沈磊，孫弘本，賀菊喬，朱文雄，袁軼峰

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007； 2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

陽痿是指男性雖有性欲沖動，且受到有效性刺激，但陰莖不能勃起，或硬度不足以插入陰道，或勃起不能持續(xù)足夠時間以維持正常性交的病癥。中醫(yī)學對于陽痿病的診療由來已久，早在馬王堆漢墓出土的帛書中就有對此病的描述：“氣有八益，有七損……筋不至也[1]”明清時期，陽痿病的診療已有了較成熟的中醫(yī)理論體系。武之望《濟陽綱目》總結(jié)了明代內(nèi)外雜病理論與實踐，詳論了男性在性活動中的生理、心理與行為，不但介紹了房中補益用藥，并首創(chuàng)男子?？泼Q?！稘柧V目·種子論》篇雖言男子生殖，但對其他男科疾病均有論述。其對陽痿虛證的論治不同于歷代醫(yī)家[2-6]，主張調(diào)氣清火，多用平補清補類藥物。探討如下。

1 陽痿虛證常虛中有火

中醫(yī)學認為，男子性活動乃氣血沖和、厚積時發(fā)而成。武之望認為，男子性活動離不開人體陰陽氣血平衡[7-8]?！瓣柍Ｓ杏?，陰常不足?！睔鈱訇?，故氣常有余；血屬陰，而血常不足。氣有余謂之火，男子在性活動生理過程中氣常有余而血常不足，故易形成陰虧陽勝的病機基礎。《濟陽綱目·種子論》云：“夫妻交合，心為物所感則易動”。心，君火也，主血而藏神志。心動則君火亦動，相火在君火的影響下龕然而起[3，9]。相火妄動易耗竭腎中之水，所以對于陽事不舉的患者，欲成而不能成，即使陰陽不交會，亦暗流而疏泄，常常心火旺盛，耗傷腎陰[10-11]。

2 陽痿虛證不可峻補

陽痿常見病因為命門火衰，肝腎虧虛，或因驚恐、抑郁所致。武之望主張補瀉同施，治療上注重清虛火，調(diào)腎水，調(diào)氣清火而血自勻和。若一味使用香燥辛熱之補品，則藥性易直達氣分。氣有余為火，補之則火熾。陽痿之病證本易陰虧陽盛，若只用峻補、壯補之品，無異于抱薪救火，氣盛則火盛。壯火食氣，少火生氣。腎火得熱則沸，相火沸騰，氣血燔灼，內(nèi)有相火，外有藥力之壯火，縱是虛證，亦氣血不和，氣血不和，則陽事更加痿弱。所以未有不制虛火而能收補益之功者?！肚Ы鸱健吩疲骸叭酥猩臑榛?，居上；腎為水，居下。水能生而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。水之體靜，火之體動?！毕嗷鸩啬溆诟文I陰分，若君火內(nèi)守，恬淡虛無，則相火不妄動。陽痿患者多伴有情志抑郁，郁而化火，武之望多用清補平補類藥物，在補虛的同時兼顧調(diào)氣血、清虛火，以通為順，以補為用。

3 現(xiàn)代人體質(zhì)變化

武之望認為，日常起居、飲食調(diào)攝亦會對體質(zhì)產(chǎn)生影響。由此考慮，現(xiàn)代男性體質(zhì)已經(jīng)與古時男性體質(zhì)不同，這對于現(xiàn)代陽痿患者的診療思路有一定指導意義，具體如下。

飲食習慣改變。現(xiàn)代男性每日攝入量往往超過自身需要量，導致高血壓、高脂血癥、高血糖等代謝疾病的發(fā)病率不斷升高[12-13]。就食物四氣五味分析，現(xiàn)代飲食中寒涼者少而熱者多，酒醴、肥甘厚味、辛辣刺激均易使人體釀生濕熱[14-15]?！稘柧V目·種子論》云：“物之性味，皆熱也。其生疾也，陽明經(jīng)十居八九，陽明容受之經(jīng)也，自口而入，實有形味者也。”飲食入胃，陽明經(jīng)受之。食物在胃中腐熟，通過脾胃運化把其中精微物質(zhì)攝入人體以充養(yǎng)四肢五體。五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，以補精益氣。若長期攝食熱性食物，易成濕熱體質(zhì)。

工作習慣改變。古人勞作多在室外進行，現(xiàn)代工作方式多為伏案[16]，缺乏運動，夜間工作時長增加，耗傷人體津液，津液屬陰，故陰虛者多，陽虛者少，陽痿之虛證需兼顧補益陰津。

生活環(huán)境改變。帶有性刺激的影音錄像等數(shù)字信息的傳播較古代更為快捷，男性過多接觸有效性刺激，淫縱無節(jié)，以致氣日消損，精神枯耗，心神外馳，腎志內(nèi)亂。應注意調(diào)攝心神，調(diào)暢情志，安君火以固相火，避免過度接觸性刺激信息。

