王小涵，嚴(yán)志鵬，張軍平，耿小飛，王 振，朱亞萍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617）

小續(xù)命湯是治療中風(fēng)的經(jīng)典名方，最早記載見(jiàn)于漢魏兩晉時(shí)期著名醫(yī)家陳延之的《小品方》，因該方治療中風(fēng)效果顯著，被當(dāng)時(shí)眾醫(yī)奉為“諸湯之最要”。后由孫思邈收入《備急千金要方》（以下稱(chēng)《千金方》），并確定其功用為：扶正祛風(fēng)，主治中風(fēng)之口眼歪斜、筋脈拘急、半身不遂等癥。唐宋以前備受推崇，被譽(yù)為“中風(fēng)第一效方”，金元之后因“內(nèi)風(fēng)說(shuō)”的盛行，地位受到冷落[1]。歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病機(jī)認(rèn)識(shí)的變化及對(duì)小續(xù)命湯認(rèn)識(shí)的局限性導(dǎo)致其在中風(fēng)證的臨床應(yīng)用中逐漸減少，因種種歷史原因而沉寂百年。近現(xiàn)代以來(lái)又被重新認(rèn)知和應(yīng)用，期間其臨床應(yīng)用也發(fā)生了較大的變遷，現(xiàn)如今其臨床應(yīng)用已不惟于中風(fēng)，還被應(yīng)用于心力衰竭、關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥等疾病的治療，極大地拓展了小續(xù)命湯的應(yīng)用范疇[2]。玄府理論是基于中醫(yī)理論下對(duì)人體微細(xì)結(jié)構(gòu)與功能的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)玄府貴在通利，玄府郁閉是疾病由生的根本病機(jī)[3]。玄府遍布于人體，是人體氣血津液乃至外感邪氣出入的通道，與小續(xù)命湯因“外風(fēng)學(xué)說(shuō)”立方關(guān)系密切[3]。筆者試從玄府理論角度闡釋小續(xù)命湯的組方思路，探析小續(xù)命湯臨證應(yīng)用廣泛之樞機(jī)，以期為臨證應(yīng)用提供有益參考。

1 玄府理論釋微

“玄府”一詞首見(jiàn)于《素問(wèn)·水熱穴論篇》“所謂玄府者，汗空也?！盵4]327：王冰注解：“汗液色玄，從空而出，以汗聚于里，故謂之玄府。”[4]327表明玄府與汗孔關(guān)系密切，瀉汗液，通腠理，此為玄府最初的內(nèi)涵。至金元時(shí)期，劉完素結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中氣液的生理特性，對(duì)玄府的內(nèi)涵進(jìn)行了延伸，首創(chuàng)“玄微府”一詞，認(rèn)為人體精氣血津液等物質(zhì)間的聯(lián)系依賴(lài)于玄府[3]。至此，玄府的結(jié)構(gòu)與功能方面有了較大突破，不再局限于狹義之“汗孔”，拓展出作為精、氣、血、津液的運(yùn)行通道，遍布全身內(nèi)外，網(wǎng)絡(luò)人體各組織結(jié)構(gòu)的廣義特性。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，不斷豐富玄府理論內(nèi)涵，總結(jié)出玄府具有廣泛性、微觀性、開(kāi)闔性和通利性特征，是藏象理論下至微至小、遍及全身的微觀結(jié)構(gòu)，是氣血津液、營(yíng)衛(wèi)精神升降出入的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，具有流通氣液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、調(diào)理陰陽(yáng)等生理功能，保障著生命所需基本物質(zhì)的順利輸布[3]?！靶艚Y(jié)（閉）”是疾病由生的根本病機(jī)，諸多疾病可從玄府微觀病變著手論治[5]。

