孟凡愛(ài) 趙 玲

（昌樂(lè)縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東 濰坊， 262400）

1瘢痕子宮是指接受過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)后患者的子宮。隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加，瘢痕子宮再次妊娠者的數(shù)量也在增加。瘢痕子宮再次妊娠，其兇險(xiǎn)程度不亞于宮外孕，且對(duì)經(jīng)陰道分娩的影響很大。引產(chǎn)則是指在妊娠12周之后，由于母體因素或胎兒因素，需要通過(guò)人工方式誘發(fā)子宮收縮結(jié)束妊娠的手段[1]。妊娠晚期引產(chǎn)的目的之一是為了使胎兒可以盡早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，還可以有效緩解孕婦并發(fā)癥。在產(chǎn)科中妊娠晚期引產(chǎn)是比較常用的一種手段。臨床上有調(diào)查顯示，如果妊娠晚期的產(chǎn)婦同時(shí)合并不成熟的宮頸條件，此時(shí)終止妊娠將會(huì)引起并發(fā)癥，導(dǎo)致不良母嬰結(jié)局[2]。晚期妊娠引產(chǎn)中，其宗旨為引產(chǎn)益處必須大于現(xiàn)狀。就臨床引產(chǎn)手段來(lái)看，目前常用的催產(chǎn)、引產(chǎn)方式為靜脈輸注催產(chǎn)素，該方案對(duì)引產(chǎn)素的使用劑量、使用時(shí)間有著較高的要求，如果劑量不足則難以誘發(fā)宮縮，劑量過(guò)大則會(huì)導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)，甚至?xí)鸸Ｗ栊噪y產(chǎn)、子宮先兆破裂等情況。經(jīng)過(guò)臨床大量研究結(jié)果證實(shí)，妊娠晚期采用宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)術(shù)，球囊可以促進(jìn)宮頸成熟，具有十分顯著的臨床效果[3]。基于此，選取2020年1月～2021年12月瘢痕子宮再次妊娠孕晚期引產(chǎn)產(chǎn)婦共計(jì)120例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年12月昌樂(lè)縣人民醫(yī)院收治的瘢痕子宮再次妊娠孕晚期引產(chǎn)產(chǎn)婦120例作為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組年齡22～39歲，平均年齡（30.15±1.15）歲；孕周39～40周，平均終止妊娠孕周（39.52±0.23）周；孕次1～4次，平均孕次（1.87±0.31）次。觀察組年齡23～40歲，平均年齡（30.16±1.16）歲；孕周38～42周，平均孕周（40.21±0.54）周；孕次1～4次，平均孕次（1.79±0.27）次。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比?；颊邔?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)昌樂(lè)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有既往子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)史者，且剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)正常，未見(jiàn)產(chǎn)后出血感染等并發(fā)癥事件；②分娩間隔時(shí)間超過(guò)兩年，且除剖宮產(chǎn)手術(shù)切口外無(wú)其他手術(shù)瘢痕；③B超檢查中可見(jiàn)子宮前壁下段肌層連續(xù)；④頭先露；⑤宮頸成熟度評(píng)分＜6分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①異位妊娠者；②多胎妊娠者；③存在一般陰道分娩禁忌證，如前置胎盤、骨產(chǎn)道異常等；④存在嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，且對(duì)陰道分娩不耐受；⑤合并宮頸癌；⑥巨大兒不適合妊娠剖宮產(chǎn)后再嘗試經(jīng)陰分娩（TOLAC）的方式；⑦有感染指標(biāo)異常者。

1.3 方法

對(duì)照組引產(chǎn)方案為小劑量縮宮素。治療前，對(duì)孕婦實(shí)施胎心監(jiān)測(cè)，孕婦NST結(jié)果正常方可進(jìn)行催產(chǎn)素引產(chǎn)，取劑量為2.5 U的縮宮素注射液（生產(chǎn)企業(yè)：上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850，規(guī)格：1 mL×10 U×10支）與500 mL 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行稀釋，隨后以低劑量輸液泵靜脈滴注，起始劑量為8滴/min，隨后根據(jù)孕婦宮縮時(shí)間每間隔15 min調(diào)整1次，直至孕婦出現(xiàn)10 min 內(nèi)發(fā)生3次宮縮且每次宮縮持續(xù)30 s以上的有效宮縮，最大滴速為40滴/min。孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮后的6～8 h或是劑量為2.5 U的縮宮素滴完后仍未臨產(chǎn)者則需停止引產(chǎn)。休息至次日再次滴注縮宮素，滴注方式與前1天相同，滴注3 d仍未分娩者需借助人工破膜，如果羊水正常者則繼續(xù)接受縮宮素引產(chǎn)。

