沈磊，孫弘本，賀菊喬，朱文雄，袁軼峰

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

陽(yáng)痿是指男性雖有性欲沖動(dòng)，且受到有效性刺激，但陰莖不能勃起，或硬度不足以插入陰道，或勃起不能持續(xù)足夠時(shí)間以維持正常性交的病癥。中醫(yī)學(xué)對(duì)于陽(yáng)痿病的診療由來(lái)已久，早在馬王堆漢墓出土的帛書(shū)中就有對(duì)此病的描述：“氣有八益，有七損……筋不至也[1]”明清時(shí)期，陽(yáng)痿病的診療已有了較成熟的中醫(yī)理論體系。武之望《濟(jì)陽(yáng)綱目》總結(jié)了明代內(nèi)外雜病理論與實(shí)踐，詳論了男性在性活動(dòng)中的生理、心理與行為，不但介紹了房中補(bǔ)益用藥，并首創(chuàng)男子專(zhuān)科名稱(chēng)?！稘?jì)陽(yáng)綱目·種子論》篇雖言男子生殖，但對(duì)其他男科疾病均有論述。其對(duì)陽(yáng)痿虛證的論治不同于歷代醫(yī)家[2-6]，主張調(diào)氣清火，多用平補(bǔ)清補(bǔ)類(lèi)藥物。探討如下。

1 陽(yáng)痿虛證常虛中有火

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，男子性活動(dòng)乃氣血沖和、厚積時(shí)發(fā)而成。武之望認(rèn)為，男子性活動(dòng)離不開(kāi)人體陰陽(yáng)氣血平衡[7-8]。“陽(yáng)常有余，陰常不足?！睔鈱訇?yáng)，故氣常有余；血屬陰，而血常不足。氣有余謂之火，男子在性活動(dòng)生理過(guò)程中氣常有余而血常不足，故易形成陰虧陽(yáng)勝的病機(jī)基礎(chǔ)?！稘?jì)陽(yáng)綱目·種子論》云：“夫妻交合，心為物所感則易動(dòng)”。心，君火也，主血而藏神志。心動(dòng)則君火亦動(dòng)，相火在君火的影響下龕然而起[3，9]。相火妄動(dòng)易耗竭腎中之水，所以對(duì)于陽(yáng)事不舉的患者，欲成而不能成，即使陰陽(yáng)不交會(huì)，亦暗流而疏泄，常常心火旺盛，耗傷腎陰[10-11]。

2 陽(yáng)痿虛證不可峻補(bǔ)

陽(yáng)痿常見(jiàn)病因?yàn)槊T(mén)火衰，肝腎虧虛，或因驚恐、抑郁所致。武之望主張補(bǔ)瀉同施，治療上注重清虛火，調(diào)腎水，調(diào)氣清火而血自勻和。若一味使用香燥辛熱之補(bǔ)品，則藥性易直達(dá)氣分。氣有余為火，補(bǔ)之則火熾。陽(yáng)痿之病證本易陰虧陽(yáng)盛，若只用峻補(bǔ)、壯補(bǔ)之品，無(wú)異于抱薪救火，氣盛則火盛。壯火食氣，少火生氣。腎火得熱則沸，相火沸騰，氣血燔灼，內(nèi)有相火，外有藥力之壯火，縱是虛證，亦氣血不和，氣血不和，則陽(yáng)事更加痿弱。所以未有不制虛火而能收補(bǔ)益之功者。《千金方》云：“人之有生，心為火，居上；腎為水，居下。水能生而火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉。水之體靜，火之體動(dòng)?！毕嗷鸩啬溆诟文I陰分，若君火內(nèi)守，恬淡虛無(wú)，則相火不妄動(dòng)。陽(yáng)痿患者多伴有情志抑郁，郁而化火，武之望多用清補(bǔ)平補(bǔ)類(lèi)藥物，在補(bǔ)虛的同時(shí)兼顧調(diào)氣血、清虛火，以通為順，以補(bǔ)為用。

3 現(xiàn)代人體質(zhì)變化

武之望認(rèn)為，日常起居、飲食調(diào)攝亦會(huì)對(duì)體質(zhì)產(chǎn)生影響。由此考慮，現(xiàn)代男性體質(zhì)已經(jīng)與古時(shí)男性體質(zhì)不同，這對(duì)于現(xiàn)代陽(yáng)痿患者的診療思路有一定指導(dǎo)意義，具體如下。

