楊茜茹，馬薇，許晶，李靜，向郭華，杜可心，董佳，李冬云

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100026）

惡性血液病是一組起源于造血系的惡性克隆性疾病[1]，主要表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱、感染等。病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)兇險，治療有一定的難度，病情纏綿反復(fù)，預(yù)后一般較差[2]。其發(fā)病率逐年增加，死亡率較高，嚴(yán)重威脅人們的健康，增加了公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[3]。目前，化療是臨床治療惡性血液病的主要手段之一[4]。然而，化療雖能有效地控制病情，延長患者的生命，但隨之而來的多種毒副反應(yīng)也嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至因患者不能耐受而影響化療的進(jìn)程及療效[5]。其中，骨髓抑制為最常見的毒副作用之一，其發(fā)生率已高達(dá)80%[6]。骨髓抑制易誘發(fā)多種疾病及變證，如：白細(xì)胞減少，易誘發(fā)感染，嚴(yán)重者則會導(dǎo)致感染性休克；血小板減少，凝血功能受損，易引起出血的風(fēng)險，誘發(fā)消化道出血、腦出血等各種急癥，嚴(yán)重威脅患者的生命。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中并無“骨髓抑制”的記載?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)化療后的臨床表現(xiàn)及其發(fā)生發(fā)展變化規(guī)律，將其歸為“虛勞”“血勞”等范疇[7]。

李冬云教授，博士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會血液病分會名譽(yù)副主席，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科“中醫(yī)內(nèi)科血液病學(xué)科”學(xué)科帶頭人，從醫(yī)三十余年，在中西醫(yī)結(jié)合診治惡性腫瘤及難治性血液病方面有獨(dú)到的見解，療效顯著。筆者師從李冬云，有幸跟其臨證學(xué)習(xí)，受益頗深，現(xiàn)將其治療惡性血液病化療后骨髓抑制的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 祛瘀生新理論淺析

“祛瘀生新”又可稱為“推陳致新”，即通過祛除瘀血，暢達(dá)血液運(yùn)行，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，達(dá)到促進(jìn)新血化生的治療目的?！办铕錾隆笔侵委熂膊〉闹匾瓌t之一，其思想理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中也有相關(guān)記載：柴胡、大黃具有祛瘀生新、推陳致新之功效。《金匱要略心典·卷上·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“干血不去，則足以留新血而滲灌不周，故去之不可不早也。”[8]張仲景所創(chuàng)的大黃蟲丸、傅青主所創(chuàng)的生化湯、王清任所創(chuàng)的血府逐瘀湯等均是“祛瘀生新”思想的體現(xiàn)。瘀血是疾病發(fā)生發(fā)展過程中常見的一種病理產(chǎn)物[9]。瘀血阻滯體內(nèi)，日久不散，臟腑失于濡養(yǎng)，氣化無力，以致新血化生緩慢，久可導(dǎo)致血虛，故“瘀血不去，新血不生”。因此應(yīng)以祛瘀生新法為治療大法，正如唐容川在《血證論》中所言，“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血已睽絕而不合?！搜谏恚荒芗佑诤醚?，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證總以祛瘀為要”[10]。

2 骨髓抑制與瘀關(guān)系密切

2.1 因虛致瘀，毒瘀并存 李冬云認(rèn)為，正氣虧虛是惡性血液病化療后骨髓抑制的致病因素。正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛[11]。正氣的盛衰是疾病產(chǎn)生的基礎(chǔ)，同時也是疾病治療及預(yù)后的重要因素。人的生存以正氣為本，血液的化生有賴于五臟六腑的功能，其中脾腎兩臟的作用尤為重要，正如《張氏醫(yī)通·虛損篇》所云，“夫人之虛，非氣即血，五臟六腑，莫能外焉。而血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾”[12]。血液病患者素體正氣虧虛，化療藥為藥毒侵襲機(jī)體[13-15]，在“以毒攻毒”治療疾病的過程中，耗傷人體氣血，直接損傷人體正氣。為治愈疾病，最大限度地在短期之內(nèi)消滅盡可能多的惡性腫瘤細(xì)胞，患者往往多次接受化學(xué)治療，以解除惡性腫瘤細(xì)胞對正常造血的抑制。而化學(xué)治療可導(dǎo)致患者正氣愈加虧虛，五臟六腑功能受損。氣虛無力推動血行而致瘀；氣虛無以固攝血液，血溢脈外而致瘀；血虛脈道空虛，血流不及而致瘀；臟腑虧虛，功能受損，尤以脾腎為主，化生不足而致瘀。患者正虛為本，瘀血貫穿于疾病始終，因虛致瘀，毒瘀并存，多發(fā)變證。