觀察組引產(chǎn)方案為宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)術(shù)。選擇球囊[生產(chǎn)企業(yè)：益心達(dá)（深圳市）醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司，型號(hào)：CVB-18F]，在放置球囊的前一天晚8點(diǎn)鐘左右，告知孕婦排空膀胱，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，并協(xié)助孕婦選擇膀胱截石位，對(duì)外陰進(jìn)行消毒，同時(shí)進(jìn)行陰道檢查與宮頸評(píng)分，隨后放置窺陰器，消毒宮頸、陰道，使用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，隨后把長(zhǎng)鑷子鉗夾雙球囊導(dǎo)管將兩球囊送至宮頸口。取40 mL 0.9%氯化鈉溶液，注入紅色閥門中，回拉器械，直至子宮球囊能夠頂住宮頸內(nèi)口，以看見(jiàn)陰道球囊位于宮頸管外口為止，再取40 mL 0.9%氯化鈉溶液將其注入綠色閥門中，隨后將窺陰器取出，隨后以增量20 mL的0.9%氯化鈉溶液輪流往各球囊內(nèi)加注，直至每個(gè)球囊液體達(dá)80 mL。取膠帶將導(dǎo)管近端固定至大腿內(nèi)側(cè)，固定妥善后進(jìn)行陰道檢查，確定球囊的放置位置。協(xié)助孕婦選擇自由體位，進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)，NST檢查結(jié)果為正常。球囊放置后要定時(shí)觀察孕婦胎動(dòng)、胎心以及破水、腹痛、水囊脫落等情況。如果孕婦伴有規(guī)則性宮縮且伴有宮口擴(kuò)大后，水囊則能自然脫落，產(chǎn)婦自動(dòng)進(jìn)入產(chǎn)程。若球囊放置12 h在次日清晨8點(diǎn)鐘，水囊并未自行脫出，則要進(jìn)行外陰消毒，取出水囊，隨后對(duì)孕婦實(shí)施宮頸成熟度評(píng)分（Bishop評(píng)分）。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較Bishop評(píng)分，滿分13分，得分越高陰道分娩成功率越大；②宮頸成熟至臨產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程用時(shí)；③統(tǒng)計(jì)陰道分娩率；④不良事件發(fā)生率，不良事件包括產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息，不良事件發(fā)生率=（產(chǎn)后出血+胎兒窘迫+新生兒窒息）例數(shù)/總例數(shù)×100%；⑤比較新生兒阿普加（Apgar）得分，7分為臨界值，＜7分，則說(shuō)明有新生兒窘迫，＞7分且哭聲洪亮，則說(shuō)明新生兒情況較好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦Bishop評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組Bishop評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組Bishop評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦Bishop評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組產(chǎn)婦Bishop評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組產(chǎn)婦宮頸成熟至臨產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程用時(shí)比較

觀察組宮頸成熟至臨產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程用時(shí)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦宮頸成熟至臨產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程用時(shí)比較 （±s，h）

表2 兩組產(chǎn)婦宮頸成熟至臨產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程用時(shí)比較 （±s，h）

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2.3 兩組產(chǎn)婦分娩率比較

觀察組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦孕晚期引產(chǎn)陰道分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩率比較 [n（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦不良事件發(fā)生率比較

觀察組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦不良事件發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良事件發(fā)生率比較 [n（%）]

2.5 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較

觀察組Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 （±s，分）

表5 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 （±s，分）

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3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕是實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)子宮切口形成的瘢痕，二次妊娠受精卵會(huì)對(duì)瘢痕的組織產(chǎn)生刺激，形成纖維包塊[4-5]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠作為婦產(chǎn)科一種常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，受到了臨床的重點(diǎn)關(guān)注[6]。在瘢痕子宮再次妊娠孕婦妊娠晚期應(yīng)該加強(qiáng)注意孕婦與胎兒的安全，定期接受產(chǎn)檢，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣[7]。部分孕婦在晚期妊娠中出現(xiàn)胎盤功能老化、羊水過(guò)少等多種因素而需要提前終止妊娠。因此，應(yīng)當(dāng)選擇安全的晚期妊娠引產(chǎn)方案，達(dá)到分娩目的，降低圍產(chǎn)兒的病死率，同時(shí)，盡可能避免剖宮產(chǎn)的發(fā)生[8]。