2 從玄府理論探析《千金方》小續(xù)命湯組方思路及證治

自古治療中風(fēng)皆以續(xù)命類(lèi)方為效，本方最早出自《小品方》，散于《古今錄驗(yàn)》，由宋代林憶收錄于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》的附方[6]。后世發(fā)揮為小續(xù)命、大續(xù)命、西周續(xù)命等湯頭，其中以《備急千金要方·卷八·諸風(fēng)》所載小續(xù)命湯最具代表性，影響深遠(yuǎn)[7]?！肚Ы鸱健沸±m(xù)命湯與《金匱要略》附方所載續(xù)命湯的組方與證治相似，皆被視為小續(xù)命湯治療中風(fēng)病證治準(zhǔn)繩，后代醫(yī)家多在此二方基礎(chǔ)之上化裁應(yīng)用[1]。視其《千金方》小續(xù)命湯記載的完善性與后世影響性，結(jié)合自身臨證感悟，以下筆者主要針對(duì)《千金方》小續(xù)命湯之方藥結(jié)構(gòu)進(jìn)行針對(duì)論述。

《千金方》小續(xù)命湯由麻黃、杏仁、桂枝、芍藥、人參、附子、生姜、防風(fēng)、防己、川芎、黃芩、甘草共12味藥組成[7]。方中既有辛溫發(fā)散，又有補(bǔ)中益氣；既有苦寒清熱，又有溫里扶陽(yáng)，全方寒溫補(bǔ)散組合，較為復(fù)雜。歷代醫(yī)家對(duì)于本方能否用于中風(fēng)病的治療爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于麻黃、桂枝、附子等辛溫發(fā)汗與人參甘溫補(bǔ)益之藥同用，恐令全方辛溫之性太過(guò)，助熱化燥生風(fēng)加劇病機(jī)。從玄府理論角度進(jìn)行分析，有助于理解小續(xù)命湯的組方奧義與證治機(jī)理。

2.1 組方思路

2.1.1 辛溫開(kāi)玄利樞機(jī)，佐以辛寒防弊端 玄府貴在開(kāi)闔，以“宣”“通”為順，以“閉”“結(jié)”為逆[3]。劉完素的“玄府氣液”理論認(rèn)為“所謂結(jié)者，怫郁而氣液不能宣通也”，“蓋辛熱之藥能開(kāi)發(fā)郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤(rùn)燥，氣和而已”[8]。玄府開(kāi)闔失利，氣液流通不暢，而辛味藥長(zhǎng)以行散，能開(kāi)通郁結(jié)，宣行氣液。小續(xù)命湯以麻黃、桂枝、附子為主藥，起到通利玄府樞機(jī)開(kāi)闔的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·中經(jīng)》言麻黃“味苦，溫，主中風(fēng)，傷寒，頭痛，溫虐。發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”[9]。麻黃憑其辛散宣透、暢通內(nèi)外之性，既可通過(guò)“汗法”透淺表玄府之邪外出，又可深透臟腑組織之玄府，宣陽(yáng)透達(dá)，破堅(jiān)消積，及他藥所不及之處。配以桂枝辛溫通絡(luò)，附子之氣厚辛烈，憑其走而不守的特性，通行臟腑經(jīng)絡(luò)，無(wú)所不至，切合玄府廣泛分布的特性，更助“以辛開(kāi)玄”之勢(shì)。此外，防風(fēng)辛溫輕散，能燥能潤(rùn)，可宣通壅滯之清陽(yáng)，疏散痹阻之玄府氣液。

方中佐加辛寒之品，如防己味苦、辛，性寒，辛散通行，可去其玄府壅塞，苦寒瀉下，可去其玄府熱郁痰結(jié)，《藥性論·草本類(lèi)卷第二》言其“能治濕風(fēng)，口面口咼斜，手足疼，散留痰，主肺氣嗽喘”[10]，切合小續(xù)命湯主治之中風(fēng)口面口咼斜、手腳攣急、頭面浮腫等癥。黃芩亦為苦寒清肅之品，既有降火清熱、利濕消痰，解除玄府熱壅濕滯之意，又制約全方溫燥耗傷氣液之弊，使玄府氣液不虛。