4 陽痿虛證脈證方藥

根據(jù)藥物分類，峻補熱補藥物：烏頭、附子、吳茱萸、鎖陽、干姜、肉桂、巴戟天、覆盆子、菟絲子、豆蔻、杜仲[17]；溫補藥物：遠志、當歸、川芎、黃芪、山茱萸、熟地黃、阿膠、小茴香等；平補藥物：茯苓、茯神、天門冬、麥門冬、生地黃、黃柏、知母、黃芩、黃連、桑白皮。

武之望辨治陽痿虛證，先分陰陽，每一證候除有主治方外，還有備用方，介紹如下。

4.1 陽虛證若見命門脈細，陽事艱舉，陽脫痿弱，或不能直射子宮者，法當補陽；脈細或脈微欲絕，常為陽氣鼓動無力，無法推動營血在脈內(nèi)運行。孤陰不生，獨陽不長，陽虛者在補陽的同時也應顧護營陰，充實脈府，補益肝腎，方用打老兒丸，方中熟地黃、山茱萸、楮實子、枸杞子和巴戟天、肉蓯蓉、杜仲滋陰助陽，補益腎氣；山藥、茯苓益氣健脾，補后天以助先天；遠志安神定志；小茴香理氣溫中；石菖蒲化濕開竅，兼有益智功能；川續(xù)斷、牛膝補腎壯腰，兼可引諸藥入腎。全方陰陽平補，不膩不燥，補中兼行，補而不滯。

陽痿不舉，命門脈虛欲脫者，方用巨勝子丸，方中巨勝子(即黑芝麻)為君藥，甘，平，入肝腎經(jīng)，能補肝腎，潤五臟，填精益髓。肉蓯蓉、菟絲子、天雄、補骨脂、巴戟天、韭子、續(xù)斷、胡蘆巴、花椒均為溫熱之品，以補火助陽；重用熟地黃養(yǎng)血，填精補髓；生地黃、何首烏、天門冬、枸杞子、山藥助熟地黃滋陰填精。柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神；五味子、覆盆子、芡實、蓮蕊補腎澀精，以固攝精氣。茯苓、楮實子、木香健脾氣，使上藥補而不滯。煉蜜為丸，調(diào)和諸藥，可以久服，能補虛損，使陰平陽秘。

4.2 陰虛證若見陽痿不舉或舉而不堅，命門脈洪大，法當滋陰。脈洪大為陽氣有余，內(nèi)熱較甚；命門主腎，命門脈洪大，必浮取盛大，而沉取無力無根，此為陰精耗竭之象，法當補陰。陰虛有火者，方用補陰丸，方中黃柏、知母瀉火清熱，熟地黃、龜板、白芍補益肝腎，滋陰養(yǎng)血，虎骨強壯筋骨，鎖陽溫陽益精，干姜、陳皮溫中健脾，理氣和胃。諸藥合用，共奏滋陰降火，強壯筋骨之功。備方為虎潛丸。年齡較大者，補益當徐徐圖之，“四十以后，縱有火動者，只宜小菟絲子丸、天門冬膏，忌用知柏、芍藥寒涼?！毙≥私z子丸方中石蓮肉、菟絲子補脾腎，白茯苓健脾寧心，山藥補腎澀精。

4.3 陰陽兩虛證若見陽事痿弱，脈微欲絕，陰陽俱虛者可用玄牝太極丸，方中蒼術(shù)補脾，當歸、熟地黃補血，川芎、葫蘆巴益陽，芍藥養(yǎng)陰柔肝，黃柏用鹽浸、知母水炒治相火，五味子斂肺，巴戟天補腎，白術(shù)補脾，枸杞補肝，補骨脂補腎，白茯苓補心，木瓜用牛膝水浸益肝腎，陽起石鼓舞陽氣。諸藥合用，陰陽雙補。

今時之人病因病機更加復雜[18]，往往在虛證的基礎上夾雜痰濕、肝郁、血瘀等。肝郁者[19]可加香附、郁金、香櫞、合歡皮，肝郁化火者可加川楝子行氣疏肝解郁；夾痰濕者可予陳皮、木香、枳實、佛手、薤白等理氣健脾、化痰燥濕；夾血瘀者可予川芎、乳香、沒藥、五靈脂、當歸生血活血化瘀[20-24]。

5 小結(jié)

人體氣常有余，血常不足，且在性活動過程中，腎火易在心火的影響下沸騰而起，腎水易于耗損，所以男子易形成陽勝陰虧的病理基礎。若陽痿虛證一味用熱補峻補之藥物，致氣血燔灼，腎水耗竭，男子之事會更加痿弱。應當清補、平補，不可峻補、熱補，且應注重清虛火，調(diào)腎水，調(diào)氣清火而氣血勻和。《濟陽綱目》云：“腎經(jīng)之火既制，則水不至于枯涸；心肝肺脾之火既瀉，則氣血不至于燔灼，使清化之令，周浹于各經(jīng)，平和之效，順布于四體。”