張建云，李貴鳳，張 昆，郝 靜

臨床中第三磨牙常發(fā)生阻生而被拔除，但是對于第一磨牙嚴重齲壞或早失的正畸患者，希望通過近中移動第二、第三磨牙關(guān)閉失牙間隙，第三磨牙的健康保留則至關(guān)重要。牙根吸收是正畸臨床常見的不良反應(yīng)，可能會危及原本良好的矯治結(jié)果[1]?，F(xiàn)有的研究表明，幾乎所有的正畸牙均可見不同程度的牙根吸收[2]。磨牙拔除病例的拔牙間隙較大，關(guān)閉間隙持續(xù)時間長，受力大。尤其第三磨牙發(fā)育較晚，有的牙根尚未發(fā)育完全，長距離近中移動是否影響其牙根發(fā)育尚不明確。本研究回顧性研究了拔除下頜第一磨牙矯治前后下頜第三磨牙牙根長度的變化，為評價不同發(fā)育階段的第三磨牙長距離近中移動后其牙根的吸收情況提供定量依據(jù)，為臨床矯治提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016年1月至2019年12月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的伴有第一磨牙早失或嚴重齲壞的錯牙合畸形患者32例，其中男性9例，女性23例，最小年齡16歲，最大30歲，平均年齡(20.43±3.91)歲，共41顆將進行近中移動的下頜第三磨牙作為研究對象。根據(jù)下頜第三磨牙牙根發(fā)育情況分為A組發(fā)育完成組(Nolla值為10，24顆)和B組未完成組(Nolla值大于7，17顆)。所有患者的曲面斷層片均用同一臺機器由專業(yè)技師按同一標準拍攝，所有患者均采用直絲弓矯治技術(shù)完成矯治。

1.2 病例納入和排除標準

納入標準：①年齡大于16歲，第三磨牙Nolla值大于7；②下頜第一磨牙早失或無保留價值，同側(cè)第二、三磨牙均存在，冠根發(fā)育均無異常；③治療前后資料完整，曲面斷層片清晰；④矯治結(jié)束后第二磨牙平行于鄰牙，未見明顯近中傾斜；⑤矯治結(jié)束后第三磨牙萌出且建立正常咬合，牙根發(fā)育完成，未見明顯近中傾斜；⑥患者面部無明顯偏斜，全身狀況良好，治療期間無牙周疾病及全身系統(tǒng)疾病，既往未接受過正畸治療。

排除標準：①同側(cè)除下頜第一磨牙拔除外仍有其他牙齒需拔除者；②治療結(jié)束后間隙未完全關(guān)閉；③下頜第三磨牙未能正常建牙合或牙根未發(fā)育完全。

1.3 測量方法及測量項目

使用PACs軟件對每位患者治療前(T1)、治療后(T2)的曲面斷層片進行測量分析，各測量項目如圖1～2所示。每個項目間隔2周再次測量，所有測量工作由同一測量者完成。

測量項目見圖1～2。① J-C8：C8至J線的垂直距離，代表第三磨牙牙冠近中移動的距離。數(shù)值越大表示牙冠近中移動距離越大。② J-F8：F8至J線的垂直距離，代表第三磨牙牙根近中移動的距離。數(shù)值越大表示牙根近中移動的距離越大。③ MP8：第三磨牙牙軸(8長軸)與下頜平面MP的近中夾角，代表第三磨牙牙軸的變化。數(shù)值越大表示該磨牙直立，數(shù)值變小，說明該磨牙近中傾斜。 ④ MR8：近中根尖點分別至CEJ的垂直距離，代表第三磨牙近中牙根長度。⑤ DR8：遠中根尖點分別至CEJ的垂直距離，代表第三磨牙遠中牙根長度。以此類推J-C7、J-F7、MP7、MR7、DR7代表第二磨牙的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，對兩組矯治前后第二、第三磨牙移動距離、牙軸變化及牙根長度進行配對t檢驗，對A、B兩組磨牙移動距離、牙軸變化及牙根長度進行獨立樣本t檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組總體治療情況

32例患者共計41顆下頜磨牙均近中移動關(guān)閉拔牙間隙并建立良好咬合關(guān)系。B組Nolla值小于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡和矯治療程兩組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 A組和B組的總體情況Tab.1 General situation of group A and group B

2.2 第二、第三磨牙近中移動情況比較

下頜第二、第三磨牙近中移動距離B組大于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組磨牙牙軸及第二磨牙牙根長度變化沒有統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

