黃珂 石守森 張艷芳

1鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，洛陽(yáng) 471000；2鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院胃腸外科，洛陽(yáng) 471000

青少年起病的成人型糖尿病（maturity onset diabetes of the young，MODY）是一種由單基因突變導(dǎo)致的特殊類(lèi)型糖尿病，以常染色體顯性遺傳方式發(fā)生，是由胰腺β 細(xì)胞功能的原發(fā)性缺陷所致［1］。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有14 個(gè)MODY 亞型，每種亞型都具有其獨(dú)特臨床特點(diǎn)及治療方式，由于其臨床表現(xiàn)與2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）類(lèi)似，因此常被誤診、漏診。MODY 的診出率目前仍較少，有研究表明，只有 6%的 MODY 被正確診斷［2］。而對(duì)于 MODY 的正確診斷，以及進(jìn)行相應(yīng)的治療方案制定及臨床管理等對(duì)于患者預(yù)后、遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面均具有十分重要的意義。我們的研究旨在探討鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院早發(fā)糖尿病患者中MODY致病基因突變的診斷情況以及相關(guān)臨床特點(diǎn)分析。

資料與方法

1、一般資料與試驗(yàn)方法

本研究為回顧性橫斷面研究。共納入2016 年8 月至2021 年11 月就診于鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科發(fā)病年齡＜40歲的糖尿病患者121例。收集其一般情況、病程、吸煙史、飲酒史、家族史、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后1 h 血糖、餐后 2 h 血糖、空腹 C 肽、餐后 1 h C 肽、餐后 2 h C肽、胰島相關(guān)抗體等臨床指標(biāo)。其中，體重和身高是在穿輕便衣服且不穿鞋的情況下進(jìn)行測(cè)量；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）用體重（公斤）除以身高（米）的平方來(lái)計(jì)算；所有靜脈采血相關(guān)指標(biāo)要求受試者均至少禁食8 h，于次日清晨空腹進(jìn)行采集。應(yīng)用高效液相法檢測(cè)HbA1c（MQ-6000 糖化血紅蛋白分析儀，華臣，上海），應(yīng)用吖啶酯直接化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)胰島相關(guān)抗體（亞輝龍化學(xué)發(fā)光分析儀iFlash3000A，亞輝龍，深圳）；胰島相關(guān)抗體陽(yáng)性定義為胰島素自身抗體、胰島細(xì)胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸脫羧酶抗體任意一種抗體陽(yáng)性即為陽(yáng)性。該研究通過(guò)鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、診斷

2.1、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］（1）空腹血糖≥7.0 mmol/L（空腹被定義為禁食至少8 h）；（2）OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L，試驗(yàn)應(yīng)按照WHO 描述的進(jìn)行，使用相當(dāng)于溶解在水中的75 g 無(wú)水葡萄糖的葡萄糖負(fù)荷；（3）糖化血紅蛋白≥6.5%；（4）對(duì)于具有典型高血糖癥狀或高血糖危象的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。在沒(méi)有明確的高血糖癥的情況下，結(jié)果應(yīng)通過(guò)重復(fù)測(cè)試來(lái)確認(rèn)。

2.2、糖尿病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］（1）1 型糖尿?。═1DM）：由于自身免疫性β 細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。臨床表現(xiàn)為：①起病急；②有明顯“三多一少”癥狀；③常有糖尿病性酮癥酸中毒；④BMI 較低（＜25 kg/m2）；⑤2 種或多種胰島自身抗體產(chǎn)生和持續(xù)存在；⑥空腹及餐后C 肽水平明顯降低；⑦依賴(lài)胰島素治療。（2）T2DM：由于在胰島素抵抗的背景下β 細(xì)胞胰島素分泌逐漸減少。臨床表現(xiàn)為：①緩慢起?。虎诎Y狀多不典型；③多有T2DM 家族史；④超重或肥胖多見(jiàn)；⑤胰島自身抗體陰性；⑥空腹胰島素及C肽相對(duì)高；⑦可應(yīng)用口服降糖藥物或胰島素治療。