2.1.2 內(nèi)蘊(yùn)麻桂合八珍，散收通補(bǔ)不離衷 對(duì)小續(xù)命湯進(jìn)行拆方分析，可見(jiàn)麻黃湯、桂枝湯、八珍湯等經(jīng)典方劑的配伍。麻黃與杏仁，乃麻黃湯類(lèi)方中經(jīng)典藥對(duì)，杏仁既能發(fā)散風(fēng)寒，又可下氣平喘消積，與麻黃相配，一宣一降，潤(rùn)燥相濟(jì)，可解表透邪、宣通肺氣，加強(qiáng)肺氣對(duì)津液的輸布功能。而桂枝與芍藥，為桂枝湯類(lèi)方之經(jīng)典藥對(duì)，辛溫發(fā)散之桂枝可宣通氣化、布散陽(yáng)氣，芍藥斂陰入營(yíng)、充養(yǎng)血脈，一陰一陽(yáng)，散收并用，使腠理開(kāi)合正常，解除玄府郁閉的狀態(tài)。人參、甘草、芍藥、川芎四味可視為八珍湯取半，意在補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶助正氣，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。川芎同時(shí)具有活血化瘀、行氣解郁之效，增強(qiáng)開(kāi)玄之力，《本草匯言·草部芳草類(lèi)》言其“味辛性陽(yáng)，氣善走竄而無(wú)陰凝黏滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”[11]。川芎配伍白芍還可滋營(yíng)陰、生血脈。全方以麻桂類(lèi)方藥對(duì)與補(bǔ)益氣血藥等合方，散收通補(bǔ)并用，亦不離防玄府虛閉之衷。

2.1.3 宣陽(yáng)散邪貫其中，氣液宣平玄府通 開(kāi)通玄府是玄府理論指導(dǎo)下的基本治則，依據(jù)玄府閉塞的病因病機(jī)進(jìn)一步細(xì)分，實(shí)有辛開(kāi)玄府、理氣開(kāi)玄、活血開(kāi)玄、運(yùn)水開(kāi)玄、清熱解毒開(kāi)玄、涼血開(kāi)玄、攻下開(kāi)玄、祛痰開(kāi)玄、補(bǔ)虛開(kāi)玄等多種治法[5]。小續(xù)命湯核心病機(jī)在于元?dú)馓摐?，伏邪與氣液郁結(jié)，導(dǎo)致玄府滯澀不通，而氣液宣通重點(diǎn)在于氣的流轉(zhuǎn)運(yùn)行與推動(dòng)作用，氣者陽(yáng)所生也，所以保障陽(yáng)氣流通運(yùn)轉(zhuǎn)是治療的關(guān)鍵，以大劑辛溫藥為重，可散其郁閉，交通陰陽(yáng)。麻黃、桂枝等藥使太陽(yáng)經(jīng)氣疏達(dá)暢行，陽(yáng)氣布散，恢復(fù)臟腑機(jī)能以御邪外出，使得氣血津液運(yùn)轉(zhuǎn)宣平流利，玄府暢通。

綜上，本方核心為宣散溫通，以辛溫藥宣陽(yáng)散邪為主，佐以苦寒之品，潤(rùn)燥相合、散收并用、通補(bǔ)共施，使玄府開(kāi)闔有度，氣血津液、營(yíng)衛(wèi)精神出入流利，寰轉(zhuǎn)有余，組方精妙?！督饏T要略》所載續(xù)命湯與之區(qū)別在于生石膏、干姜與防己、附子、防風(fēng)、黃芩等藥，生石膏為辛寒質(zhì)潤(rùn)之品，佐麻桂辛散之性，全方組方方義類(lèi)前，不離寒溫補(bǔ)散、開(kāi)通玄府、宣陽(yáng)透邪、寰轉(zhuǎn)神機(jī)之鉤玄，而《千金方》小續(xù)命湯因防己、防風(fēng)更具祛濕之力，因附子之用更重扶陽(yáng)[1]。

2.2 證治淺析小續(xù)命湯主治病機(jī)有“內(nèi)風(fēng)”“外風(fēng)”“非風(fēng)”等認(rèn)識(shí)，醫(yī)家爭(zhēng)議頗多，而從方證相應(yīng)可以準(zhǔn)確把握其證治機(jī)理。方證理論源于《傷寒論》，強(qiáng)調(diào)講究有是證用是方，孫思邈繼承仲景方證思想，倡導(dǎo)“方證同調(diào)，比類(lèi)相附”[12]。追本溯源，以方類(lèi)證，將小續(xù)命湯相關(guān)證候條文歸而類(lèi)比，可歸納出其主要證治范疇。

