及軟骨下骨質(zhì)，檢查完畢后囑患者取仰臥位，掃查腘窩部位，觀察膝關(guān)節(jié)積液情況及滑膜厚度。

1.3.2 磁共振檢查 所有患者使用SIEMENS MAGNETOM Skyra 3.0T磁共振機(jī)掃描，使用OPEN Bady24通道線圈采集圖像，常規(guī)冠狀位，橫軸位掃描，掃描視野（FOV）為170 mm×170 mm，矩陣288×384，層厚4 mm，層距0.6 mm，掃描序列包括矢狀位T1加權(quán)成像（T1WI）序列，重復(fù)時(shí)間（TR）為580 ms，回波時(shí)間（TE）為12 ms；矢狀位、冠狀位、橫斷位質(zhì)子脂肪抑制序列加權(quán)成像（PDWI+FS），TR為2 390 ms，TE為44 ms；矢狀位T2WI序列，TR為2 352 ms，TE為100 ms。檢查方法：患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲15°～30°，分別掃描左右膝關(guān)節(jié)，觀察膝關(guān)節(jié)周圍軟組織情況，骨性關(guān)節(jié)面是否光滑，韌帶、髕腱有無(wú)病變，膝關(guān)節(jié)腔積液情況及骨質(zhì)變化、滑膜厚度等。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)改變、骨侵蝕及血管翳形成情況，并以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較肌肉骨骼超聲及MRI對(duì)上述指標(biāo)的評(píng)估價(jià)值，并對(duì)滑膜增厚程度及關(guān)節(jié)積液情況進(jìn)行分級(jí)。滑膜增厚，按照Walther標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行滑膜分級(jí)，0級(jí)為滑膜厚度＜2 mm，表示無(wú)滑膜增厚；I級(jí)為厚度2～5 mm，表示輕度滑膜增厚；II級(jí)為滑膜厚度5～9 mm，表示中度增厚；III級(jí)為滑膜厚度＞9 mm，表示重度增厚。關(guān)節(jié)積液，0級(jí)表示無(wú)積液，積液厚度≤5 mm為I級(jí)，5 mm＜積液厚度＜10 mm為II級(jí)，＞10 mm為III級(jí)[7]?；顒?dòng)性分級(jí)，根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評(píng)價(jià)（DAS28）[8]評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行活動(dòng)性分級(jí)，DAS28主要圍繞關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及患者自身病情進(jìn)行評(píng)估計(jì)算，總分≤2.6分為0級(jí)，指病情處于緩解期；總分≤3.2分為I級(jí)，表明病情處于輕度活動(dòng)期；總分≤5.1分為II級(jí)，指病情處于中度活動(dòng)期；＞5.1分為III級(jí)，表示重度活動(dòng)期。滑膜血流信號(hào)分級(jí)，參照研究[9]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，0級(jí)表示滑膜內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào)；I級(jí)表示存在3個(gè)或2個(gè)單色血流信號(hào)和1個(gè)混合血流信號(hào)，表現(xiàn)為低流速；II級(jí)表示＞I級(jí)，但彩色血流信號(hào)充盈面積＜關(guān)節(jié)內(nèi)面積的50%；III級(jí)表示彩色血流信號(hào)充盈面積＞關(guān)節(jié)內(nèi)面積50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以例（%）表示，以Kappa系數(shù)行一致性評(píng)價(jià)，DAS28分級(jí)與滑膜分級(jí)及血流分級(jí)作Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2種檢查方法結(jié)果比較

122例244個(gè)膝關(guān)節(jié)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡明確受累關(guān)節(jié)152個(gè)（62.30%），其中138個(gè)（90.79%）表現(xiàn)為滑膜增厚，并伴有關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變113個(gè)（74.34%），骨侵蝕95個(gè)（62.50%），血管翳形成113個(gè)（74.34%）。肌肉骨骼超聲正確檢出受累關(guān)節(jié)136個(gè)，準(zhǔn)確率為89.47%（136/152），MRI正確檢出受累關(guān)節(jié)135個(gè)，準(zhǔn)確率為88.82%（135/152），2種檢查方式對(duì)滑膜增生、骨質(zhì)改變、骨侵蝕及血管翳檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但肌肉骨骼超聲關(guān)節(jié)積液檢出率高于MRI。見(jiàn)表1。

