龔桃林 云潔 陳藝曦 袁雷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)炎癥為特征的慢性自身免疫性疾病，發(fā)病率較高，全球患病率為0.5%～1%，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為0.32%～0.36%，臨床表現(xiàn)為外周小關(guān)節(jié)對(duì)稱性受累，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形或功能喪失[1-2]。目前RA尚無根治方法，隨著病情的進(jìn)展，關(guān)節(jié)功能障礙日益加重，關(guān)節(jié)疼痛明顯，給患者及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。RA具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、高致殘率及預(yù)后不良等特點(diǎn)，并且多數(shù)患者出院后對(duì)疾病認(rèn)知不足，自我依從性差，嚴(yán)重影響了患者的活動(dòng)能力[4]。延續(xù)護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理的延伸和拓展，主要依照疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，給予患者持續(xù)性的指導(dǎo)和干預(yù)，改善患者治療、康復(fù)效果的護(hù)理模式[5]。通過延續(xù)護(hù)理改善患者的相關(guān)癥狀，成為慢性病護(hù)理不可或缺的重要手段[6]。許多研究[8-20]表明，對(duì)RA患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理取得了較好效果，但存在研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)不一致等問題，且有關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)較少。因此，本文基于循證理念，通過Meta分析的方法探討延續(xù)護(hù)理模式對(duì)RA患者疼痛緩解等方面的干預(yù)效果，以期為延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Web of Science、PubMed、CBM、WanFang Date、CNKI、VIP 等數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集有關(guān)延續(xù)護(hù)理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用效果的隨機(jī)對(duì)照研究。檢索時(shí)限從建庫(kù)起至2022年3月10日，中文檢索式為：（延續(xù)護(hù)理or延伸護(hù)理or延續(xù)性護(hù)理）和（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 or 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。英文檢索式為：（“Patient Care Continuity”or “Continuum of Care” or “Continuity of Care” or“Transitional Care” or “Transition of Care” or “Continuity of Nursing”）AND （“Rheumatoid arthritis”）。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。②研究對(duì)象。符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的RA患者。③干預(yù)措施。對(duì)照組入院后實(shí)施常規(guī)護(hù)理服務(wù)，延續(xù)護(hù)理組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)。④結(jié)局指標(biāo)。視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS），晨僵時(shí)間，28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28），健康評(píng)估問卷（HAQ）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、會(huì)議論文等。②質(zhì)量不高或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。③非中文/英文文獻(xiàn)。

1.3 文件篩選和資料提取

由兩名研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料后交叉核對(duì)；如有異議雙方討論協(xié)商或咨詢導(dǎo)師解決。使用自制的數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)，提取信息主要包括：①基本信息。包括作者、發(fā)表年份、樣本量。②干預(yù)時(shí)間。③干預(yù)措施。④結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究員獨(dú)立完成，對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)（Version 5.3）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所提取的資料進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性變量度量單位相同采用均數(shù)差（MD）合并統(tǒng)計(jì)量，度量單位不同則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Q檢驗(yàn)和I2值對(duì)各研究間的一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)結(jié)果同質(zhì)性較好時(shí)（P≥0.10，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型。當(dāng)異質(zhì)性明顯時(shí)（P＜0.10，I2≥50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。必要時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)的敏感性分析和漏斗圖的繪制。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)概況

初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)558篇，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，最終納入13篇[8-20]文獻(xiàn)，未見符合標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)基本特征

納入的13篇[8-20]研究所涉及病例總數(shù)為1206例，其中觀察組606例，對(duì)照組600例。所有文獻(xiàn)均進(jìn)行了基線比較，觀察組與對(duì)照組之間具有可比性，所有文獻(xiàn)均詳細(xì)描述了延續(xù)護(hù)理模式的實(shí)施步驟及具體干預(yù)措施。文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

續(xù)表

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)所納入13篇[8-20]文獻(xiàn)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，所有研究均提及“隨機(jī)分配”，其中有6篇[8-9,11,15-16,18]采用隨機(jī)數(shù)字表法，所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏及盲法。經(jīng)評(píng)價(jià)所有文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)。見圖2。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 關(guān)節(jié)疼痛 納入的11篇[8-15,17-18,20]研究共計(jì)782例患者使用視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者關(guān)節(jié)疼痛情況，各研究間異質(zhì)性較高（P＜0.01，I2=96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比延續(xù)護(hù)理組患者VAS評(píng)分更低（MD=-1.75，95%CI：-2.22～-1.28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見圖3。

圖3 延續(xù)護(hù)理對(duì)VAS評(píng)分影響的Meta分析

2.4.2 晨僵時(shí)間 納入的6篇[8-10,17-19]研究報(bào)道了延續(xù)護(hù)理對(duì)RA患者晨僵時(shí)間的影響，各研究間異質(zhì)性較高（P＜0.01，I2=85%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明，延續(xù)護(hù)理組晨僵時(shí)間短于對(duì)照組（MD=-11.24，95%CI：-13.44～-9.04），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見圖4。