2.2.1 通治中風(fēng)痱《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》[13]14載續(xù)命湯證治：“治中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急，不得轉(zhuǎn)側(cè)?！盵13]“中風(fēng)痱”意指四肢手足痿廢不用，肢體感覺(jué)障礙，言語(yǔ)不利等癥狀，與《千金方》中“卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不能語(yǔ)”描述相似。腦血管病中偏癱、肢體活動(dòng)不利或伴言語(yǔ)障礙等表現(xiàn)，中樞性或周?chē)悦姘c中口角歪斜、舌強(qiáng)、語(yǔ)言蹇澀等表現(xiàn)，多發(fā)性硬化、格林-巴利綜合癥、急性脊髓炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無(wú)力等病的突發(fā)肌肉無(wú)力等表現(xiàn)，責(zé)之肢體經(jīng)絡(luò)不利，皆可歸為“中風(fēng)痱”范疇[14-15]。經(jīng)絡(luò)聯(lián)系內(nèi)外、溝通上下、通行氣血，保障著肢體筋肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)的協(xié)調(diào)。若機(jī)體陽(yáng)氣不固，風(fēng)寒邪氣侵襲，致使玄府閉塞，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)失常，滯于肢體經(jīng)絡(luò)，則表現(xiàn)“身體不收、不知痛處”之狀。此外，邪襲腦絡(luò)，腦之玄府郁閉，則神機(jī)升降出入失常，失用則“遺矢便利”“舌強(qiáng)不能語(yǔ)”“奄奄惚惚，精神悶亂”，與腦血管病后中樞神經(jīng)受損神識(shí)恍惚、精神不振、二便不利等表現(xiàn)相符。現(xiàn)代研究[16-17]也已證實(shí)玄府的生理特性與血腦屏障及具有調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的離子通道存在相似性，或是小續(xù)命湯通過(guò)開(kāi)通玄府通治中風(fēng)痱的起效機(jī)制之一。

在臨證應(yīng)用方面，小續(xù)命湯辨證以肢體畏寒、浮腫、不知痛處等為要，根據(jù)風(fēng)、寒、濕、痰等邪氣的輕重與陽(yáng)氣虧虛程度，可隨證加減藥物，風(fēng)甚加防風(fēng)、羌活，寒甚加桂枝、干姜，濕盛者加防風(fēng)、蒼術(shù)、滑石，痰盛者加半夏、茯苓，陽(yáng)虛明顯者，可增附子、細(xì)辛。根據(jù)肢體障礙部位，可加入引經(jīng)通絡(luò)藥增強(qiáng)作用，如以頭面口角為主，可加僵蠶、蟬蛻等，一側(cè)不利加地龍、全蝎、獨(dú)活等，上肢不利加桑枝，下肢不利加牛膝等，關(guān)節(jié)不利加伸筋草、威靈仙等。

2.2.2 并治咳、喘、腫《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》記載續(xù)命湯“治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫”[13]。此句證治常被忽視，相關(guān)討論較少。其證與治療水飲類(lèi)方之大青龍湯、小青龍湯方證相似，皆為心肺玄府郁閉，水液停聚之象。肺源性、心源性疾患的咳、喘、腫等癥狀的發(fā)生與外感風(fēng)寒及脾腎陽(yáng)虛密切相關(guān)。風(fēng)寒侵襲，肺脾氣虛，肺虛不能化津，脾虛失于運(yùn)轉(zhuǎn)，津停水蓄，痰濁內(nèi)生，壅滯于心肺；或脾腎陽(yáng)虛失于溫化，氣液蒸騰輸布不能，滯而化飲生痰，氣血阻滯，久而積瘀，水飲、痰瘀等積于心肺玄府，邪氣不瀉，則發(fā)為咳、喘、腫等癥。溯其源流，續(xù)命湯與青龍湯其實(shí)皆為麻黃湯變方，核心藥物為麻黃，《本草正義·卷三·草部濕草類(lèi)》載：“惟麻黃輕清上浮，專(zhuān)疏肺郁，宣泄氣機(jī)，是為治感第一要藥，雖曰解表，實(shí)為開(kāi)肺，雖曰散寒，實(shí)為泄邪。風(fēng)寒固得之而外散，即溫?zé)嵋酂o(wú)不賴(lài)之以宣通”[18]，強(qiáng)調(diào)麻黃宣肺利水泄邪之效。麻黃可祛邪散寒、宣肺利水、溫經(jīng)通陽(yáng)，肺之玄府得開(kāi)，沉陽(yáng)得振，則氣液宣發(fā)肅降得暢，積聚之水液運(yùn)轉(zhuǎn)，腫脹消退，咳喘等癥緩解。辨證要點(diǎn)在于咳喘、浮腫、倦怠無(wú)力、嗜睡、苔白等風(fēng)寒束表，陽(yáng)閉于內(nèi)證。所以臨床咳嗽、肺脹、心衰、胸痹等以咳、喘、腫等癥為主之疾病亦可應(yīng)用本方加減[19-20]。