2.2 因郁致瘀，新血不生 李冬云認(rèn)為，氣滯瘀阻是惡性血液病化療后骨髓抑制的重要因素。唐容川認(rèn)為，肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢[16]。情志抑郁是惡性血液病患者氣機(jī)郁滯的重要原因。《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》云：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣滯則血滯?！盵17]血之運(yùn)行，全賴氣的推動。若氣機(jī)郁滯，血滯不行而成瘀血。且郁多化火[18-19]，氣滯郁久便成郁熱，郁熱愈久，則津液灼燒更甚，瘀血更甚，邪毒膠結(jié)，毒瘀壅盛，致使氣血津液當(dāng)行而不能行，氣血難生。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣順血行，陰陽平衡，臟腑安和，則新血得生。若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則血運(yùn)受阻，邪毒內(nèi)生，毒瘀壅盛，瘀血久聚，故新血不生。

綜上所述，惡性血液病化療后骨髓抑制的病位在骨髓，病機(jī)特點(diǎn)是正虛邪實(shí)，正虛為本，毒瘀為標(biāo)。一方面惡性血液病患者素體虧虛，又因久病、化療損傷機(jī)體，臟腑功能受損，尤在脾腎。因虛致瘀，因瘀致虛，兩者互為因果。另一方面因郁致虛，毒瘀壅盛。瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，貫穿疾病始終。因虛致瘀、因郁致瘀、毒瘀并存、脾腎虧虛，瘀血不去，新血不生，造成患者化療后骨髓抑制，病情纏綿，反復(fù)難愈。因此，治療應(yīng)以祛瘀為重點(diǎn)，兼顧扶正與暢通氣機(jī)，使瘀去氣血生，即祛瘀生新法。

3 祛瘀生新法的運(yùn)用

祛瘀生新法最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·離合真邪論篇》中“此攻邪也，疾出以去盛血，而復(fù)其真氣”[11]體現(xiàn)了祛瘀生新的思想?！梆鲅蝗ィ卵簧?，祛瘀生新法旨在通過祛除體內(nèi)瘀血腐物，生新物以代舊物，使氣血得生，臟腑安和，達(dá)到治愈疾病的效果。祛瘀和生新是同一過程的兩個方面，兩者相輔相成，密不可分[20]。因此在治療中祛瘀和生新應(yīng)當(dāng)同時兼顧，不可偏執(zhí)一端[21]。李冬云以祛瘀生新為治療大法，通過解毒祛瘀、活血化瘀以祛除體內(nèi)陳腐瘀血，通過疏肝理氣、健脾益腎以促進(jìn)新血的生成，同時注重患者情志的疏導(dǎo)和飲食的調(diào)護(hù)。

3.1 涼血解毒以祛瘀 《血證論·用藥宜忌論》曰：“血證氣盛火旺者，十居八九?！盵10]臨床上化療后骨髓抑制的患者常表現(xiàn)為口干，皮膚紅斑、瘀點(diǎn)，失眠，煩躁，舌紅，舌質(zhì)嫩，苔黃膩等癥狀。這說明化學(xué)治療后骨髓抑制的患者以“火”之屬性為主?；瘜W(xué)治療藥物具有“火邪”的屬性[22]，為大毒之品。化學(xué)治療藥物雖能治療疾病，然其熱毒卻直中髓府，抑制骨髓正常造血功能，使血液生成受阻[23]。燥熱內(nèi)盛，不得透發(fā)，熱毒自內(nèi)而發(fā)，浸淫營血，耗血動血，熱邪煎熬，營陰受損，日久凝聚而瘀。毒瘀膠結(jié)，陰陽失調(diào)，氣血失和，致使新血不生，多發(fā)變證。李冬云認(rèn)為應(yīng)涼血以解毒，毒解瘀自散，陰陽調(diào)和，新血自生。故臨床常用敗醬草、皂角刺、白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，涼血祛瘀，使瘀血得去，新血自生。

3.2 活血化瘀以生新 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑?！盵24]這與臨床上化療后骨髓抑制患者表現(xiàn)出面色晦暗、肌膚甲錯、皮下散在瘀斑瘀點(diǎn)等癥狀類似。瘀血不去，新血不生，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)肌膚，故面色晦暗、肌膚甲錯；氣虛固攝失司，血不循經(jīng)脈運(yùn)行反溢出脈外，停留在皮下肌肉處，故出現(xiàn)皮下散在瘀斑瘀點(diǎn)。因此治療應(yīng)活血化瘀。李冬云認(rèn)為活血使瘀散，瘀散氣血行，血復(fù)歸經(jīng)，新血自生。故臨床常用雞血藤、當(dāng)歸活血補(bǔ)血助瘀散，丹參、牡丹皮、赤芍活血行血促瘀散，澤蘭活血利水輔瘀散。