飲食習(xí)慣改變。現(xiàn)代男性每日攝入量往往超過(guò)自身需要量，導(dǎo)致高血壓、高脂血癥、高血糖等代謝疾病的發(fā)病率不斷升高[12-13]。就食物四氣五味分析，現(xiàn)代飲食中寒涼者少而熱者多，酒醴、肥甘厚味、辛辣刺激均易使人體釀生濕熱[14-15]?！稘?jì)陽(yáng)綱目·種子論》云：“物之性味，皆熱也。其生疾也，陽(yáng)明經(jīng)十居八九，陽(yáng)明容受之經(jīng)也，自口而入，實(shí)有形味者也?！憋嬍橙胛?，陽(yáng)明經(jīng)受之。食物在胃中腐熟，通過(guò)脾胃運(yùn)化把其中精微物質(zhì)攝入人體以充養(yǎng)四肢五體。五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，以補(bǔ)精益氣。若長(zhǎng)期攝食熱性食物，易成濕熱體質(zhì)。

工作習(xí)慣改變。古人勞作多在室外進(jìn)行，現(xiàn)代工作方式多為伏案[16]，缺乏運(yùn)動(dòng)，夜間工作時(shí)長(zhǎng)增加，耗傷人體津液，津液屬陰，故陰虛者多，陽(yáng)虛者少，陽(yáng)痿之虛證需兼顧補(bǔ)益陰津。

生活環(huán)境改變。帶有性刺激的影音錄像等數(shù)字信息的傳播較古代更為快捷，男性過(guò)多接觸有效性刺激，淫縱無(wú)節(jié)，以致氣日消損，精神枯耗，心神外馳，腎志內(nèi)亂。應(yīng)注意調(diào)攝心神，調(diào)暢情志，安君火以固相火，避免過(guò)度接觸性刺激信息。

4 陽(yáng)痿虛證脈證方藥

根據(jù)藥物分類(lèi)，峻補(bǔ)熱補(bǔ)藥物：烏頭、附子、吳茱萸、鎖陽(yáng)、干姜、肉桂、巴戟天、覆盆子、菟絲子、豆蔻、杜仲[17]；溫補(bǔ)藥物：遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、川芎、黃芪、山茱萸、熟地黃、阿膠、小茴香等；平補(bǔ)藥物：茯苓、茯神、天門(mén)冬、麥門(mén)冬、生地黃、黃柏、知母、黃芩、黃連、桑白皮。

武之望辨治陽(yáng)痿虛證，先分陰陽(yáng)，每一證候除有主治方外，還有備用方，介紹如下。

4.1 陽(yáng)虛證若見(jiàn)命門(mén)脈細(xì)，陽(yáng)事艱舉，陽(yáng)脫痿弱，或不能直射子宮者，法當(dāng)補(bǔ)陽(yáng)；脈細(xì)或脈微欲絕，常為陽(yáng)氣鼓動(dòng)無(wú)力，無(wú)法推動(dòng)營(yíng)血在脈內(nèi)運(yùn)行。孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)，陽(yáng)虛者在補(bǔ)陽(yáng)的同時(shí)也應(yīng)顧護(hù)營(yíng)陰，充實(shí)脈府，補(bǔ)益肝腎，方用打老兒丸，方中熟地黃、山茱萸、楮實(shí)子、枸杞子和巴戟天、肉蓯蓉、杜仲滋陰助陽(yáng)，補(bǔ)益腎氣；山藥、茯苓益氣健脾，補(bǔ)后天以助先天；遠(yuǎn)志安神定志；小茴香理氣溫中；石菖蒲化濕開(kāi)竅，兼有益智功能；川續(xù)斷、牛膝補(bǔ)腎壯腰，兼可引諸藥入腎。全方陰陽(yáng)平補(bǔ)，不膩不燥，補(bǔ)中兼行，補(bǔ)而不滯。

