熊靜 向李智

近年來，惡性腫瘤發(fā)生率呈逐漸增高態(tài)勢，行使靜脈化療等方式是針對腫瘤及相關(guān)疾病的主要治療手段之一[1]。然而化療藥品、抗生素及藥物之間的聯(lián)合運用、血液制品的輸注、腸外的營養(yǎng)支持，都必須通過建立靜脈通路來完成[2]。但在住院患者治療階段中，所使用的絕大部分化療藥品、所有的腸外營養(yǎng)制劑及某些相關(guān)治療性藥物等，均會對患者外周血管或周圍組織造成不良影響，進一步促進脈管炎的發(fā)生；同時藥物外滲等因素，會造成患者的局部組織腫脹、壞死等不良事件發(fā)生[3]。使用植入式中心靜脈輸液港（TIVAP）替代傳統(tǒng)的靜脈輸液渠道，不僅可以極大幅度地提升穿刺成功概率，還能減少靜脈注射相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。為長期需要維持靜脈通路的患者提供完整而又有效的靜脈注射的途徑。國內(nèi)外大數(shù)據(jù)顯示[4]，目前基于臨床治療腫瘤疾病正廣泛使用TIVAP作為住院患者的靜脈通路選擇。正因如此，導管阻塞、斷裂、靜脈血栓形成、藥液外滲及繼發(fā)感染等相關(guān)的并發(fā)癥相繼出現(xiàn)，在一定程度上影響了治療效果[5]。集束化護理（BN）是指基于循證醫(yī)學、循證護理學方法，將已證實有效，相互關(guān)聯(lián)的一系列臨床治療、臨床操作、臨床護理干預(yù)等技術(shù)手段，通過頭腦風暴、決策樹等優(yōu)化處理后，集優(yōu)形成的一套有效的護理干預(yù)方案[6]。本研究對我院植入TIVAP患者實施基于集束化護理干預(yù)模式，探討其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2020年12月醫(yī)院植入TIVAP患者476例作為研究對象。納入條件：年齡≥18周歲；植入的TIVAP預(yù)計留置時間大于6個月或以上；均無嚴重影響個人生命安全的疾病，無與精神相關(guān)的疾病[7]；均具有小學或以上的教育文化程度，且具備了基本閱讀和語言文字理解的能力。排除條件：病情危重或當下患者生命安全受到嚴重影響者；患者語言文字溝通不能理解或無效；在院期間死亡患者。按組間基本資料匹配原則將476例患者分為對照組和觀察組，每組238例。對照組中男146例，女92例；年齡49.53±9.48歲；VAP植入時間：≤3月38例，3～6個月114例，＞6個月86例。觀察組中男112例，女126例；年齡56.12±8.96歲；VAP植入時間 ：≤3個月43例，3～6個月98例，＞6個月97例。兩組患者在年齡、性別、VAP植入時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意，并且患者自愿簽訂知情同意書。

1.2 集束化護理模式

對照組給予科室常規(guī)VAP護理方法。觀察組實施集束化護理模式，具體措施如下：

1.2.1 成立研究小組 集束化護理管理小組成員共計25人，由科室科研小組負責人擔任課題研究組長，其他24名護士擔任組員，其中男3名，女22名。學歷：大專5名，本科17名，碩士3名。工作時間：≥10年6名，5～10年11名，3～4年6名，＜3年2名。

1.2.2 干預(yù)小組培訓 全體小組成員系統(tǒng)培訓集束化護理管理及TIVAP理論知識兩周[8]。形式包括：線上理論培訓、線下實操培訓。最后課題小組全員統(tǒng)一進行理論與實操考核，只有考核達標后才能進入研究小組，研究小組考核通過率為100%。參考中心靜脈血管通路裝置安全管理專家共識[9]及謝瓊等[10]研究，并結(jié)合小組成員頭腦風暴及傳統(tǒng)機器學習決策樹理論等多種的方式，利用最優(yōu)決策分析辦法，完成TIVAP患者的集束化護理干預(yù)演練模版。

1.2.3 BN干預(yù)模式

（1）嚴格無菌操作： 管床護士皆嚴格執(zhí)行無菌操作及無菌原則，在進行操作前后均使用手消毒劑行七步洗手法，進行手衛(wèi)生消毒。

（2）消毒：經(jīng)培訓后的管床護士，嚴格執(zhí)行符合研究及臨床要求的消毒方法進行局部皮膚消毒。①采用0.5%碘伏以TIVAP為中心點, 消毒半徑≥15 cm，將棉簽自身旋轉(zhuǎn)的同時整體順時針螺旋狀朝外的方式進行皮膚消毒步驟；②待干后再次用碘伏重復以上步驟；③等第二次消毒碘伏待干后，再使用75%的醫(yī)用酒精進行脫碘處理。

（3）穿刺前：提前預(yù)判選擇合適的位置，以確保穿刺時進針位置及角度精準無誤, 隨后再次確認穿刺針在輸液港內(nèi), 并保證導管的暢通無阻。

（4）制定TIVAP導管護理管理標準化工作流程：①每次維護TIVAP時注意觀察患者穿刺點有無滲漏液及周圍皮膚紅腫情況；②如發(fā)現(xiàn)感染跡象,應(yīng)及時報告管床醫(yī)師、科內(nèi)專門負責管道管理的高年資護師共同及時診療處理；③使用TIVAP前后都需統(tǒng)一采用脈沖式正壓沖管和封管, 預(yù)防輸液港管道的堵塞及藥物殘留等情況發(fā)生；④確保穿刺部位的干燥與貼膜密閉性，妥善固定導管，并以透明貼膜標記換膜時間和維護者簽名；⑤選擇3M公司生產(chǎn)的高透明度、低敏感性的透明貼膜[11]；⑥TIVAP的導管使用的透明貼膜,每周都需常規(guī)更換1 次[12]。

