馮琪琪，葉孟娜，李耀林，張民杰，秦艷虹

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030000； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030000

“救陰不在血，而在津與汗”出自葉天士《溫?zé)嵴摗罚侨~天士臨床經(jīng)驗(yàn)的高度總結(jié)，指導(dǎo)著現(xiàn)代溫?zé)岵〉闹委煛ｊP(guān)于“津與液”的理解，有“養(yǎng)津”“止汗”“測(cè)汗”“斂汗”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[1-2]，筆者從疾病的動(dòng)態(tài)變化角度淺析如下。

1 “救陰”含義

陰為陰精[3]，陰精是人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)[4]，《素問·生氣通天論》言：“陰者，藏精而起亟也。”陰藏精以成形，為人之根本。津、液、營、血皆為陰精的具體表現(xiàn)[5]，共同組成人體生命形體的精血形質(zhì)，滋養(yǎng)全身。溫邪從口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，熱變最速，傳入氣分，或邪留三焦半表半里，樞機(jī)不轉(zhuǎn)進(jìn)而內(nèi)陷陽明，但終歸津干火盛，耗傷津液，損及腎液，甚者病深動(dòng)血，疹色黑晦，陰竭而亡。此乃《溫?zé)嵴摗分袦夭∮杀砣肜镏饾u加重的病變過程，可見病變后期陰傷最重。結(jié)合葉天士《溫?zé)嵴摗穼?duì)溫病各階段的相關(guān)闡述來看，在溫病治療的過程中，早期要顧護(hù)津液，避免津液亡失，后期則要注重補(bǔ)養(yǎng)津液。

《溫?zé)嵴摗分赋?，溫病早期，邪在肺衛(wèi)，溫?zé)嶂盎驃A風(fēng)或夾濕，“風(fēng)挾溫?zé)岫锷薄皾衽c溫合，蒸郁而蒙蔽于上。”溫?zé)嶂氨緜蚝臍?，若合風(fēng)邪，兩熱相劫，煎灼陰液；若合濕邪，蘊(yùn)蒸蒙蔽，耗損津液。衛(wèi)分不治，傳入氣分，出現(xiàn)齒“光燥如石”“齒焦”“舌干少寐”“舌干而色不榮”等胃津耗傷之證。若“不燥胃津必耗腎液”，甚可見“齒如枯骨色”“舌黑而干”等津枯火熾腎精虧竭之證。氣分不治傳入營血，可見“舌光如鏡”等津血不得上榮之證。

葉天士言：“氣病有不傳血分，而邪留三焦?！睗駸嵯鄪A，留于三焦半表半里之處，病處內(nèi)陷外達(dá)之候。葉天士以“上下分消”“隨證變法”為治則，創(chuàng)三仁湯轉(zhuǎn)樞機(jī)，避免里結(jié)陽明。若內(nèi)結(jié)陽明，熱濕邪內(nèi)搏，當(dāng)輕下瀉熱，不宜與“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛”的峻下存陰相同，選用滑石、竹葉、通草等甘寒淡滲之品，輕下保陰。

由此可見，溫病衛(wèi)分之時(shí)有風(fēng)熱、濕熱等傷陰之機(jī)，氣分、營血之分有熱盛傷陰、津精虧竭、營血耗傷之實(shí)，半表半里之時(shí)，還有上下分消、輕下瀉熱利濕的注意事項(xiàng)。陰精虧損存在于溫病全程。葉天士重視津液，提出：“津液不竭，其人必不死；其死，亡津液也。”可見溫病過程中顧護(hù)津液、補(bǔ)養(yǎng)陰津的重要性。

2 汗、津、血皆為陰精，同源互生，皆不可輕視

《溫?zé)嵴摗窂?qiáng)調(diào)陰，陰為陰精之意，維持人體生命活動(dòng)的根本。具有營養(yǎng)、滋潤和濡養(yǎng)作用的陰性物質(zhì)皆可稱為陰精[6]，精、血、津、液等皆屬于陰精范疇。狹義陰精為腎精，精、血、津、液等是腎精氣化的具體表現(xiàn)[7]。無論是前者的根據(jù)性質(zhì)分類還是后者根據(jù)同源性歸屬，皆指出了精、血、津、液等在某種程度上的共通性，同歸于陰。葉天士認(rèn)為的“救陰”是要關(guān)注汗、津、血。汗、津、血雖為不同的物質(zhì)，但此三者同源互生，可相互轉(zhuǎn)化，實(shí)則為一。