表1 2種檢查方法結(jié)果比較 個(gè)

2.2 2種檢查方法診斷類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎的效能比較

2種檢查方法診斷RA的特異度、敏感度、診斷符合率、Kappa值均較高，見(jiàn)表2。

表2 2種檢查方法診斷類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎的效能比較

2.3 不同DAS28分級(jí)患者滑膜增厚情況比較

DAS28評(píng)分結(jié)果顯示，152個(gè)受累關(guān)節(jié)中，0級(jí)28個(gè)，I級(jí)36個(gè)，II級(jí)42個(gè)，III級(jí)46個(gè)。肌肉骨骼超聲檢出滑膜0級(jí)增厚19個(gè)，I級(jí)47個(gè)，II級(jí)44個(gè)，III級(jí)42個(gè)；MRI檢出滑膜0級(jí)增厚17個(gè)，I級(jí)49個(gè)，II級(jí)41個(gè)，III級(jí)45個(gè)，見(jiàn)表3。

表3 不同DAS28分級(jí)患者滑膜增厚情況比較 個(gè)

2.4 不同DAS28分級(jí)患者髕上囊積液厚度分級(jí)比較

肌肉骨骼超聲顯示，肌肉骨骼超聲檢出髕上囊積液厚度0級(jí)23個(gè)，I級(jí)43個(gè)，II級(jí)42個(gè)，III級(jí)44個(gè)；MRI檢出髕上囊積液厚度0級(jí)24個(gè)，I級(jí)45個(gè)，II級(jí)40個(gè)，III級(jí)43個(gè)，見(jiàn)表4。

表4 不同DAS28分級(jí)患者髕上囊積液厚度分級(jí)比較 個(gè)

2.5 不同DAS28分級(jí)患者血流分級(jí)情況比較

肌肉骨骼超聲結(jié)果顯示，0級(jí)血流27個(gè)，I級(jí)血流39個(gè)，II級(jí)血流44個(gè)，III級(jí)血流42個(gè)；MRI結(jié)果顯示，0級(jí)24個(gè)，I級(jí)40個(gè)，II級(jí)44個(gè)，III級(jí)44個(gè)，見(jiàn)表5。

表5 不同DAS28分級(jí)患者滑膜血流分級(jí)比較 個(gè)

2.6 DAS28評(píng)分與滑膜厚度、髕上囊積液厚度、血流分級(jí)相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示，DAS28評(píng)分與血流分級(jí)、滑膜血流分級(jí)、髕上囊積液厚度均呈正相關(guān)（r= 0.498、0.438、0.421，P= 0.018、0.037、0.042）。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，疾病進(jìn)展易導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至消失，引發(fā)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，影響關(guān)節(jié)功能[10]。目前，臨床治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎尚無(wú)特效療法，主要通過(guò)早期診斷輔以綜合療法來(lái)控制患者病情進(jìn)展，故明確類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及膝關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)改變及軟骨破壞情況等，充分掌握疾病相關(guān)信息，對(duì)類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎治療方案的制定具有重要意義。