3 臨證應(yīng)用要訣

3.1 明辨藥理藥性現(xiàn)代藥理研究表明溫?zé)崴帉?duì)于機(jī)體功能的病理性衰退起興奮作用，可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)新陳代謝活動(dòng)[21]。辛味藥主要成分為揮發(fā)油等，具有解熱、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗心肌缺血、抗心絞痛等作用[21]。所以小續(xù)命湯宣陽(yáng)散邪的核心即激發(fā)全身陽(yáng)氣，提高機(jī)體興奮性，調(diào)動(dòng)臟腑機(jī)能。麻黃主要成分為麻黃堿，具有擬腎上腺素的作用，心率過(guò)快、血壓過(guò)高者忌用本方。而凡屬陽(yáng)虛不運(yùn)，玄府不暢的血壓穩(wěn)定、心率偏低患者應(yīng)用本方效果頗佳。臨床多用蜜麻黃，可從小劑量3 g開(kāi)始，諸量遞增或停藥，停藥指征為患者出現(xiàn)口舌麻木、嘔吐、脈促等不良反應(yīng)；診治病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等慢心率患者，麻黃可用至15 g左右。桂枝與麻黃相配還可減毒、增效[22]，陽(yáng)虛者手腳冰冷、浮腫癥突顯，桂枝可用至20 g。因附子具有心臟毒性，本方當(dāng)選取制附子入藥，煎煮時(shí)長(zhǎng)以40～60 min為宜。

3.2 順應(yīng)四時(shí)陰陽(yáng)《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》言：“所以圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”[4]13?！按合酿B(yǎng)陽(yáng)”指春夏之際陽(yáng)氣生發(fā)旺盛，當(dāng)注重陽(yáng)氣的保養(yǎng)。在此基礎(chǔ)有冬病夏治之法，凡陽(yáng)氣不足的“冬病”借助夏時(shí)陽(yáng)氣，順應(yīng)自然陽(yáng)氣之生發(fā)，鼓動(dòng)激發(fā)人體自身陽(yáng)氣御邪，從而達(dá)到“夏治”目的[23]。小續(xù)命湯因其溫?zé)崽匦杂纫恕岸∠闹巍钡慕鑴?shì)理念，指以藥物之性結(jié)合自然之性激發(fā)、補(bǔ)益體內(nèi)偏虛之陽(yáng)氣，鼓動(dòng)陽(yáng)氣逐邪通絡(luò)開(kāi)府。凡常年陽(yáng)虛畏寒者，于夏季尤其三伏天應(yīng)用，會(huì)有效如桴鼓的作用。夏屬火，與心相應(yīng)，心為陽(yáng)中之陽(yáng)，所以本方對(duì)于心陽(yáng)虧虛型患者可溫通心陽(yáng)，復(fù)脈養(yǎng)心。但是須注意將方中人參替換為西洋參，西洋參性涼微苦，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，在補(bǔ)益之時(shí)制麻黃、桂枝、附子等溫燥之性，可防患者溫燥上火。