《靈樞·癰疽》言：“津液和調(diào)，變化而赤為血?！彼热胗谖?，腐熟運(yùn)化而成水谷之精，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調(diào)水道，津液輸布全身；肺朝百脈，又令濁氣歸于心，奉心化赤為血，津液和調(diào)，化生成血。津血皆來源于水谷之精微，受臟腑氣化而生成，津血同源，津又能化生成血。津血一體，津液虧損，血液化生乏源，津虧則血竭。津液除了血這一種表現(xiàn)形式外，還以汗的形式表現(xiàn)出來，《靈樞》就有“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是為津”的論述，還提出：“奪血者無汗，奪汗者無血。”指出了津血為汗之源。津化血化汗，津血化汗，汗、津、血三者以津液為一統(tǒng)，是津液的不同表現(xiàn)形式，精、血、津、液皆為陰精。

3 救陰非不在血，而為不全在血

血液由津液、營氣、腎精化生而來，其中營氣、津液為血液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！睜I氣泌津液，津液化赤成血，津液為化生血液的中間環(huán)節(jié)，血液為津液及腎精的化生產(chǎn)物。溫病的治療，重視陰精陰液，陰血的治療亦包括其中。但陰血的損傷多見于熱入營血之時(shí)，邪熱炙盛，煎灼津液，津液虧損，損及腎精血分，津液腎水虧竭，血化乏源，津傷燥熱，邪熱進(jìn)一步煉灼精血，血液受劫，其結(jié)果一則耗損血液，脈道空虛，心神失養(yǎng)；二則熱盛破血妄行，斑點(diǎn)隱隱。

葉天士所言的“救陰不在血”并非不顧及陰血，而是在溫病特定的階段使用陰血藥物。將血與陰的概念分離開，打破兩者混為一談的局面，避免治血取代救陰。病處營血陰血受損之時(shí)，從治血而論，治當(dāng)清熱養(yǎng)陰涼血散血。

治療陰血虧虛為顧護(hù)陰精的一個(gè)方面。溫?zé)岫拘扒忠u，最易損傷津液，其次為傷營血，津傷甚者，津虧而血竭，若立即補(bǔ)陰血以“救陰”，恐有形之血難以速生[8]，津血同源本一體，故葉天士強(qiáng)調(diào)救陰在津與汗，養(yǎng)津液以補(bǔ)血源充脈道。王孟英對(duì)此亦有解釋：“救陰須用充液之藥，以血非易生之物，而汗需津液以化也。”溫病熱入營血，不僅僅有津虧血竭，還存在著血瘀、出血等病理表現(xiàn)，熱盛津傷皆是其先導(dǎo)。熱毒之邪，煎灼津液，津液損傷是造成瘀血的重要原因，津液虧少，血液濃縮，凝聚成瘀，故有“伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀”之說[9]。溫病血分證中，存在著熱瘀交結(jié)的病理變化，除了津虧血竭，脈道滯澀不暢，瘀血內(nèi)生外，還存在著熱毒熾盛灼熬津液，津枯而血燥，損傷脈道，血溢于脈外，出現(xiàn)斑疹隱隱及黑斑等熱破血妄行的表現(xiàn)，故葉天士言：“營分受熱，則血液受劫”“入血猶恐耗血?jiǎng)友薄?/p>

溫病營血之分，在津液損傷的基礎(chǔ)上存在著血液受劫，熱盛瘀血、熱盛迫血的病理改變，血為陰的一種，救血?jiǎng)t為救陰，故涼血祛血熱、散血祛血瘀、養(yǎng)陰潤脈絡(luò)增津液避血燥。津血一體，血可泌津液，血瘀則氣機(jī)失調(diào)，津液輸布失調(diào)，全身不得濡養(yǎng)，治血以治陰，血瘀得散，血運(yùn)而津液得布，血熱得清，則血靜津液不耗，此為救陰仍在血之意。

4 分期論治，祛邪扶正保存真陰

葉天士指出：“救陰不在血，而在津與汗。”實(shí)際上，津、血、汗三者同源而生，津液是血與汗的生成之源，汗是津與血的排泄體現(xiàn)，“津與汗”代表了陰精生化及消耗的供耗平衡，葉天士強(qiáng)調(diào)的不是“津與汗”的治療方法，而是要重視陰精的理念。溫病不同階段溫?zé)岵⌒皞幊潭炔煌?，故顧護(hù)調(diào)養(yǎng)陰精的重點(diǎn)亦不相同，不同階段需關(guān)注不同表現(xiàn)形式的陰精。但總而言之，均要重視調(diào)養(yǎng)陰精。