圖4 延續(xù)護(hù)理對(duì)晨僵時(shí)間影響的Meta分析

2.4.3 關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28） 納入的4項(xiàng)[10,15-16,19]研究報(bào)道了延續(xù)護(hù)理對(duì)RA患者DAS28評(píng)分的影響，各研究間異質(zhì)性較高（P＜0.01，I2=97%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明，延續(xù)護(hù)理組DAS28評(píng)分低于對(duì)照組（MD=-1.32，95%CI：-2.17～-0.47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見圖5。

圖5 延續(xù)護(hù)理對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分影響的Meta分析

2.4.4 健康評(píng)估問卷（HAQ） 納入的2篇[9-10]研究報(bào)道了延續(xù)護(hù)理對(duì)RA患者健康狀況的影響，各研究間異質(zhì)性較高（P=0.71，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理組的健康狀況優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（MD=-0.49，95%CI：-0.61～-0.36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見圖6。

圖6 延續(xù)護(hù)理對(duì)健康狀況影響的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚與敏感性分析

通過對(duì)VAS評(píng)分為結(jié)局的11篇[8-15,17-18,20]研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，繪制漏斗圖，結(jié)果顯示研究存在不平衡情況，考慮存在發(fā)表偏倚的可能性高，見圖7。敏感性分析通過逐一剔除單個(gè)文獻(xiàn)后合并分析，對(duì)各研究間的合并效應(yīng)量無顯著影響，本Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖7 基于VAS評(píng)分的漏斗圖

3 討論

RA是致殘率較高的慢性疾病，該病周期長(zhǎng)且易反復(fù)發(fā)作，無法根治，患者出院后仍需要通過長(zhǎng)期服藥和功能鍛煉緩解癥狀[21]。由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足或缺乏人員監(jiān)督等原因，患者出院后未能規(guī)范治療，成為RA患者疾病控制不佳、反復(fù)住院的原因之一。常規(guī)護(hù)理模式僅注重患者的院內(nèi)護(hù)理，而無法滿足院外護(hù)理需求，導(dǎo)致患者治療依從性差，影響治療效果?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》[22]中指出，護(hù)理服務(wù)應(yīng)進(jìn)一步豐富和拓展，要延續(xù)至社區(qū)、家庭。因此，RA患者出院后的延續(xù)性護(hù)理顯得尤為重要，延續(xù)護(hù)理模式針對(duì)RA病情變化為患者制訂護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)患者規(guī)律用藥，幫助患者掌握疼痛緩解的方法,提高治療依從性，來達(dá)到改善預(yù)后的目的。

延續(xù)護(hù)理模式將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸至家庭，為患者提供持續(xù)、規(guī)范的治療與護(hù)理。本研究通過對(duì)13篇RCT的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，延續(xù)護(hù)理組患者的VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間、DAS28及HAQ評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，說明延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)RA患者具有較好的臨床療效。延續(xù)護(hù)理干預(yù)者給予RA患者個(gè)性化的健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，并定期通過家庭訪視、網(wǎng)絡(luò)及電話隨訪等措施，督促患者按時(shí)服藥，正確進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促使其健康行為的養(yǎng)成，進(jìn)而在緩解關(guān)節(jié)疼痛、縮短晨僵時(shí)間、改善關(guān)節(jié)功能及提升患者的健康評(píng)分方面有較好的效果。值得注意的是，在納入的研究中，延續(xù)護(hù)理的隨訪方式形式多樣，效果較好，但部分患者在離院期間未完全配合，導(dǎo)致康復(fù)延滯。如何監(jiān)督患者的院外依從性成為一大難點(diǎn)，醫(yī)療人員還需要制訂更加完善的院外監(jiān)督管理計(jì)劃，來保證延續(xù)護(hù)理的有效實(shí)施。

4 小結(jié)

對(duì)RA患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，其護(hù)理效果理想，有利于緩解關(guān)節(jié)疼痛，縮短晨僵時(shí)間，改善臨床癥狀，提升患者生活質(zhì)量。本研究的局限性：納入13篇[8-20]文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，多篇文獻(xiàn)樣本量偏少，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為中等，證據(jù)級(jí)別不高，易導(dǎo)致偏倚發(fā)生。通過漏斗圖可以看出，所納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚的問題。此外，本研究的結(jié)局指標(biāo)中VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間與DAS28評(píng)分的異質(zhì)性較大，導(dǎo)致文章結(jié)果的質(zhì)量不高，可能是由于納入患者的來源、病程、延續(xù)護(hù)理具體措施及干預(yù)時(shí)間的不同導(dǎo)致，需要更多的臨床研究進(jìn)一步探索。因此，今后還需更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本RCT，并進(jìn)一步追蹤延續(xù)護(hù)理對(duì)RA患者的遠(yuǎn)期療效，以驗(yàn)證延續(xù)護(hù)理對(duì)RA患者的長(zhǎng)期效果。