肌骨超聲與MRI是臨床常用于診斷類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)輔助手段。MRI具有高組織分辨率，能夠?yàn)樵\斷提供準(zhǔn)確、全面的疾病相關(guān)信息，但費(fèi)用昂貴、檢查時(shí)間較長(zhǎng)[11]。肌骨超聲操作便捷，可重復(fù)性較好，兼具成像迅速、解剖結(jié)構(gòu)顯像清晰，細(xì)節(jié)顯示良好等特點(diǎn)，但易受到氣體、骨骼等因素影響，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差[12]。本研究結(jié)果顯示，2種檢查方式在類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎患者滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)改變、骨侵蝕及血管翳形成情況方面檢出率均較高，且診斷類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎的特異度、敏感度、診斷符合率、Kappa值均較高，提示肌骨超聲與MRI均對(duì)類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎具有較高的診斷價(jià)值。MRI可通過(guò)不同序列直觀顯示骨髓和軟骨及積液信號(hào)變化，多序列、多參數(shù)成像能夠?yàn)榧膊≡\斷提供可靠的間接征象。增生滑膜可呈不規(guī)則條狀或結(jié)節(jié)狀，關(guān)節(jié)積液圖像表現(xiàn)為囊壁顯著增厚，呈等T1或T2或稍高T2信號(hào)。骨質(zhì)異常改變主要表現(xiàn)為血管翳周圍T1W稍低信號(hào)、T2W稍高信號(hào)或片狀模糊影，血管翳形成骨質(zhì)可表現(xiàn)為增生滑膜內(nèi)部點(diǎn)狀、帶狀或網(wǎng)狀血流信號(hào)。但在臨床實(shí)際操作中MRI存在一定的運(yùn)動(dòng)偽像，其豐富的彩色信號(hào)在對(duì)病變成像觀察過(guò)程中形成干擾，導(dǎo)致部分結(jié)果出現(xiàn)漏診。與MRI相比，肌骨超聲可以靈活選擇目標(biāo)切面層次，行全方位、多層面超聲掃查，可靈活判斷疾病的嚴(yán)重程度，并可進(jìn)行重復(fù)掃查，利于判斷疾病療效，檢查效果相當(dāng)?shù)那闆r下，超聲操作便捷、快速的優(yōu)勢(shì)更為突出，且對(duì)于不均勻性增厚的滑膜，超聲可準(zhǔn)確評(píng)估滑膜最大厚度處，避免造成誤差。儲(chǔ)開昀等[13]研究證實(shí)肌骨超聲對(duì)類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎較高的診斷價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于滑膜的血供情況，超聲可進(jìn)行直觀判斷，如存在骨質(zhì)改變部位，超聲可顯示骨質(zhì)不連續(xù)或中斷，伴或不伴有多普勒信號(hào)；對(duì)于關(guān)節(jié)積液部位，超聲可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，施壓后可變形、移位，回聲強(qiáng)度與皮下脂肪相當(dāng)?shù)?，MRI需行進(jìn)一步增強(qiáng)掃描，檢查步驟較為煩瑣，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，存在潛在的運(yùn)動(dòng)偽像，干擾病變成像判斷。本研究中MRI在關(guān)節(jié)積液的檢出率方面略遜于肌肉骨骼超聲，考慮也與此原因相關(guān)。胡小麗等[14]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，超聲在關(guān)節(jié)積液的診斷中較MRI更具有優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎患者疾病活動(dòng)度與滑膜厚度、髕上囊積液厚度及血流分級(jí)具有一定的相關(guān)性，活動(dòng)度越高的患者，在關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度及滑膜血流方面越嚴(yán)重。處于疾病活動(dòng)期的患者炎性滲出更加明顯，大量炎性因子滲出，使腔內(nèi)液體量顯著增加，故關(guān)節(jié)囊內(nèi)較早出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液；處于疾病緩解期的患者，關(guān)節(jié)積液逐漸被吸收，故部分患者存在滑膜增厚，但未伴有關(guān)節(jié)積液。桂冬冬等[15]研究顯示，滑膜增生后微組織及新生血管會(huì)形成血管翳，破壞骨質(zhì)，是導(dǎo)致股侵蝕加重的重要因素。股骨超聲可根據(jù)滑膜囊的解剖學(xué)特性，準(zhǔn)確判斷滑膜厚度及積液深度，MRI可通過(guò)T2WI序列顯示積液，對(duì)髕上囊積液及滑膜增厚的鑒別診斷較為敏感。除此之外，活動(dòng)期患者炎癥活動(dòng)性較為明顯，滑膜內(nèi)血流較豐富，肌骨超聲及MRI對(duì)于顯示滑膜病變血流灌注及微循環(huán)狀態(tài)均有一定優(yōu)勢(shì)，二者均可用于反應(yīng)緩解期或活動(dòng)期滑膜病變患者的血流灌注情況。

綜上所述，肌肉骨骼超聲及MRI對(duì)類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎均具有較高的診斷價(jià)值。與MRI相比，肌肉骨骼超聲對(duì)關(guān)節(jié)積液的診斷價(jià)值較高，二者均可通過(guò)對(duì)滑膜厚度、髕上囊積液厚度及血流分級(jí)的檢測(cè)來(lái)判斷膝關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度，對(duì)臨床診療及病情監(jiān)測(cè)具有一定的借鑒意義。