（5）穿刺針：及時更換穿刺針,在無特殊情況下每周常規(guī)更換1次。

（6）預(yù)防血栓發(fā)生： 每日治療結(jié)束后熱敷穿刺部位，如有血栓形成跡象發(fā)生，及時實施溶栓等處理措施[13]。

（7）心理干預(yù)：觀察患者的日常情緒，從中發(fā)現(xiàn)問題并記錄，同時進行深呼吸式放松訓練；冥想式放松訓練；雅各布遜式放松訓練；自我暗示、心理疏導的訓練，以改變腫瘤患者的心理抵觸行為和焦慮情緒[14]，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能夠積極配合臨床治療及護理工作。

（8）健康教育：采用團隊教育模式，由患者分享自己的感受、經(jīng)歷來營造交流互動氛圍。增加患者之間共鳴情緒，讓其增強沉浸式的體驗感，引導其他患者配合臨床治療的積極性，應(yīng)對腫瘤或并發(fā)癥產(chǎn)生的不良影響及舒緩其身心壓力。

（9）加強出院患者的健康宣教工作：根據(jù)患者自身的具體情況制訂個性化、精準化的隨訪方案。通過建立的微信互動平臺以及電話隨訪，動態(tài)了解并反饋患者健康問題，并強化健康教育及心理輔導。例如，告知避免重體力勞動, 當輸液港部位有紅腫、疼痛、灼燒感等癥狀時, 應(yīng)及時入院治療等。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括非計劃性拔管、靜脈血栓、回抽無血、繼發(fā)感染、導管移位、氣胸、血胸、導管阻塞、藥液外滲方面的內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用PMS 3.2統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學分析處理，計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組各種并發(fā)癥的發(fā)生率為58.82%，觀察組在實施集束化護理管理干預(yù)措施后各種并發(fā)癥的發(fā)生率為13.87%，低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

集束化護理是利用循證護理學的理論基礎(chǔ)，選用疾病或臨床癥狀相關(guān)的科學且有效的手段延伸發(fā)展出來的，最終將干預(yù)措施運用在患者中[15]。近五至十年，BN干預(yù)模式被國內(nèi)外的專家學者大量的運用于各個學科的臨床患者護理工作中。大量的查閱國內(nèi)外的相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，高質(zhì)量、高效率的BN有利于降低 TIVAP產(chǎn)生并發(fā)癥的概率[16-17]。因此為患者提供BN干預(yù)措施，包括通過為患者進行健康宣教、疼痛評估、鎮(zhèn)痛理療和常規(guī)的臨床護理。做好患者的心理護理工作及措施，以及通過具體護理問題的循證護理學方法，總結(jié)并有效落實問題解決方案[18],可在提升醫(yī)護質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高患者健康效果。能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率,增強患者積極配合臨床治療的信心，進一步提升患者生活質(zhì)量，更進一步可促進醫(yī)護人員的工作效率及積極性的提升[19]。腫瘤患者在進行化療、靜脈輸液、輸血時，使用的永久性通道即為TIVAP，該通道使用后雖可較為有效地緩解腫瘤患者的病情，并有效保護患者的手臂靜脈血管，大幅提升靜脈穿刺成功率。但是長期使用TIVAP進行靜脈治療唯一通路，仍然會令患者的護理不良事件發(fā)生概率大幅增加，進而影響患者的生活質(zhì)量及心理健康狀態(tài)[20]。隨著現(xiàn)代臨床護理理念與時俱進，現(xiàn)階段臨床通常利用集束化護理干預(yù)管理辦法對植入TIVAP的患者進行相關(guān)護理干預(yù)，提升患者生活質(zhì)量，最大程度地控制護理不良事件的產(chǎn)生[21]。

在本研究中，使用的集束化護理干預(yù)方法是：①具體規(guī)范了無菌操作，并設(shè)置要求；②穿刺的位置、穿刺的細節(jié)；③醫(yī)護人員集束化干預(yù)的培訓學習并設(shè)置考核；④輸液港導管維護等輸液港治療內(nèi)容的細節(jié)性護理要點等[22]。根據(jù)結(jié)果分析①在非計劃性拔管、靜脈血栓、回抽無血、繼發(fā)感染、導管移位、導管堵塞、藥液外滲等方面兩組比較差有統(tǒng)計學意義;②氣胸、血胸等2個方面兩組不良事件的發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義。③兩組并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義。

4 小結(jié)

在腫瘤患者使用TIVAP通路進行治療時，應(yīng)用集束化護理干預(yù)方法，可以有效地減少部分相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。干預(yù)研究產(chǎn)生的積極效果，不僅大幅提升護理工作者的臨床工作效率與積極性，同時亦增加患者對治愈疾病的信心，保證患者良好的預(yù)后效果及療效安全性。因此，使用集束化護理干預(yù)在靜脈港相關(guān)的臨床應(yīng)用與推廣價值較高。本研究因為臨床工作的條件、經(jīng)費等方面限制，沒有分析腫瘤患者自身心理方面的影響，或家庭、環(huán)境等相關(guān)因素的影響，致使研究存在不足，需要繼續(xù)深入開展研究。