邊思怡，李艷麗，高靜

新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830000

帶下病屬婦科常見(jiàn)疾病，以帶下量、色、質(zhì)、味異常為主要癥狀，多反復(fù)纏綿，難以治愈[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中女性常見(jiàn)的陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等生殖系統(tǒng)各類炎癥或腫瘤引起的帶下異常均可以歸屬于此病[2]。

葉天士，名桂，字天士，號(hào)香巖，不僅在溫病學(xué)方面有開(kāi)創(chuàng)性貢獻(xiàn)，在婦科帶下病方面也有獨(dú)特見(jiàn)解?！度~天士女科證治》言：“帶下令人不產(chǎn)育，宜急治之?！盵3]筆者總結(jié)葉天士辨治帶下病的特色如下。

1 奇經(jīng)虛損，通補(bǔ)奇經(jīng)為要

奇經(jīng)八脈可溝通全身經(jīng)絡(luò)，把人體各部分組織器官關(guān)系成一個(gè)有機(jī)整體，運(yùn)行氣血，營(yíng)養(yǎng)全身。葉天士認(rèn)為，奇經(jīng)八脈可溝通全身經(jīng)絡(luò)，具有儲(chǔ)蓄、調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血及臟腑功能的作用。十二經(jīng)脈氣血充盈時(shí)則奇經(jīng)可以收攝精氣，維持臟腑及經(jīng)脈的正常運(yùn)行；十二經(jīng)脈氣血虧損時(shí)則奇經(jīng)可以及時(shí)供給能量，并會(huì)隨之耗竭[4]?！杜R證指南醫(yī)案》載：“淋帶瘕泄，奇脈虛空，腰背脊膂牽掣似墜，而熱氣反升于上，女人以肝為先天也”[5]。從葉天士帶下病醫(yī)案可知，其善從奇經(jīng)八脈辨證，認(rèn)為臟腑與奇經(jīng)關(guān)系密切，并強(qiáng)調(diào)：“夫奇經(jīng)，肝腎主司為多”[5]，指出帶下病不僅與肝腎虛損有關(guān)，下元虧損也會(huì)傷及奇經(jīng)八脈。

1.1 潤(rùn)補(bǔ)奇經(jīng)固帶葉天士針對(duì)陰虛性帶下時(shí)，善用柔潤(rùn)肝腎之法固攝奇經(jīng)。其指出：“肝腎必自內(nèi)傷為病，久則奇經(jīng)諸脈交傷?！逼娼?jīng)八脈皆匯聚于肝腎，若帶下過(guò)多，下元陰液耗損，元陰元陽(yáng)無(wú)法榮養(yǎng)，則會(huì)進(jìn)一步加重奇經(jīng)八脈的虧虛[6]。其善用柔潤(rùn)之劑，將滋補(bǔ)肝腎法貫穿治療始終[7]?！澳I惡燥，肝忌剛”，潤(rùn)補(bǔ)肝腎忌用燥藥，常用枸杞、沙苑子、菟絲子、杜仲、補(bǔ)骨脂滋補(bǔ)陰液、補(bǔ)腎固精，鹿角霜通督脈之氣，茯苓安神祛濕，當(dāng)歸通補(bǔ)奇經(jīng)。

1.2 溫通奇經(jīng)攝帶葉天士針對(duì)虛寒性帶下時(shí)，善用溫養(yǎng)沖任之法通攝奇經(jīng)攝帶。帶下病癥狀為：“背痛，形凜，經(jīng)阻，帶多?！苯?jīng)阻、帶多為沖任虛損所致，背痛、形凜為督脈陽(yáng)虛所致，用鹿角霜入督補(bǔ)陽(yáng)，杜仲、沙苑子入任脈理陰，當(dāng)歸、羊肉溫養(yǎng)下焦，紫石英溫養(yǎng)奇脈，小茴香溫腎通陽(yáng)，諸藥共奏溫奇攝帶之效。葉天士還常用震靈丹通攝帶下，先治其標(biāo)，以達(dá)“引之、收之、固之”之效[8]，待病情好轉(zhuǎn)后再服用補(bǔ)養(yǎng)奇經(jīng)、固攝下焦的藥物治本。常用當(dāng)歸、小茴香、桂枝、茯苓、柏子仁等辛溫藥物，使藥力通達(dá)奇經(jīng)[9]，紫石英、牡蠣、龍骨、赤石脂、禹余糧、湖蓮、桑螵蛸等藥物固攝奇經(jīng)，諸藥溫養(yǎng)、通補(bǔ)、固攝兼施，使帶下自止。

1.3 調(diào)沖和胃斂帶葉天士診治沖脈逆亂引起的帶下時(shí)，常用和胃通陽(yáng)之法宣通沖脈。其言：“沖脈隸于陽(yáng)明，陽(yáng)明久虛，脈不固攝，有開(kāi)無(wú)闔矣。”[5]陽(yáng)明脈虛、胃陽(yáng)不足，沖脈固攝無(wú)權(quán)，致使沖脈逆亂，帶脈不司約束，任督脈固納失職，濁陰積聚，致帶下量多。[10]治以通攝之法，常用人參、茯苓、桂枝、木通補(bǔ)陽(yáng)明、溫胃陽(yáng)，當(dāng)歸辛潤(rùn)通絡(luò)，桑螵蛸固澀止帶[11]。以通為補(bǔ)，使陽(yáng)明脈開(kāi)闔自如，沖任得固，則帶下自止。