引產(chǎn)是否能夠成功和產(chǎn)婦宮頸成熟度有直接關(guān)系，孕產(chǎn)婦宮頸評(píng)分越高，說(shuō)明孕產(chǎn)婦宮頸成熟度越佳，引產(chǎn)成功率則越高。如果沒(méi)有及時(shí)采取合理的、規(guī)范的引產(chǎn)方式，將會(huì)威脅到母嬰的健康[9-10]。產(chǎn)婦宮頸成熟程度是發(fā)動(dòng)分娩的重要原因，而前列腺素與縮宮素則是促進(jìn)宮縮的最為重要因素。通常情況下，妊娠晚期引產(chǎn)中，小劑量縮宮素為常用催產(chǎn)方案，以泵入方式給予孕婦后，可實(shí)現(xiàn)興奮子宮平滑肌的作用，模擬子宮正常分娩，促使子宮收縮，從而實(shí)現(xiàn)改善宮頸成熟目的[11]。但是該方案需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)宮縮的頻率、強(qiáng)度以及胎心變化進(jìn)行記錄。在妊娠晚期引產(chǎn)的過(guò)程中，首先應(yīng)該判斷胎兒的成熟度，并仔細(xì)檢查骨盆情況，在妊娠晚期引產(chǎn)之前，全面地評(píng)估產(chǎn)婦疾病的嚴(yán)重程度，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，選擇適合的引產(chǎn)方法[12]。

本研究中，觀察組宮頸成熟至臨產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程用時(shí)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組陰道分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，且觀察組不良事件發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

宮頸擴(kuò)張球囊是一種借助于機(jī)械性刺激，有效促進(jìn)宮頸成熟程度的一種引產(chǎn)方式，其原則是通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)與導(dǎo)管外雙球囊壓迫宮頸產(chǎn)生局部壓力，使產(chǎn)婦宮頸口能夠自然、機(jī)械的擴(kuò)張，同時(shí)能夠促使產(chǎn)婦內(nèi)源性的前列腺素合成以及釋放，從而誘發(fā)宮縮，促使宮頸軟化與宮頸成熟[13]。而且宮頸擴(kuò)張球囊在操作過(guò)程中，具備操作方便、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，給孕婦造成的刺激感較低，疼痛感較輕，使用后孕婦不需要臥床可以隨意行走，可以保持自由體位，只需要家屬在旁陪同即可[14]。

另外，在球囊引產(chǎn)過(guò)程中可以緩解醫(yī)護(hù)人員的工作壓力。宮頸擴(kuò)張球囊與傳統(tǒng)的用藥治療相比較，更加安全有效。在使用藥物進(jìn)行引產(chǎn)時(shí)，給產(chǎn)婦使用一次性藥物，可能存在宮頸依舊未成熟，擴(kuò)張程度不理想的情況[15]。再次用藥以及反復(fù)用藥則會(huì)引發(fā)不良事件、不良反應(yīng)影響到產(chǎn)婦安全，最終將借助剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。此外，宮頸擴(kuò)張球囊屬于一次性無(wú)菌用品，可以有效防止感染的發(fā)生。宮頸擴(kuò)張球囊能夠自然擴(kuò)張宮頸，為臨床產(chǎn)婦提供了一種簡(jiǎn)單、安全的促宮頸成熟的方法[16]。本研究仍存在不足之處，如調(diào)研樣本量少，仍需要結(jié)合更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果分析。

綜上所述，在瘢痕子宮再次妊娠孕婦孕晚期引產(chǎn)中，應(yīng)用宮頸擴(kuò)張球囊效果突出，既能夠促使宮頸成熟、提高引產(chǎn)成功率，又能縮短產(chǎn)程時(shí)間、減輕產(chǎn)婦痛苦；同時(shí)還能提高陰道分娩率，達(dá)到降低剖宮率的目的，值得臨床應(yīng)用。