4.1 衛(wèi)分辛涼清輕透邪溫?zé)嶂耙讉蚝臍?，過汗存在著津液大傷的風(fēng)險(xiǎn)。但在衛(wèi)分氣分之時(shí)，葉天士仍提出當(dāng)汗出透邪的理念，并合以清輕養(yǎng)陰，平衡供耗。然而《溫?zé)嵴摗分袑?duì)于春溫的治療又提出“溫邪忌散”理論，引發(fā)了醫(yī)家關(guān)于溫病發(fā)汗是否合理的爭論[10-11]。溫?zé)嵝氨疽讉蛞?，若更發(fā)汗則陰傷更甚，可能加重病情。那么溫病的治療是否應(yīng)當(dāng)發(fā)汗呢？從《溫?zé)嵴摗贰霸谛l(wèi)汗之可也”“若其邪始終在氣分流連者，可冀其占汗透邪，法宜益胃”“若其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶”等論述來看，溫病衛(wèi)分氣分之時(shí)仍可辛涼清輕透邪，汗出邪退，“溫邪忌散”忌的是辛溫發(fā)散。

“溫邪上受，首先犯肺”，未傳心包之時(shí)邪尚在肺，肺合皮毛，而主表，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“其在皮者，汗而發(fā)之。”傷寒，邪位于表時(shí)，寒邪收引，毛孔閉塞，衛(wèi)陽閉郁，邪氣郁閉于里不得出，多用辛溫之藥開泄毛孔，解除郁閉，邪隨汗出，諸癥緩解。出汗是邪祛的途徑與表現(xiàn)。而溫病本易傷陰，若再用辛溫發(fā)散之品，開泄毛孔，迫汗出祛邪，恐生他變，但葉天士在其《溫?zé)嵴摗分写_是多次提及“汗”，認(rèn)為“在衛(wèi)汗之可也”，此處的汗為邪出表現(xiàn)，其發(fā)汗含義不是辛溫強(qiáng)責(zé)其汗，而是通過辛涼之劑疏通皮毛，促邪達(dá)外[12]。溫病衛(wèi)分感受溫邪，發(fā)熱重而惡寒輕，溫為熱之漸，火為熱之極，熱輕則彌散，重者結(jié)聚，肺氣閉郁，宣降失常。感受溫?zé)嶂俺蓽夭?，熱為陽邪，致病全身彌漫發(fā)熱同時(shí)結(jié)聚郁遏氣機(jī)，宣降失常。故治療上非為辛涼發(fā)汗，而為辛涼清解[13]，通過牛蒡子、薄荷、豆豉等辛涼之藥清解透熱，通氣機(jī)，汗自出，邪透達(dá)表。辛以行散，可行氣血、開腠理、致津液、通氣[14]，氣通則郁遏得除，津液調(diào)暢，汗出達(dá)于表，與通過辛溫發(fā)散開毛孔發(fā)汗之法不同。由此看來，“在衛(wèi)汗之可也”，指的是，可以采取通過辛涼清解的方法調(diào)氣機(jī)，微汗出的癥狀在溫病中是可以被接受的。

葉天士指出的“溫邪忌散”，強(qiáng)調(diào)的是不用重發(fā)汗的辛溫發(fā)散之品，《臨證指南醫(yī)案》中有“輒投羌、防，泄陽氣，劫胃汁，溫邪忌汗，何遵忘之”的相關(guān)記載，指出不可用羌活、防風(fēng)等辛溫發(fā)汗泄陽劫陰之品[11]，而非不得汗，故全文多次提出：“在表初用辛涼輕劑”“辛涼泄衛(wèi)”，使邪透于外。辛以通氣，涼以瀉熱，瀉熱以防傷陰，通氣以透邪外達(dá)，氣通則汗自出，透邪于表，解于衛(wèi)氣。衛(wèi)分之時(shí)，重視汗液，一在于透邪，結(jié)合溫病溫?zé)嵋捉Y(jié)聚的特點(diǎn)，使用辛涼之法，調(diào)暢氣機(jī)，邪隨汗出；二在于清輕養(yǎng)陰，同時(shí)使用養(yǎng)陰之藥，避免汗出后陰傷，維持著生化及消耗的供耗平衡，顧護(hù)陰精。

