關曉芳，呂海江

1.郟縣中醫(yī)院，河南 郟縣 467100； 2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

頭痛(主要為血管性頭痛、緊張性頭痛、偏頭痛)已成為非致命性健康損害的第二大原因，頭痛為臨床比較常見的一種癥狀，發(fā)作有時或不定時，多種疾病均可伴發(fā)，本文主要討論原發(fā)性頭痛及繼發(fā)性頭痛中頭部外傷、心理疾患引起的頭痛。近年來，人們的壓力逐漸增大，加之長期不健康的生活、飲食習慣，使頭痛的發(fā)病率、復發(fā)率逐年上升，治愈率逐漸下降，發(fā)病年齡逐漸年輕化，對人們的工作、生活、學習均造成一定的影響。西藥治療有一定局限性，不良反應大，耐藥率高，預防性治療措施不足，導致部分患者遷延難愈，反復發(fā)作，并逐漸加重，甚至嚴重影響日常的工作、生活和學習，而中醫(yī)治療本病療效好，患者依從性好[1-3]。

我國古代醫(yī)家對頭痛的認識比較早，殷商時期，甲骨文即有“疾首”的記載。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載為“腦風”“首風”，指出了頭痛的部位為腦、首，與“風”的關系密切?！稏|垣十書》中提出了外感頭痛、內(nèi)傷頭痛，進一步完善了頭痛的發(fā)病原因，即外感與內(nèi)傷，同時提出了辨證論治及用藥?！兜は姆āゎ^痛》在前世醫(yī)家認識頭痛的基礎上提出了痰厥頭痛與氣滯頭痛，指出痰厥、氣滯亦可引起頭痛，提出化痰、理氣之法治療頭痛?！镀諠健吩凇稏|垣十書》氣血俱虛頭痛上進一步完善了虛性頭痛。清代王清任《醫(yī)林改錯·頭痛》中則在歷代醫(yī)家頭痛經(jīng)驗的基礎上著重強調(diào)瘀血引起的頭痛，提出“諸病之因，皆由血瘀”，從瘀血論治頭痛，提出活血化瘀的治療方法來治療瘀血頭痛。內(nèi)傷頭痛多屬西醫(yī)的原發(fā)性頭痛及繼發(fā)性頭痛中頭部外傷、心理疾患引起的頭痛[4-5]。呂海江教授為河南中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，主任中醫(yī)師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家和全國名老中醫(yī)藥學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，師從張望之教授，為河南中醫(yī)眼科名家，從事中醫(yī)內(nèi)科雜病臨床、教學、科研48載，對中醫(yī)內(nèi)科雜病多有研究，且有獨到的見解，尤對內(nèi)傷頭痛辨證論治有獨特的治療方法。我有幸跟隨呂老師在臨床中學習，尤對呂老師治療內(nèi)傷頭痛印象深刻，收獲頗豐，現(xiàn)將呂老師治療內(nèi)傷頭痛的經(jīng)驗總結如下。

