周己揚(yáng)，王中奇，高紅芳，周蘭

1.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200090； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

桂枝湯出自《傷寒雜病論》，被后世多數(shù)醫(yī)家尊稱為群方之首[1]。桂枝湯類方是以桂枝湯為基礎(chǔ)方變化而成的一系列方劑，包括桂枝湯、小建中湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加葛根湯、桂枝加芍藥湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加桂湯、桂枝加附子湯等20余首方劑。桂枝湯的組成：桂枝3兩、芍藥3兩、炙甘草2兩、生姜3兩、大棗12枚。方中以桂枝為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主上氣咳逆，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中氣”，有解肌發(fā)表、辛溫通陽(yáng)、散風(fēng)寒之邪以調(diào)衛(wèi)之功，臣以白芍，酸苦收澀，以斂外泄之營(yíng)陰來(lái)和營(yíng)。其中，桂枝、白芍11應(yīng)用，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱并治，散中有收、汗中有補(bǔ)，相輔相成，從而表邪得解，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。生姜辛散發(fā)汗助桂枝加強(qiáng)發(fā)汗衛(wèi)外之功，大棗既助芍藥斂陰養(yǎng)血，又可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、和胃補(bǔ)脾，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為佐使藥，配伍桂枝辛甘化陽(yáng)固護(hù)衛(wèi)氣，配伍白芍酸甘化陰調(diào)營(yíng)。原治風(fēng)寒之邪客于肌表，營(yíng)衛(wèi)不和證，其功效為解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝湯可以用來(lái)治療太陽(yáng)病頭痛、發(fā)熱、惡寒、汗出。但是其臨床應(yīng)用早已經(jīng)不限于太陽(yáng)病，而是廣泛應(yīng)用于各種雜病，如風(fēng)疹、汗癥、風(fēng)濕痹痛等[2]。

王中奇教授是醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤二科主任，師從上海市名中醫(yī)徐振曄教授，從事中西醫(yī)結(jié)合和中醫(yī)藥治療肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤及其術(shù)后抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療和研究近 20年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，善于靈活應(yīng)用經(jīng)方，屢獲良效。筆者有幸跟隨王老師學(xué)習(xí)，對(duì)老師運(yùn)用桂枝湯類方加減治療肺癌之經(jīng)驗(yàn)回顧整理，頗多受益。

王中奇主任醫(yī)師對(duì)桂枝湯深入研究，認(rèn)為其不僅僅應(yīng)用于解表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，還具有調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和脾胃的效果。這在《傷寒論》第387條“以桂枝湯小和之”中也有所體現(xiàn)。王老師認(rèn)為，肺癌中晚期患者多已行手術(shù)和/或放療、化療，正氣損傷，營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽(yáng)不調(diào)，臨床治療中需重視調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和則陰陽(yáng)調(diào)和，陰陽(yáng)調(diào)和則疾病不生。筆者有幸跟隨王老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其應(yīng)用桂枝湯類方加減辨治晚期肺惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下。

1 小建中湯加味治療肺癌晚期惡病質(zhì)