3.3 講究中病即止慢性疾病具有反復(fù)性、遷延性、序貫性，治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，講究“貴在調(diào)和，妙在糾偏”，注重變中求穩(wěn)。小續(xù)命湯因其峻烈之性，直入玄府，取效頗速，臨證用于腦梗死后遺癥、多發(fā)性硬化、格林-巴利綜合征、心力衰竭等慢性病時(shí)，須“中病即止”，不可貪圖其效。“中病”即切中病機(jī)，藥物起效便可停止用藥。小續(xù)命湯起效指宣散之性開(kāi)通玄府聯(lián)絡(luò)全身，激發(fā)體內(nèi)陽(yáng)氣，糾正機(jī)體陰陽(yáng)偏衡的狀態(tài)，恢復(fù)臟腑機(jī)能，調(diào)動(dòng)機(jī)體正氣與余邪抗衡。若玄府既開(kāi)，氣液得通，則可辨證施它法平衡臟腑陰陽(yáng)，恢復(fù)臟腑生理功能。若繼用本方易過(guò)汗傷津耗氣，致使玄府過(guò)泄，邪氣侵?jǐn)_，易加重病情，出現(xiàn)不良反應(yīng)或者毒副作用。如《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門(mén)八法》言：“借非斟酌時(shí)宜對(duì)證投劑，是先以溫藥救之者，繼以溫藥賊之矣。”[24]

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，58歲。2021年8月17日初診。主訴：右側(cè)肢體乏力1年余?；颊?年前無(wú)明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體乏力，2021年3月31日于北京某西醫(yī)醫(yī)院診斷為“多發(fā)性硬化”，頭顱MR示脫髓鞘病變（具體報(bào)告不詳），予激素抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，遂來(lái)診。刻下：現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，偶伴麻木，以下肢明顯，左側(cè)頭部麻木，平素易心悸汗出，無(wú)頭暈、頭痛，口黏，無(wú)口干、口苦，納可，寐安，起夜2～3次，大便不成形，一日一行，小便調(diào)。舌紅苔白膩，脈沉弱。血壓（BP）：117/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率（HR）：63次/min。西醫(yī)診斷：多發(fā)性硬化。中醫(yī)診斷：風(fēng)痱??；辨證：氣血虧虛，玄府郁閉證。治以宣陽(yáng)祛邪，開(kāi)通玄府，和營(yíng)通絡(luò)。方用小續(xù)命湯加減。處方：桂枝10 g，白芍15 g，知母20 g，杜仲20 g，獨(dú)活30 g，川芎15 g，附子g（先煎）6 g，生地黃30 g，蜜黃芪30 g，路路通10 g，虎杖30 g，當(dāng)歸15 g，防己10 g，炙甘草10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年9月3日，患者訴右側(cè)肢體乏力好轉(zhuǎn)，左側(cè)頭部麻木，口干、口黏，吞咽困難，納少，寐安，大便一日一行，偶有大便干燥，排便困難，需用助便藥，小便不利。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。效不更方，前方去杜仲、路路通、虎杖、炙甘草，黃芪用量減半，而桂枝、白芍、川芎、附子、當(dāng)歸用量翻倍，并加玄參30 g，忍冬藤30 g，牛膝20 g，山萸肉15 g。14劑，1劑/d，煎服法同前。

3診：2021年9月14日，患者訴雙下肢乏力，易汗出，偶有頭暈，口干，口渴，未訴其余不適，飲食尚可，睡眠欠佳，大便干，一日一行，小便調(diào)。舌尖紅苔薄黃，脈弦滑。BP：115/70 mm Hg，HR：74次/min。予2診方去獨(dú)活、附子、炙黃芪、當(dāng)歸、防己、桂枝、白芍，生地黃用量減半，加升麻10 g，葛根30 g，雞血藤15 g，麥冬15 g，天冬15 g，肉蓯蓉20 g。14劑，1劑/d，煎服法同前。

4診：2021年10月12日，患者訴四肢無(wú)力好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)后覺(jué)右側(cè)肢體無(wú)力，未訴其余不適，納可，寐安，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。投以養(yǎng)血補(bǔ)虛、補(bǔ)腎填精之法。處方：蜜黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，玄參30 g，知母30 g，麩炒白術(shù)15 g，姜厚樸6 g，火麻仁10 g，北沙參30 g，麥冬15 g，五味子10 g，山萸肉10 g，杜仲10 g，補(bǔ)骨脂30 g。14劑，1劑/d，煎服法同前。