1 頭痛辨證，首辨虛實，次辨不通、不榮則痛

呂老師在臨床辨治內(nèi)傷頭痛時，首辨虛實，次辨不通、不榮則痛。虛實主要反映疾病過程中人體正邪強弱盛衰的過程，疾病在發(fā)展過程中均有實有虛，或虛實夾雜，正如《素問·通評虛實證》所言：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！庇秩纭夺t(yī)碥·頭痛說》記載：“頭為清陽之分，外而六淫之邪氣相侵，內(nèi)而六府經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣，相搏擊而痛，須分內(nèi)外虛實?！鳖^痛的發(fā)病原因，與經(jīng)絡的不通、不榮密切相關。呂老師認為，內(nèi)傷頭痛的病因與風、火、痰、瘀、虛相關，其中，實性病因包括風、火、痰、瘀，責之于相關臟腑則表現(xiàn)為脾陽受濕所困，濕邪內(nèi)阻，上擾清竅而引起的痰濁頭痛，脈道不利，血液運行不暢或血離經(jīng)脈所致瘀血阻滯腦竅而引起的瘀血頭痛，呂老師多采用化痰祛瘀法，實性頭痛與現(xiàn)代醫(yī)學的緊張型頭痛、緣于腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的頭痛、緣于腦脊液壓力增高的頭痛、外部壓力性頭痛相類似。虛性病因包括虛，責之于相關臟腑則表現(xiàn)為腎陰陽虧虛引起的腎虛頭痛，脾失運化導致的氣血虧虛頭痛，呂老師多采用補腎益精，補氣養(yǎng)血之法，虛性頭痛與現(xiàn)代醫(yī)學的原發(fā)性勞力性頭痛、緣于腦脊液壓力減低的頭痛、緣于低氧血癥的頭痛、緣于甲狀腺功能減低的頭痛、緣于禁食的頭痛相類似。虛實夾雜頭痛常表現(xiàn)為水不涵木之肝陽亢于上，腎精虧于下之頭痛，呂老師多采用平肝潛陽，兼補腎精之法，與現(xiàn)代醫(yī)學的緣于高血壓的頭痛相類似。又因不通則痛多表現(xiàn)為實性頭痛，因此實性頭痛常選用通經(jīng)活絡中藥，通則不痛；不榮則痛多表現(xiàn)為虛性頭痛，因此虛性頭痛常選用榮養(yǎng)頭竅之中藥，榮則不痛[6-8]。

2 女子以血為本，從天癸論治

針對經(jīng)期頭痛，呂老師常從天癸論治，依據(jù)患者月經(jīng)周期及更年期女性患者月經(jīng)紊亂的情況，針對患者經(jīng)前期、經(jīng)期、經(jīng)后期、更年期頭痛的發(fā)作，從天癸入手，辨證論治經(jīng)行頭痛，?？扇〉幂^好的療效。現(xiàn)代生活壓力大、生活節(jié)奏快，加之女性特有的生理因素、心理因素、社會因素，近年來，女性的經(jīng)行頭痛、更年期頭痛發(fā)生率逐年增長，且遷延難愈，西醫(yī)常用止痛藥、雌激素、5-羥色胺受體激動劑、前列腺素合成抑制劑治療，具有耐藥性、不良反應大、療效不穩(wěn)定等缺點，中藥療效穩(wěn)定，效果理想，且不易耐藥?！稄埵厢t(yī)通·頭痛門》云：“每遇經(jīng)行輒頭痛，氣滿、心下怔忡，食之減少，肌膚不澤，此痰濕為患也，二陳湯加當歸、炮姜、肉桂。”首次提出了經(jīng)行頭痛的概念，呂老師認為，女子以血為本，女子天癸至否及天癸周期是否正常，與肝藏血、疏泄功能，脾統(tǒng)血、運化水谷精微功能，腎藏精、主陰陽功能密切相關，因此，調(diào)節(jié)女子天癸治療女性經(jīng)行頭痛及更年期頭痛，呂老師常從肝、脾、腎三臟功能入手。經(jīng)前期，沖任氣血旺盛，肝血充足，因憂思惱怒，肝臟調(diào)暢情志功能失常，致肝郁氣滯，氣機逆亂，上擾清竅，發(fā)為頭痛，呂老師此時常采用平肝疏肝清肝之法。月經(jīng)期，天癸應時而下，情緒易于波動，肝郁化火，火灼津液致血熱血少，血行滯緩或血溢脈外，致瘀血阻滯經(jīng)絡，絡脈不通，不能上承腦竅，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為頭痛，常采用活血化瘀之法，以通為用、以通為順，通利血脈，通則不痛。月經(jīng)后期，經(jīng)血下注胞宮，經(jīng)血虧虛，血能載氣，血虛則氣運行乏力，致氣虧血虛，精能化血，血能化精，血虛不能化精，久而氣血精俱虛，呂老師常采用補脾益腎之法，選用黃芪、阿膠、金櫻子、女貞子補氣養(yǎng)血益精，使氣血腎精充足，榮則不痛?，F(xiàn)代研究表明，肝脾腎三臟與內(nèi)分泌相關，與雌激素分泌有關，而經(jīng)行頭痛及更年期頭痛與雌激素的減少密切相關，因此，呂老師從肝脾腎論治天癸，從天癸論治經(jīng)行頭痛、更年期頭痛與現(xiàn)代研究不謀而合。天癸與女子關系密切，呂老師在臨床中從天癸論治，從天癸周期與肝脾腎關系論治，常可取得良效[9-13]。