溫病衛(wèi)分之時(shí)，以辛涼輕清、疏透之品治之，據(jù)統(tǒng)計(jì)，《臨證指南醫(yī)案》中連翹、牛蒡子、梔子皮、桑葉、薄荷、淡豆豉等辛涼透散之品在衛(wèi)分病證中的使用頻次亦靠前[15]，同時(shí)當(dāng)合麥冬、花露、蘆根汁等清輕以滋陰，成發(fā)汗透邪而不傷陰之勢(shì)。如《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)溫犯肺，就選用“牛蒡子、薄荷、象貝母、杏仁、冬桑葉、大沙參、南花粉、黑山梔子皮”等辛涼清上并甘潤滋陰，防衛(wèi)分津傷。吳鞠通繼承了葉天士顧護(hù)津液，衛(wèi)分辛涼清輕發(fā)散的理念，創(chuàng)銀翹散[16]。

4.2 氣分瀉熱養(yǎng)陰衛(wèi)分不解，傳入氣分，溫?zé)岫拘吧钊?，熱伏于里，津傷更甚，苔薄而干，口燥煩渴，甚者舌黑干、短縮，舌絳光亮等津液大傷之象，當(dāng)急瀉熱、補(bǔ)津液，治以甘寒，此與邪在衛(wèi)分辛涼清解大不相同。但溫病氣分，還存在著邪正相持，邪氣流連氣分不解不傳者的特殊情況，葉天士又提出“可冀其戰(zhàn)汗透邪”的觀點(diǎn)，這似乎與溫病衛(wèi)分辛涼發(fā)散的治療原則相同，但實(shí)則為二。

衛(wèi)分之時(shí)，津傷不甚，以辛涼發(fā)散為主，輕清辛涼透邪，邪從汗解而不傷陰，衛(wèi)分不解傳入氣分，邪熱傳里而煎灼津液，陰液虧虛，邪正相爭，正不能勝邪，邪不能勝正，邪熱在氣分流連，葉天士云“戰(zhàn)汗透邪”，又云“法宜益胃”“益胃”為清熱養(yǎng)陰助正祛邪、甘寒生津化生汗源，此乃邪氣流連氣分治法[17]，與邪在衛(wèi)分清輕辛涼清解不同。衛(wèi)分邪犯于表，傷陰輕，氣分邪熱內(nèi)陷，津傷較重，兩者陰傷程度及邪氣盛衰不同，治有差異，但皆為顧護(hù)津液的“救陰”之法。邪入氣分，熱盛耗傷津液為溫病氣分諸癥表現(xiàn)的關(guān)鍵病機(jī)，津虧而正虛，正邪較量，力量對(duì)比變化，則出現(xiàn)了氣分迅速傳入營血或邪氣留戀氣分的傳變。氣分之時(shí)，“法宜益胃”，甘寒滋養(yǎng)津液，補(bǔ)充汗源，補(bǔ)養(yǎng)正氣，使正能勝邪，驅(qū)邪于外[18]?！皯?zhàn)汗”為邪正較量、病情轉(zhuǎn)變的表現(xiàn)，正氣津液得到充養(yǎng)，與邪相抗，透邪達(dá)外，戰(zhàn)汗熱退，邪祛正安，脈靜身涼，故云“法宜益胃”“戰(zhàn)汗透邪”，此與溫病氣分，“在衛(wèi)汗之可也”辛涼清解的原則及用藥大不相同。但衛(wèi)分及邪氣流連氣分不解的溫病兩個(gè)不同階段，分別采用辛涼清解、清熱養(yǎng)陰兩種治法，最終皆出現(xiàn)了微汗出、戰(zhàn)汗出的透邪汗解表現(xiàn)。再次說明汗出是邪解的一個(gè)象征，其背后的病因病機(jī)、治法深意各不相同。

溫病氣分階段，存在著氣分邪熱盛以及邪于氣分流連不解兩種情況，盡管病位皆處氣分，但兩者治則表述不盡相同，前者治以甘寒，后者“益胃”戰(zhàn)汗透邪。后者發(fā)汗以“益胃”，“益胃”用甘寒之品，瀉里熱，養(yǎng)胃陰，充汗源，為戰(zhàn)汗而解提供物質(zhì)基礎(chǔ)。兩者用藥一致，皆用瀉熱養(yǎng)陰之品瀉邪熱，令邪不內(nèi)傳，津液不受煎灼，病止于氣分，養(yǎng)陰液，充脈道，令正邪相爭有基礎(chǔ)?！稖?zé)嵴摗分袣夥譄崾⑦x用藥物如下：心胃火燔者，選用黃連、石膏瀉熱養(yǎng)陰；心火上炎，舌絳干，津液虧損者，予導(dǎo)赤散清心利水養(yǎng)陰；胃津亡者，予玉女煎清胃熱滋陰。除《溫?zé)嵴摗分行l(wèi)分證提及方藥皆為瀉熱養(yǎng)陰之品外，以《臨證指南醫(yī)案》為主體的溫病醫(yī)案氣分證治療亦為泄里熱為主兼滋養(yǎng)津液[18]?！杜R證指南醫(yī)案》中葉天士有云：“熱傷氣分，用甘寒方?！狈接弥袢~石膏湯、白虎湯、麥門冬湯、玉女煎等。