其后隨診數(shù)次，均予上方隨證加減，3個(gè)月后患者自訴癥漸好轉(zhuǎn)，肢體活動(dòng)無(wú)力明顯改善。

按語(yǔ)：多發(fā)性硬化是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫病，多與病毒感染、免疫、遺傳等有關(guān)，易遺留肢體麻木無(wú)力、視覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙等癥。本案患者癥狀以右側(cè)肢體無(wú)力為主，屬于中醫(yī)“中風(fēng)痱”范疇，與小續(xù)命湯所治“中風(fēng)痱，身體不能自收”，“冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”等癥相應(yīng)。蓋患者先天正氣不足，氣虛血少，髓海空虛，外感邪毒侵襲，腦之玄府郁閉，神機(jī)失用，肌肉痿廢無(wú)力，發(fā)為本病。當(dāng)通陽(yáng)祛邪，和營(yíng)通絡(luò)，暢通玄府?；颊呙}弱，營(yíng)衛(wèi)虛滯，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，本方以桂枝、附子、防風(fēng)等溫陽(yáng)宣通之品借“伏天”暑熱之勢(shì)，激發(fā)患者體內(nèi)陽(yáng)氣，起到散寒祛邪、通陽(yáng)解郁祛邪之效。虛勞之本責(zé)之于腎，杜仲可滋腎填精，堅(jiān)筋強(qiáng)骨；黃芪大補(bǔ)肺氣，益腎水上源，使氣旺生水；配之知母資肺生津，防陰陽(yáng)過(guò)亢偏勝，更益補(bǔ)腎生水之功；加以白芍、當(dāng)歸、川芎、生地黃等藥活血補(bǔ)血，滋陰解毒，散瘀通滯。張錫純[25]指出：“黃芪之性，善治肢體痿廢，然須審其脈之強(qiáng)弱”，“凡脈弱無(wú)力而痿廢者，多服皆能奏效”?，F(xiàn)代藥理也證實(shí)黃芪有效成分具有一定的免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)保護(hù)作用[26]。獨(dú)活、路路通、虎杖等藥起通經(jīng)活絡(luò)、除濕止痹、活血舒筋之功，更增全方宣通全身氣道、通暢機(jī)關(guān)玄府之意。辛寒之防己既可佐以清熱解郁防燥，又可解毒祛濕，疏風(fēng)通絡(luò)，緩解筋肉拘攣。2診時(shí)患者肢體痿廢乏力好轉(zhuǎn)，效不更方，在原方基礎(chǔ)上增桂枝、附子宣通溫陽(yáng)之力，患者大便偏干，減黃芪用量，增加白芍用量。忍冬藤味苦性寒，同防己除熱解毒。余藥仍在補(bǔ)腎強(qiáng)腰、通筋活絡(luò)基礎(chǔ)上加減。治療慢性病講究中病即止，辛味藥久用則耗氣傷津，玄府既開(kāi)，氣液流通，故3診及后期重在養(yǎng)血補(bǔ)虛、補(bǔ)腎填精、舒筋通絡(luò)，防玄府虛滯。本案全程亦不離小續(xù)命湯宣通氣液、開(kāi)暢玄府之核心。

5 結(jié) 語(yǔ)

小續(xù)命湯從創(chuàng)始至今歷經(jīng)千百年，其衍生方數(shù)目眾多，歷代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)存在較大分歧，使得該方的臨床應(yīng)用至今仍然存在困惑，究其原因在于對(duì)中風(fēng)的病機(jī)及小續(xù)命湯方藥認(rèn)識(shí)的不同步和方解的片面性。筆者根據(jù)近現(xiàn)代以來(lái)諸多醫(yī)家對(duì)小續(xù)命湯的重新認(rèn)知和應(yīng)用，從“玄府郁閉”病機(jī)角度探析，認(rèn)為小續(xù)命湯可開(kāi)玄府，利邪氣，流通氣液，運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)。全方寒、溫、散、收、通、補(bǔ)并用，組方精準(zhǔn)巧妙，臨證運(yùn)用廣泛，治療諸多心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病等難治性疾病[2]。本方實(shí)質(zhì)在于以麻黃等辛藥為中心，重在以辛宣通，準(zhǔn)確把握方證病機(jī)與用藥指征，是極大發(fā)揮小續(xù)命湯“續(xù)命”效用的關(guān)鍵，故臨床療效顯著。