3 經(jīng)方活用，從瘀論治

呂老師依據(jù)瘀血頭痛的臨床特點：痛有定處，如針刺，刺痛難忍，旦輕夜重，結合瘀血舌苔脈象，常選用王清任治療瘀血頭痛經(jīng)典方劑通竅活血湯酌加全蝎、蜈蚣、水蛭。臨床中，因麝香價位較高，呂老師現(xiàn)多用白芷加細辛、蟲類藥代替麝香。清代王清任《醫(yī)林改錯》首創(chuàng)從瘀論治瘀血頭痛，正如《醫(yī)林改錯頭痛》曰：“查患頭痛者，無表證，無里證，無氣虛痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，則從瘀論治?！别鲅^痛在頭痛中較常見，相當于西醫(yī)中的原發(fā)性針刺樣頭痛、血管性頭痛、偏頭痛，原發(fā)性針刺樣頭痛常表現(xiàn)為針刺樣頭痛，血管性頭痛、偏頭痛常責之于顱內(nèi)血管收縮、擴張異常，引起周圍神經(jīng)組織、大腦皮層功能、神經(jīng)纖維組織異常反應，與中醫(yī)外傷或氣滯郁久化瘀，瘀血阻滯腦竅所致瘀血頭痛相一致?，F(xiàn)代藥理學研究表明，白芷有鎮(zhèn)痛、解痙、抗感染作用，細辛有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗感染、麻醉作用，兩藥合用，可減輕患者頭痛癥狀，抗腦血管炎性反應，解除腦部血管痙攣、擴張腦部血管，增加大腦血流量，全蝎、蜈蚣、白僵蠶等蟲類藥有鎮(zhèn)痛作用，影響凝血功能，從而使靜脈血栓形成減少，西醫(yī)認為瘀血的形成主要與凝血功能異常有關，調(diào)節(jié)凝血功能，則瘀血形成減少，瘀血頭痛發(fā)生隨之減少，而中藥不良反應更少，療效更優(yōu)[14-16]。

4 百病皆由痰作祟，健脾化濕治痰濁

百病皆由痰作祟，頭痛亦不例外，在臨床中，呂老師在治療頭痛時，常選用健脾化濕治痰濁法治療痰濁頭痛?！峨s病源流諸證·痰飲源流》曰：“痰乃流動不測之物，其邪為害，下可至涌泉，上可犯巔頂。”脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰的生成、貯藏、輸布與脾、肺關系密切，脾氣虛弱，運化功能減弱，久而母病及子，致肺氣虛弱，通調(diào)水道功能失司及宣發(fā)功能太過，肅降功能不及，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)蘊，上擾清竅，清竅不利，頭痛如裹，濕濁中阻，納呆嘔惡胸悶，呂老師常用健脾化痰之法，酌配清肺化痰之品，痰去則病安。呂老師治療久病不愈之頭痛，屬痰濕重者，結合舌苔脈象，常加大健脾化痰中藥用量，如藿香、佩蘭、茯苓、澤瀉等健脾化濕除痰，痰除則體內(nèi)痰濕漸消，頭重如裹，頭沉悶、胸悶嘔惡漸輕，對痰濕頭痛，久治不愈，反復發(fā)作者頗有良效[17-18]。