3.3 疏肝理氣暢血行 唐容川云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！盵10]楊仁齋在《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》中指出：“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止”[17]。化療患者常因多種因素導(dǎo)致情志抑郁，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，新血不生。故患者常表現(xiàn)為情志抑郁，喜太息，食欲不振，脈弦等癥狀。因此應(yīng)當(dāng)疏肝理氣，暢通血行。李冬云認(rèn)為氣機(jī)調(diào)達(dá)則血脈通暢，給瘀以通路，瘀去氣暢血行，則新血自生。故臨床常用柴胡、郁金、川芎等疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，給瘀以通路，理氣化瘀。

3.4 健脾益腎以安本 《景岳全書·臟象別論》謂：“血者水谷之精也，源源而來，而實(shí)生化于脾。”[25]《諸病源候論·虛勞諸病下》曰：“腎藏精，精者血之所成也?！盵26]化學(xué)治療損傷人體正氣，尤以損傷脾腎為主，脾腎受損，氣血生化乏源，故化學(xué)治療后患者常表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板數(shù)量減少，同時伴有低熱乏力、精神倦怠、食欲不振、腰膝酸軟等癥狀。因此應(yīng)當(dāng)健脾益腎以扶正。李冬云認(rèn)為應(yīng)脾腎同治，健脾益腎，共補(bǔ)先后天，使五臟安和，以安生血之本。故臨床常用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、佛手健脾益氣，菟絲子、墨旱蓮滋補(bǔ)腎精，平補(bǔ)腎元。李冬云在健脾益腎的同時適當(dāng)配伍疏肝理氣藥物，如常用川芎、陳皮等調(diào)暢氣機(jī)，使氣行則血行，進(jìn)一步保障氣血化生后精微物質(zhì)順利輸布全身。

4 飲食有節(jié)，順應(yīng)四時

《備急千金要方·食治》云：“夫在身所以多疾者，皆由春夏取冷太過，飲食不節(jié)故也。”[27]李冬云在治療疾病的過程中尤其注意飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣對疾病的影響。惡性血液病化療后骨髓抑制患者正氣虧虛，胃氣虛弱，瘀血內(nèi)阻。因此李冬云主張飲食清淡，忌辛辣、油膩之物，而且應(yīng)慎用大補(bǔ)元?dú)庵罚绾?、靈芝孢子粉等。因患者脾胃虛弱，大補(bǔ)元?dú)庵贩堑荒芷鸬窖a(bǔ)虛強(qiáng)壯的目的，反而會增加患者的胃腸負(fù)擔(dān)，積聚在機(jī)體中，成毒化瘀，不利于疾病的恢復(fù)。除此之外，李冬云在治療疾病時還主張患者應(yīng)順應(yīng)四時節(jié)氣，白天適當(dāng)于戶外曬太陽，以助陽氣的生發(fā)，24:00:00之前睡覺，以養(yǎng)人之陰精。正如《素問·寶命全形論篇》所說：“人以天地之氣生，四時之法成?！盵11]陰平陽秘，精神乃至。氣血清順，則津液流通，陰陽平衡，則疾病自愈。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，68歲，2020年12月17日就診。主訴：確診非霍奇金淋巴瘤6個月余。2020年6月患者因雙下頜腫大伴疼痛予青霉素治療后療效不佳，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行PET-CT、下頜部淋巴結(jié)組織活檢，確診為非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）。2020年8月14日行第1周期CHOP方案化學(xué)治療，治療后下頜部淋巴結(jié)腫物明顯縮小，未訴其他不適后出院。2020年9月、10月分別行第2、3周期化學(xué)治療，期間出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)，予對癥處理好轉(zhuǎn)。2020年11月19日行第4周期化學(xué)治療，出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：1.25×109/L；血紅蛋白（HGB）：70 g/L；血小板計(jì)數(shù)（PLT）：60×1012/L。住院期間給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rh G-CSF）及促紅細(xì)胞生成素（EPO）對癥治療，復(fù)查血常規(guī)示，WBC：3.11×109/L，HGB：93 g/L，PLT：70×1012/L，堅(jiān)持化學(xué)治療結(jié)束后出院?；颊叱鲈汉蟛檠Ｒ?guī)，WBC：2.89×109/L，HGB：83 g/L，PLT：70×1012/L，伴有乏力、周身疼痛，拒絕下一周期化學(xué)治療?？滔掳Y見：乏力，懶言，情緒欠佳，面色晦暗，腰背部、手指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)疼痛，皮膚瘙癢，口干，食欲不振，眠差，入睡困難、易醒，醒后難以入睡，小便調(diào)，大便三日一行，成形；舌質(zhì)暗，胖大，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲擴(kuò)張，脈弦細(xì)澀。查體：雙下頜淋巴結(jié)有散在硬結(jié)腫物，雙下肢少量皮下瘀點(diǎn)，心肺功能未見明顯異常。西醫(yī)診斷：Ⅱ度骨髓抑制；非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）。中醫(yī)診斷：虛勞；辨證：氣虛血瘀證。治法：益氣健脾，祛瘀散結(jié)。處方：黃芪30 g，赤芍15 g，丹參10 g，桃仁10 g，郁金10 g，川芎10 g，半邊蓮10 g，貓爪草20 g，僵蠶6 g，牡丹皮15 g，生麥芽30 g，肉豆蔻10 g，川牛膝30 g，桑枝15 g，防風(fēng)10 g，白蒺藜10 g，炒酸棗仁30 g，茯神30 g，三七6 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。囑患者飲食清淡，作息規(guī)律。