表2 A組和B組第二、第三磨牙近中移動情況比較Tab.2 Comparison of mesial movement of mandibular molars in group A and group B

2.3 第三磨牙近遠中牙根吸收情況

A組矯治結(jié)束后牙根變短，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。B組矯治結(jié)束后，牙根明顯變長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明牙根繼續(xù)發(fā)育。矯治前A組近遠中牙根長度均大于B組，但矯治結(jié)束后A組近遠中牙根長度均小于B組，其中遠中牙根的長度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

3 典型病例

患者：王某，女，19歲。主訴：要求關(guān)閉失牙間隙。臨床檢查：53滯留，23缺失，36、46牙體缺損。曲面斷層片檢查：53滯留，23缺失，36、46牙根存在，38、48牙根發(fā)育2/3。治療過程：拔除53及36、46牙根。第一期正畸治療：排齊整平上下牙列，近中移動37、47關(guān)閉失牙間隙。第二期正畸治療，38雖近中阻生，但牙冠部分萌出，采用鎳鈦絲配合推簧逐步直立38，直絲弓進一步排齊38、48，調(diào)整咬合(圖3)。

表3 A組和B組第三磨牙近遠中牙根吸收情況Tab.3 Root resorption of mesial and distal root of third molars in group A and group B mm

4 討 論

本研究所有納入矯治的病例，第一磨牙失牙間隙均成功關(guān)閉，前后牙咬合關(guān)系良好。證明近中移動下頜第二、三磨牙可以關(guān)閉第一磨牙失牙間隙，避免了種植修復(fù)，符合保留全口28顆牙齒的理念，有利于口腔咀嚼功能的保存[3]。本課題研究對象年齡為16歲以上，這個年齡階段的患者，第三磨牙牙根正在發(fā)育。本研究中A組的第三磨牙牙根發(fā)育已完成，B組第三磨牙Nolla值為8.35±0.70，牙根已發(fā)育2/3以上。臨床研究普遍認為，恒牙牙根發(fā)育至總長度的2/3時為發(fā)育未完全，根尖孔未完全成形，是生長潛力最佳的時期[4-5]。Kim等[6]的研究證明拔牙矯治通過增大磨牙后間隙，可以促進第三磨牙的萌出，從而降低第三磨牙的阻生率。本研究第二磨牙近中移動后產(chǎn)生足夠的空間，第三磨牙均不同程度萌出于口內(nèi)，保證了第三磨牙能納入矯治系統(tǒng)，雖然有的萌出狀態(tài)不理想，需進一步的正畸治療，但是避免了開窗手術(shù)。

曲面斷層片作為正畸常規(guī)的檢查方法，具有價格便宜、輻射量小的優(yōu)點。本研究選用曲面斷層片進行各項指標的測量。Larheim等研究發(fā)現(xiàn)曲面斷層片對于前牙區(qū)的測量放大率最大，后牙區(qū)及下頜角的測量幾乎接近真實。有學(xué)者用種植釘標記的方法在曲面斷層片上對牙齒、上下頜骨及其相互之間的線距、角度進行測量分析，證實其結(jié)果具有較高的可重復(fù)性和可靠性[7]。本研究第三磨牙位于下頜后牙區(qū)，因此得到的結(jié)果具有較高的可靠性。

本研究結(jié)果顯示，矯治結(jié)束后第三磨牙近中移動，平均距離大于4.5 mm，其中未發(fā)育完成組牙根近中移動距離平均為(7.01±2.42) mm，顯著大于已完成組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。原因如下：一方面發(fā)育完成組第三磨牙大部分已萌出于口內(nèi)，而未發(fā)育完成組矯治開始時，大部分第三磨牙尚未萌出，后牙支抗明顯弱于發(fā)育完成組。另一方面未發(fā)育完成組第三磨牙的萌出推力可以促進第二磨牙的近中移動。提示臨床可以根據(jù)支抗需要選擇合適的矯治時機。