5 乙癸同源治頭痛

呂老師在臨床治療頭痛時，常從乙癸同源治療入手，治肝時兼顧腎，治腎時兼顧肝，對上實下虛之頭痛常能奏效。乙癸同源不僅表現(xiàn)在精血同源，藏泄互用，更表現(xiàn)在陰陽相互制約，陽盛陰衰，陰盛陽衰。《素問·陰陽應象大論》言：“陰盛則陽病，陽盛則陰病?！备物L內(nèi)動，氣郁化火，致肝陽擾于上，乙癸同源，久而肝之病累及腎，累及腎陰，使腎精腎陰虧虛，形成肝陽亢于上，腎陰虧虛下，上實下虛之頭痛。腎為五臟六腑之根本，為先天之本，腎陰虧虛致腎精耗損，腎精不足，腦為髓海，賴于腎精之補充，腎精不足，不能上榮于腦竅，日久水不涵木，使肝陽擾于上，發(fā)為頭痛。肝腎相互影響，使頭痛遷延難愈，基于此，呂老師常從乙癸同源治頭痛，選用平肝潛陽之品酌配滋補腎精腎陰之品，或滋補腎精腎陰之品酌配平抑肝陽之品，使下實而上不虛，陰陽平衡，頭痛乃愈。

6 從郁論治，調(diào)暢情志，調(diào)和陰陽

內(nèi)傷頭痛多病程長，病史復雜，遷延難愈，常影響患者情志、睡眠，久而焦慮、抑郁，相當于西醫(yī)學緊張性頭痛、繼發(fā)性頭痛中與心理疾患有關的頭痛，多與情緒、壓力有關，臨床治療中，緊張性頭痛常選用非甾體抗感染藥、咖啡因、抗抑郁藥單一或聯(lián)合應用，效果一般，不良反應大，且臨床治療有效率偏低，患者依從性差。呂老師認為，從郁論治，調(diào)暢情志，調(diào)和陰陽，使陰陽平衡，情志舒暢，改善焦慮、抑郁狀態(tài)、睡眠，?？扇〉昧夹?。呂老師認為，肝主疏泄，疏泄功能正常則情志舒暢，情志不遂多與肝失疏泄有關，且肝臟經(jīng)絡循行走于腦竅，調(diào)肝也能治療頭痛，符合針灸經(jīng)絡循行作用。呂老師常選用疏肝解郁、清肝瀉火、補肝調(diào)肝之品，疏肝清肝調(diào)肝瀉肝補肝，使肝臟疏泄功能正常，則情志舒暢，改善焦慮、抑郁狀態(tài)。朱丹溪曾言：“情志為病，可生五臟疾，非獨肝，然不離乎肝。”在臨床中，肝臟疏泄功能正常，則情志調(diào)暢，憂思惱怒情緒減少，焦慮、抑郁狀態(tài)減少，則頭痛癥狀改善。失眠主要責之于陰陽失調(diào)，呂老師在治療失眠時常選用滋陰潛陽中藥調(diào)和陰陽，使陰陽平衡，陰陽和調(diào)，改善睡眠質(zhì)量，必要時加用重鎮(zhèn)安神中藥。現(xiàn)代研究表明，心理應激可通過下丘腦-腺垂體-腎上腺軸影響腦內(nèi)5-羥色胺分泌異常，而5-羥色胺與痛覺關系密切，可引起頭痛，另外，焦慮、抑郁、睡眠不足常可影響5-羥色胺的分泌，而呂老師從郁論治，調(diào)節(jié)患者情志，減少焦慮、抑郁狀態(tài)，延長患者睡眠時間，與西藥相比效果更優(yōu)[19-22]。

7 小結

近年來，由于生理因素、經(jīng)濟因素、社會因素及心理因素的影響，頭痛的發(fā)病率逐年上升，西藥不良反應大、耐藥率高、有效率偏低、復發(fā)率高，預防性治療措施不足，導致部分患者反復發(fā)作，并逐漸加重，甚至嚴重影響日常工作、生活和學習，中醫(yī)治療本病療效好，復發(fā)率降低，治愈率高，患者依從性好。呂老師認為，頭痛辨證，首辨虛實，次辨不通、不榮則痛；對于經(jīng)期頭痛，從天癸論治；瘀血頭痛多采用通竅活血湯酌加全蝎、蜈蚣、水蛭，從瘀論治；痰濁頭痛，采用百病皆由痰作祟，健脾化濕治痰濁之法；另從乙癸同源治上實下虛之頭痛；從郁論治，調(diào)暢情志，調(diào)和陰陽治療內(nèi)傷頭痛，改善患者頭痛的程度及發(fā)作頻率。