3、基因測(cè)序

3.1、標(biāo)本采集 清晨空腹進(jìn)行采集，使用肝素抗凝管抽取外周靜脈血3ml，用于提取DNA。

3.2、基因測(cè)序 （1）聚合酶鏈反應(yīng)及產(chǎn)物測(cè)序：提取標(biāo)本于-20℃冷藏，外送 14 種MODY 基因進(jìn)行測(cè)序。（2）對(duì)疑似致病突變進(jìn)行分級(jí)（根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)基因變異分級(jí)體系），同時(shí)對(duì)臨床意義不明突變進(jìn)行軟件預(yù)測(cè)及群體數(shù)據(jù)庫(kù)注釋。（3）對(duì)檢測(cè)出攜帶MODY 突變患者的家系成員行Sanger 測(cè)序。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析前進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、攜帶MODY 突變基因者與T1DM 一般情況及臨床特點(diǎn)比較

納入的早發(fā)糖尿病患者共有121 例，T1DM 31 例（25.6%），T2DM 78 例（64.5%），臨床分型不確定者有12 例。對(duì)該12 例患者行MODY 基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)7 例（5.8%）攜帶MODY 突變：肝細(xì)胞核因子 1A（HNF1A）3 例、葡萄糖激酶（GCK）2 例、肝細(xì)胞核因子4A（HNF4A）1 例、肝細(xì)胞核因子1B（HNF1B）1 例。通過(guò)攜帶 MODY 突變者與T1DM 的一般情況及臨床特點(diǎn)比較，結(jié)果顯示：攜帶MODY 突變者具有明顯糖尿病家族史，相對(duì)較高的餐后1 h C 肽水平、餐后2 h C肽水平，胰島相關(guān)抗體陰性的特點(diǎn)（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 攜帶MODY突變基因者與T1DM一般情況及臨床特點(diǎn)比較

2、攜帶MODY 突變基因者與T2DM 一般情況及臨床特點(diǎn)比較

通過(guò)攜帶MODY 突變者與T2DM 一般情況及相關(guān)臨床特點(diǎn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：攜帶MODY 突變者發(fā)病年齡相對(duì)較小，BMI 相對(duì)較低，糖尿病病程相對(duì)較短，有明顯糖尿病家族史，餐后1 h血糖相對(duì)較高的特點(diǎn)（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 攜帶MODY突變基因者與T2DM一般情況及臨床特點(diǎn)比較

討 論

隨著基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的單基因糖尿病致病基因被發(fā)現(xiàn)。由于突變基因不同，單基因糖尿病臨床特征差異較大，迄今為止，發(fā)現(xiàn)超過(guò)40 種單基因糖尿病［4］。MODY 作為單基因糖尿病中最常見(jiàn)類(lèi)型之一，逐漸引起人們重視。高達(dá)80%的MODY 病例未被發(fā)現(xiàn)或被誤診為T(mén)1DM 或T2DM，因此，被錯(cuò)誤診斷為糖尿病類(lèi)型的患者通常會(huì)得到不充分的治療［5］。