陽(yáng)痿不舉，命門(mén)脈虛欲脫者，方用巨勝子丸，方中巨勝子(即黑芝麻)為君藥，甘，平，入肝腎經(jīng)，能補(bǔ)肝腎，潤(rùn)五臟，填精益髓。肉蓯蓉、菟絲子、天雄、補(bǔ)骨脂、巴戟天、韭子、續(xù)斷、胡蘆巴、花椒均為溫?zé)嶂?，以補(bǔ)火助陽(yáng)；重用熟地黃養(yǎng)血，填精補(bǔ)髓；生地黃、何首烏、天門(mén)冬、枸杞子、山藥助熟地黃滋陰填精。柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神；五味子、覆盆子、芡實(shí)、蓮蕊補(bǔ)腎澀精，以固攝精氣。茯苓、楮實(shí)子、木香健脾氣，使上藥補(bǔ)而不滯。煉蜜為丸，調(diào)和諸藥，可以久服，能補(bǔ)虛損，使陰平陽(yáng)秘。

4.2 陰虛證若見(jiàn)陽(yáng)痿不舉或舉而不堅(jiān)，命門(mén)脈洪大，法當(dāng)滋陰。脈洪大為陽(yáng)氣有余，內(nèi)熱較甚；命門(mén)主腎，命門(mén)脈洪大，必浮取盛大，而沉取無(wú)力無(wú)根，此為陰精耗竭之象，法當(dāng)補(bǔ)陰。陰虛有火者，方用補(bǔ)陰丸，方中黃柏、知母瀉火清熱，熟地黃、龜板、白芍補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血，虎骨強(qiáng)壯筋骨，鎖陽(yáng)溫陽(yáng)益精，干姜、陳皮溫中健脾，理氣和胃。諸藥合用，共奏滋陰降火，強(qiáng)壯筋骨之功。備方為虎潛丸。年齡較大者，補(bǔ)益當(dāng)徐徐圖之，“四十以后，縱有火動(dòng)者，只宜小菟絲子丸、天門(mén)冬膏，忌用知柏、芍藥寒涼?！毙≥私z子丸方中石蓮肉、菟絲子補(bǔ)脾腎，白茯苓健脾寧心，山藥補(bǔ)腎澀精。

4.3 陰陽(yáng)兩虛證若見(jiàn)陽(yáng)事痿弱，脈微欲絕，陰陽(yáng)俱虛者可用玄牝太極丸，方中蒼術(shù)補(bǔ)脾，當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)血，川芎、葫蘆巴益陽(yáng)，芍藥養(yǎng)陰柔肝，黃柏用鹽浸、知母水炒治相火，五味子斂肺，巴戟天補(bǔ)腎，白術(shù)補(bǔ)脾，枸杞補(bǔ)肝，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎，白茯苓補(bǔ)心，木瓜用牛膝水浸益肝腎，陽(yáng)起石鼓舞陽(yáng)氣。諸藥合用，陰陽(yáng)雙補(bǔ)。

今時(shí)之人病因病機(jī)更加復(fù)雜[18]，往往在虛證的基礎(chǔ)上夾雜痰濕、肝郁、血瘀等。肝郁者[19]可加香附、郁金、香櫞、合歡皮，肝郁化火者可加川楝子行氣疏肝解郁；夾痰濕者可予陳皮、木香、枳實(shí)、佛手、薤白等理氣健脾、化痰燥濕；夾血瘀者可予川芎、乳香、沒(méi)藥、五靈脂、當(dāng)歸生血活血化瘀[20-24]。

5 小結(jié)

人體氣常有余，血常不足，且在性活動(dòng)過(guò)程中，腎火易在心火的影響下沸騰而起，腎水易于耗損，所以男子易形成陽(yáng)勝陰虧的病理基礎(chǔ)。若陽(yáng)痿虛證一味用熱補(bǔ)峻補(bǔ)之藥物，致氣血燔灼，腎水耗竭，男子之事會(huì)更加痿弱。應(yīng)當(dāng)清補(bǔ)、平補(bǔ)，不可峻補(bǔ)、熱補(bǔ)，且應(yīng)注重清虛火，調(diào)腎水，調(diào)氣清火而氣血?jiǎng)蚝?。《?jì)陽(yáng)綱目》云：“腎經(jīng)之火既制，則水不至于枯涸；心肝肺脾之火既瀉，則氣血不至于燔灼，使清化之令，周浹于各經(jīng)，平和之效，順布于四體。”