2 臟腑內(nèi)傷，養(yǎng)臟通腑為主

臟腑內(nèi)傷引起的帶下病與肝脾腎三臟關(guān)系密切，多由脾虛失運(yùn)、肝郁乘脾、腎陽(yáng)虛衰、肝腎陰虛等所致。葉天士治帶除了重視肝腎與奇經(jīng)八脈的關(guān)系，還從脾胃、心入手，健脾升陽(yáng)、顧護(hù)心氣、清肝瀉火。

2.1 健脾升陽(yáng)固帶脾胃為中焦氣機(jī)升降的樞紐，中氣不足則脾陽(yáng)不升，升降失常致帶下過(guò)多?！度~天士女科證治》言：“帶下……原其本，皆濕熱結(jié)于任脈，滲入膀胱……治當(dāng)升陽(yáng)益陰，則清濁自分，補(bǔ)脾養(yǎng)胃，則濕熱自除”[2]。治以東垣升陽(yáng)法，藥以升陽(yáng)益胃湯化裁，用人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，羌活、防風(fēng)、獨(dú)活辛散升陽(yáng)除濕，陳皮理氣除濕，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝。

2.2 顧護(hù)心氣束帶心統(tǒng)諸經(jīng)之血，脾為氣血生化之源，心脾損傷則帶下不止。葉天士云：“婦女以心脾為立命之本……心氣旺則陰血自足，脾氣盛則統(tǒng)馭有權(quán)”。心氣足則氣血流暢，脾氣足則統(tǒng)攝有力。常用茯苓、蓮子養(yǎng)心安神、益脾和胃，鹿角霜固攝奇經(jīng)，阿膠、桑椹子滋陰補(bǔ)血。心血不足，心神失養(yǎng)，則奇經(jīng)八脈失攝而致帶下，故葉天士治帶時(shí)常顧護(hù)心氣[12]，使奇經(jīng)固，帶自止。若心火過(guò)亢，腎陰虧虛，心腎不交，下元虛損，多用養(yǎng)心安神，顧護(hù)心氣之藥，使得心火得降，腎水得升，帶下自止。

2.3 清肝瀉火蠲帶女子以肝為先天，葉天士《景岳全書(shū)發(fā)揮》指出，帶下病與肝的疏泄密切相關(guān)，若肝失疏泄、肝火妄動(dòng)則帶下不止[13]。常用生地黃、白芍、阿膠養(yǎng)肝益陰，牡蠣平肝斂陰，樗根皮、黃柏清熱堅(jiān)陰。諸藥滋陰潛陽(yáng)，清熱除濕，肝之疏泄功能正常則帶下自止。

3 血水互結(jié)，充復(fù)血?dú)鉃橹?/h2>

萬(wàn)密齋在《廣嗣紀(jì)要》中言：“女子之血謂之七損，上為乳汁，下為月經(jīng)，交合浸淫之水與夫漏濁、崩中、帶下之物，皆身中之血也”[14]。血水同源，葉天士重視血水之間的關(guān)系，其言：“產(chǎn)后淋帶，都是沖、任奇脈內(nèi)怯，最有崩漏勞損淹纏之慮”[13]，常以四物湯加減調(diào)攝經(jīng)水，充復(fù)血?dú)?，補(bǔ)養(yǎng)沖任，佐以胡黃連、炒黃柏清熱除濕，沖任得固則帶下自止。

4 絡(luò)痹血虛，辛溫通絡(luò)為宜

葉天士認(rèn)為：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病主瘀”[10]。若絡(luò)脈痹阻不通，精血耗傷，絡(luò)脈不得濡養(yǎng)，或帶下量多，陰液暗耗，下焦空虛，絡(luò)脈失養(yǎng)則致絡(luò)虛滯痛[15-16]。血為濡潤(rùn)之物，通血絡(luò)必取辛溫之藥宣通，柔潤(rùn)之藥養(yǎng)血。桂枝、鹿角霜通奇經(jīng)絡(luò)脈，茯苓溫陽(yáng)宣通，當(dāng)歸養(yǎng)血通絡(luò)，枸杞子、沙苑子溫精益血，遠(yuǎn)志辛散開(kāi)通止痹痛。補(bǔ)而不滯，溫而不凝，下焦精血充盈，絡(luò)脈通達(dá)，則帶下自止。

5 審時(shí)求因，辨明體質(zhì)為本

《傷寒論》中，少陽(yáng)病欲解時(shí)為寅時(shí)、卯時(shí)、辰時(shí)，寅卯時(shí)帶下提示少陽(yáng)陽(yáng)動(dòng)、陰液不足，可靜養(yǎng)至秋涼，待陰液自充時(shí)帶下自止[17]。

葉天士強(qiáng)調(diào)體質(zhì)、形體、面色及脈象在辨證論治中的重要性，提出“以分其體質(zhì)之陰陽(yáng)為要領(lǐng)”，認(rèn)為辨別體質(zhì)的陰陽(yáng)是論治的基礎(chǔ)[18]。扶陽(yáng)用附子理中湯；若陰液不足，常用生地黃、阿膠、白芍滋補(bǔ)陰液。

6 結(jié)語(yǔ)

葉天士治療帶下病，遵仲景、東垣等多家學(xué)說(shuō)，重視奇經(jīng)八脈對(duì)帶下病的作用，以潤(rùn)補(bǔ)奇經(jīng)及溫通奇經(jīng)為主。對(duì)于臟腑內(nèi)傷引起的帶下病，多以升陽(yáng)健脾、和胃通陽(yáng)、顧護(hù)心氣及清肝瀉火為主；對(duì)于血水互結(jié)所致的帶下病，則以充復(fù)血?dú)鉃橹?；?duì)于絡(luò)痹血虛所致者，以辛溫通絡(luò)為法；強(qiáng)調(diào)因人制宜。其治療帶下病思路靈活，對(duì)后世治療相關(guān)疾病有一定指導(dǎo)意義。