2022ADA 指南中提出：MODY 常見(jiàn)特征是在早期就出現(xiàn)高血糖（通常在25 歲之前，盡管診斷可能出現(xiàn)在較大年齡），MODY 的特征是胰島素分泌受損，胰島素作用缺陷極小或沒(méi)有缺陷；家系內(nèi)至少三代直系親屬內(nèi)有糖尿病患者，且符合常染色體顯性遺傳［6］。目前已發(fā)現(xiàn)至少有14種基因突變可導(dǎo)致MODY（MODY1 至MODY14），每種都與特定基因的突變相關(guān)：HNF4A、GCK、HNF1A、PDX1、HNF1B、NEUROD1、KLF11、CEL、PAX4、INS、BLK、KCNJ11、ABCC8 和 APPL1［7-11］。14 個(gè) MODY 相關(guān)基因解釋了 70%～85%的疾病病例，并參與了葡萄糖代謝調(diào)節(jié)的各個(gè)階段［7-8，10］。由于不同亞型臨床異質(zhì)性及藥物反應(yīng)差異，臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，往往出現(xiàn)該病的誤診、誤治，因此，盡早進(jìn)行基因檢測(cè)協(xié)助明確診斷，具有重要臨床意義。與MODY 相關(guān)的HNF1A 基因突變會(huì)導(dǎo)致β 細(xì)胞缺陷，當(dāng)患者出現(xiàn)高血糖時(shí)，會(huì)導(dǎo)致胰島素分泌增加不足［12］。大多數(shù)具有HNF1A 突變的患者最初可以通過(guò)飲食治療，但大多數(shù)患者的血糖控制會(huì)隨著時(shí)間的推移而惡化，最終需要藥物治療［13］。這些患者對(duì)磺脲類(lèi)藥物特別敏感，磺脲類(lèi)藥物通常比胰島素提供更好的血糖控制，尤其是在兒童和年輕人中［14-15］。由于對(duì)磺脲類(lèi)藥物的高度敏感性，具有HNF1A 突變的患者應(yīng)以低于典型劑量的劑量開(kāi)始，以避免低血糖發(fā)生［16］。同樣，HNF4A 的突變也與對(duì)磺脲類(lèi)藥物治療的敏感性有關(guān)［17-18］。本研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)12 例臨床分型不確定的早發(fā)糖尿病者行MODY 基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)7 例（5.8%）攜帶MODY突變（HNF1A 3 例、GCK 2 例、HNF4A 1 例、HNF1B 1 例）。與T1DM 相比，攜帶MODY 突變者具有明顯糖尿病家族史，相對(duì)較高的餐后1 h、餐后2 h C 肽水平，胰島相關(guān)抗體陰性的特點(diǎn)（均P＜0.05）。與T2DM 相比，攜帶MODY 突變者發(fā)病年齡相對(duì)較小，BMI 相對(duì)較低，糖尿病病程相對(duì)較短，有明顯糖尿病家族史，餐后1 h 血糖相對(duì)較高的特點(diǎn)（均P＜0.05）。其中，2 例HNF1A 基因突變?yōu)橥患蚁党蓡T，先證者為23歲男性，以“口干多飲5個(gè)月”為主訴入院，查HbA1c 10.4%，BMI 24.33 kg/m2，血糖波動(dòng)大，應(yīng)用三短一長(zhǎng)胰島素降糖方案血糖控制不理想，且發(fā)病年齡較早，查胰島相關(guān)抗體均陰性，通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)該先證者姐姐也患有“糖尿病”，予以留取標(biāo)本送檢發(fā)現(xiàn)均為HNF1A 基因突變，在后期臨床治療中，我們根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果，對(duì)于HNF1A 突變者應(yīng)用小劑量（1 mg/日）格列美脲片口服聯(lián)合長(zhǎng)效胰島素每晚1 次皮下注射治療后血糖得到相對(duì)穩(wěn)定控制；對(duì)于HNF4A 突變者改予“格列美脲片2 mg，每日2 次，早晚餐前

口服”降糖治療后與患者先前應(yīng)用胰島素降糖效果基本相似；GCK基因雜合失活突變的患者有輕度空腹高血糖癥，這些人可能有些可以?xún)H通過(guò)飲食控制，通常不需要額外的治療［19］。那些在兒童時(shí)期發(fā)現(xiàn)的人可能被診斷出患有T1DM，并且不必要地接受了胰島素治療［20］。因此，對(duì)GCK 相關(guān)的輕度空腹高血糖進(jìn)行分子診斷是值得的［21］。此外，GCK 突變通常很少與糖尿病微血管并發(fā)癥相關(guān)，因此確認(rèn)診斷可以為家庭提供有關(guān)臨床預(yù)后和結(jié)局的好消息［18］。與其他形式的MODY 不同，具有HNF1B 突變的患者通常需要胰島素治療，也可以接受口服降糖藥治療［22-23］。在臨床中，當(dāng)在早發(fā)糖尿病人群中發(fā)現(xiàn)可疑特殊類(lèi)型糖尿病時(shí)，需要進(jìn)行基因檢測(cè)以驗(yàn)證診斷并選擇最佳治療方法，使患者病情得到及時(shí)有效的控制，延緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突