2診：2020年12月31日，服上方14劑后，患者自述皮膚瘙癢明顯改善，周身疼痛有所緩解，情緒較前舒暢，口干、食欲不振較前緩解，大便較前通暢，一日一行，睡眠狀況略有改善，仍覺乏力。舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。在前方基礎(chǔ)上去桃仁、半邊蓮、白蒺藜，加黨參20 g，女貞子、墨旱蓮各10 g。繼服14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2021年1月14日，服上方14劑后，癥狀明顯改善，復(fù)查血常規(guī)，WBC：3.43×109/L，HGB：95 g/L，PLT：95×1012/L。效不更方，規(guī)律服用中藥治療。

2個月后隨訪，未訴明顯不適，復(fù)查血常規(guī)，WBC：3.89×109/L，HGB：110 g/L，PLT：105×1012/L。結(jié)果基本正常，骨髓抑制得到改善。

按語：患者年老體虛，正氣不足，又因化學(xué)治療毒邪更傷脾腎，氣血化源不足，則見乏力懶言；加之情緒不暢，氣血運(yùn)行澀滯，凝澀成瘀，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，則見腰背部、手指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)迂曲擴(kuò)張，脈弦細(xì)澀；氣血虧虛，血虛生風(fēng)，則見皮膚瘙癢。因虛致瘀、因瘀致虛，瘀血不去，新血不生，造成患者化療后骨髓抑制。治療上應(yīng)以祛瘀生新為原則，采用解毒祛瘀、活血祛瘀以散瘀滯，健脾補(bǔ)腎、平調(diào)陰陽以扶助正氣，促進(jìn)新血生成。藥用黃芪、山藥健脾益氣，固腎澀精，同補(bǔ)先后天，使氣血生化得源；生麥芽、肉豆蔻健脾疏肝，改善食欲；半邊蓮、貓爪草、僵蠶解毒化瘀，散結(jié)消腫；雞血藤活血補(bǔ)血，化瘀血；丹參、桃仁活血化瘀，潤腸通便；赤芍、牡丹皮清熱涼血，散瘀止痛，使瘀去血涼，血復(fù)歸經(jīng)，新血得生，瘀點(diǎn)自除；川芎為血中氣藥，與郁金共同調(diào)理氣機(jī)，使氣行則血行；川牛膝、桑枝活血化瘀，通絡(luò)止痛；防風(fēng)、白蒺藜祛風(fēng)止癢；三七活血止血，化瘀不傷正。諸藥合用，共奏祛瘀生新之功，使瘀血得除，氣血得安，生化有源。

6 結(jié)語

惡性血液病化療后骨髓抑制，本虛為本，毒瘀為標(biāo)，瘀血為病機(jī)的主要環(huán)節(jié)。治療應(yīng)抓住關(guān)鍵因素，統(tǒng)籌兼顧，以“祛瘀生新”為原則，結(jié)合患者不同體質(zhì)，不同病證，辨證論治，隨證加減。不破不立，瘀去氣血平，瘀去新血生，從而使氣血、陰陽、臟腑達(dá)到平衡。