正畸導(dǎo)致的牙根吸收是臨床治療中常見的現(xiàn)象[8]，如何減少牙根吸收的發(fā)生一直困擾著正畸醫(yī)生。牙根吸收的易感因素包括：年齡、性別、矯治力大小、牙齒移動的類型和矯治時間等[9-10]。磨牙拔除的病例近中移動距離大，矯治時間長，是否更易發(fā)生牙根吸收呢？李云等[11]研究表明磨牙拔除組磨牙牙根吸收約0.89 mm，與本研究中第二磨牙吸收量相近。關(guān)于第三磨牙是否因為牙根長距離近中移動而容易發(fā)生牙根吸收，目前報道較少。本研究顯示發(fā)育完成組的近遠中牙根矯治結(jié)束后均吸收變短，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn)近中移動第二磨牙，關(guān)閉第一磨牙失牙間隙并直立阻生的第三磨牙后，第三磨牙的牙根未見明顯吸收，與本研究結(jié)果相似。原因可能是：①在關(guān)閉磨牙間隙過程中，如果對后牙支抗要求不高，通常先近中移動第二磨牙，矯治力直接施加在第二磨牙上，第三磨牙常在越隔纖維的牽引下自行跟進，近似于生理性移動，對牙周組織和牙根的影響較第二磨牙小。②磨牙區(qū)的骨皮質(zhì)主要分布在頰舌側(cè)，而第三磨牙移動方向是近遠中向，因此在牙根移動過程中，接觸到皮質(zhì)骨的機會較小，相對不容易發(fā)生牙根吸收。而前牙若唇舌向移動距離大，很容易因接觸骨皮質(zhì)而發(fā)生牙根吸收[13]。③本研究第三磨牙長距離近中移動后，牙軸變化沒有統(tǒng)計學(xué)差異，說明第三磨牙進行了整體移動，三維有限元分析顯示，牙齒整體移動，應(yīng)力較為分散，根尖部未形成高應(yīng)力集中區(qū)，也有助于牙根保護[14]。

本研究中未發(fā)育完成組的第三磨牙矯治后近遠中牙根長度均增加且大于發(fā)育完成組，其中遠中牙根長度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。謝蕾等[15]研究了牙根發(fā)育對正畸牽引埋伏前牙牙根的影響，發(fā)現(xiàn)牙根發(fā)育未完全的埋伏前牙，牙根吸收程度較輕，與本課題研究結(jié)果相符。劉冉冉等[16]對不同發(fā)育階段的埋伏前磨牙牽引后發(fā)現(xiàn)，阻生牙根尖部基本閉合，牽引力造成阻生牙移動阻力增加，引起牙根吸收，完全發(fā)育組牙根長度顯著低于未完全發(fā)育組，與本課題研究結(jié)果相符。分析原因，可能是未發(fā)育完成的牙根牙周未牢固附著，易被牽引力影響，且牙本質(zhì)層、基質(zhì)層、骨質(zhì)層生長活躍，有助于牙周組織改建，促使牙根繼續(xù)發(fā)育[17]。本研究中未發(fā)育完成組的平均年齡小于發(fā)育完成組，年齡越小牙根受損后恢復(fù)力可能更強。葛伶伶等[18]通過比較青少年和成人正畸治療后上頜切牙牙根的吸收程度，發(fā)現(xiàn)年齡是影響正畸治療后牙根體積的重要因素，年齡越小牙根吸收后的自行修復(fù)能力較強。矯治后兩組遠中牙根差異較大，且長度均小于近中牙根，可能是因為下頜第三磨牙長距離近中移動時，為防止牙冠近中傾斜受到遠中直立的力量，在直立過程中，遠中牙根受到壓應(yīng)力，應(yīng)力集中在根尖處，所以相較于近中牙根更容易發(fā)生吸收。King等[19]研究證實傾斜牙齒直立過程中根尖區(qū)和牙頸部受力較大，牙根相對容易吸收。有研究發(fā)現(xiàn)下頜第二磨牙長距離近中移動后遠中牙根吸收多[20]。喬愛莉等[21]研究發(fā)現(xiàn)近中阻生的第三磨牙直立后其遠中根較近中根吸收重，以上研究結(jié)論均與本課題研究結(jié)果相符。

本研究為回顧性研究，存在許多局限性，納入樣本包含第三磨牙近中傾斜程度、不同方法輔助磨牙移動、失牙間隙類型對治療的影響以及患者自身易感性等因素都可能導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差，未來要嚴格控制變量繼續(xù)探究。

綜上所述，本研究認為下頜第三磨牙長距離近中移動后，其牙根的吸收量較小，不具備臨床意義，牙根發(fā)育情況對遠中牙根存在一定影響，提示臨床中磨牙缺失后要在第三磨牙牙根發(fā)育完成前進行矯治。