4.3 營血分清熱涼血化瘀氣分不解，熱邪深入營血，煎灼津液，脈道不利，津少化血乏源。熱盛血少，心陰不足，不得養(yǎng)，夜甚不寐，熱盛而津液不足，則舌絳無苔，津虧血熱，血液受煎則血燥、血瘀，斑點(diǎn)隱隱，瘀熱互結(jié)則譫語昏狂，治當(dāng)清熱涼血化瘀，解除瘀熱互結(jié)的病理狀態(tài)[19]，預(yù)防津傷同時(shí)勿妄用補(bǔ)血滋膩之品，避免病邪深入。營血之分，正虛而邪不弱[20]，臟腑陰傷，健運(yùn)失常，若妄用滋膩則易厚重難散而礙邪[21]。對(duì)此，葉天士指出，當(dāng)“先清營熱，勿得滋膩為穩(wěn)?！币苑肋^用厚膩之品，阻礙氣機(jī)。若營熱未清，熱盛傷津，合滋膩之品，妨礙氣機(jī)運(yùn)化，津液生化、輸布失常，可加重津傷之證。用藥上，《溫?zé)嵴摗分腥~天士對(duì)于熱入營血的治療給出如下建議：“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”。

清熱涼血化瘀法可助養(yǎng)津液，溫?zé)嶂氨疽讉蛞?，熱入營血津傷更甚，故有舌紅絳少苔、心煩不寐、口干不欲飲或口不干等癥，熱盛蒸耗津液，血中津虧，脈道不潤，血液遂變黏稠，流速減緩，出現(xiàn)瘀血內(nèi)?；虺鲅猍22]。營血之分，津傷并見血瘀、血熱、出血等。津液虧損為營血病變的病機(jī)基礎(chǔ)，合以熱邪則出現(xiàn)瘀血內(nèi)生，津液、陰血輸布失常。營血之分要把握病變正虛邪不弱的總病機(jī)，陰虧的基礎(chǔ)病機(jī)，血熱、血瘀的關(guān)鍵病機(jī)過程，治療上通過活血化瘀涼血等法，使病理物質(zhì)去，血脈通利，臟腑組織得以滋養(yǎng)，化生有源，津不虧，血亦不燥，熱減，諸癥減輕。

4.4 血分累及腎陰精，咸寒滋養(yǎng)，厚味填精溫病血分除在營分基礎(chǔ)上加重動(dòng)血、發(fā)熱、陰傷等諸癥外，還可能出現(xiàn)累及精的情況，甚至出現(xiàn)齒焦無垢、舌黑而干短縮的精竭將亡之證。血分病重之時(shí)，可累及腎精之陰，此時(shí)當(dāng)“甘寒之中加入咸寒”，選用甘咸寒濡潤之品，甘寒以生津養(yǎng)陰，化生津液，咸以入腎。“陽化氣，陰成形”，血肉有情之品多性咸，可滋補(bǔ)真精，精以化津，藥選阿膠、雞子黃、生地黃、天冬等[23]。

5 小結(jié)

葉天士的“救陰不在血，而在津與汗”強(qiáng)調(diào)的是津液的重要性，提示醫(yī)者治療溫病需全程顧護(hù)津液，“津與汗”代表人體津液的供耗平衡，津液調(diào)護(hù)的重點(diǎn)在溫病衛(wèi)、氣、營、血不同階段各不相同，氣分強(qiáng)調(diào)汗，氣分病機(jī)為肺氣閉郁、氣機(jī)失調(diào)，通過辛涼清解之法，氣機(jī)調(diào)暢汗自出，透邪外達(dá)，輕清養(yǎng)陰避免溫邪傷陰，確保供耗平衡；衛(wèi)分則側(cè)重于津液，瀉熱養(yǎng)陰，助正氣，充汗源，正祛邪達(dá)外，可戰(zhàn)汗透邪；營血之分關(guān)注津液，側(cè)重血，清熱化瘀涼血并用，脈道通利，津液自行；血分重傷津液累及陰精，則滋厚填精，急以救陰。