目前，針對(duì)肺癌晚期惡病質(zhì)患者的中醫(yī)治療，多采用補(bǔ)益之法，或健脾補(bǔ)腎、或應(yīng)用血肉有情之品氣血雙補(bǔ)[3-4]。王老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，肺癌晚期患者多脾氣虛損，一味補(bǔ)益，容易滋膩礙胃，更易助濕生痰，從而呈現(xiàn)“越補(bǔ)越虛”的現(xiàn)象；如一味化瘀散結(jié)、清熱除濕，則加重患者虛損。故肺癌晚期惡病質(zhì)患者，氣血陰陽(yáng)俱虛，仲景創(chuàng)立“建中法”以甘溫之清補(bǔ)來(lái)治療虛勞。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》對(duì)于陰陽(yáng)俱虛型虛勞，選用小建中湯治療，小建中湯乃桂枝湯倍芍藥加飴糖，更具甘溫之性。小建中湯的具體組成為：飴糖、芍藥、甘草、桂枝、生姜、大棗。此方也是桂枝湯類方，是由桂枝湯化裁而來(lái)。從藥理方面分析組成小建中湯的藥物：君藥飴糖具有止咳，滋養(yǎng)潤(rùn)澤，止腹痛的功效[5]；芍藥具有雙向免疫調(diào)節(jié)、解痙止痛、抗抑郁、抗感染、抗?jié)?、擴(kuò)張血管的功效[6]，桂枝具有抗病毒、抗菌、抗腫瘤、消炎鎮(zhèn)痛的功效[7]；甘草具有明顯的抗感染、抗變態(tài)反應(yīng)，兼有止咳化痰、抗癌、保護(hù)胃黏膜、解毒的作用[8]；生姜具有促進(jìn)胃腸道的運(yùn)動(dòng)，興奮呼吸中樞，兼抗腫瘤、保肝、抗菌的作用[9]；大棗具有抗腫瘤的作用，且可以促進(jìn)鈣質(zhì)的吸收[10]。

典型病案：沈某，男，72歲，2021年3月15日就診。主訴：極度乏力、納差伴體質(zhì)量下降1個(gè)月。患者2年前因咳嗽、咯血就診，胸部 CT 示：右肺門占位性病變，肺穿刺診斷為右肺腺癌，當(dāng)時(shí)因肺源性心臟病無(wú)法行手術(shù)治療，予化療6個(gè)周期及口服靶向藥物治療，3個(gè)月前門診隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)肺轉(zhuǎn)移。1個(gè)月來(lái)患者體質(zhì)量下降明顯，伴食欲減退，自覺(jué)口淡、厭油葷。刻下癥：神倦乏力，面色無(wú)華，納差，自覺(jué)口淡，畏寒肢冷，腰膝酸軟，夜寐不安，夜間煩熱，小便清長(zhǎng)，大便溏泄不調(diào)，舌淡苔少，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：虛勞(陰陽(yáng)兩虛)。治則：甘潤(rùn)脾陽(yáng)、調(diào)和陰陽(yáng)。方用小建中湯加減。處方：飴糖20 g，桂枝15 g，白芍30 g，生姜10 g，大棗10 g，太子參20 g，杏仁10 g，黃芪30 g，炙甘草5 g，阿膠6 g。7劑，日1劑，水煎服。3月22日復(fù)診：服藥后食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，畏寒肢冷、腰酸等癥狀均明顯減輕，繼以調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)為主調(diào)整用藥。

按語(yǔ)：本案以少氣乏力、精神萎靡、納差等虛損癥狀為主，屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇，辨為陰陽(yáng)兩虛證，方選小建中湯加減?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！痹摶颊呓?jīng)化療及靶向治療后出現(xiàn)脾胃陰陽(yáng)俱虛，以脾陽(yáng)虧虛為主，兼見(jiàn)氣血耗損、陰陽(yáng)不調(diào)?！肮玛幉簧玛?yáng)不長(zhǎng)”，若脾陽(yáng)不足、中焦失溫，運(yùn)化失司，則氣血生化乏源，陽(yáng)虛陰盛，陰陽(yáng)失調(diào)。故治法以甘潤(rùn)脾陽(yáng)為主，兼調(diào)和氣血陰陽(yáng)。方中飴糖為君藥，旨在補(bǔ)虛、益氣、健脾、補(bǔ)中，臣以桂枝溫陽(yáng)化氣，倍芍藥顧護(hù)營(yíng)陰，一陰一陽(yáng)，調(diào)和陰陽(yáng)，加黃芪、阿膠補(bǔ)氣養(yǎng)血，佐以生姜溫中暖胃，大棗、甘草調(diào)和脾胃，諸藥合用，共奏溫中補(bǔ)虛、調(diào)和陰陽(yáng)之功。

2 桂枝加厚樸杏子湯加味治療肺癌晚期發(fā)熱咳喘

肺癌晚期患者多邪毒深重、正氣衰微、陰陽(yáng)失調(diào)，且由于腫塊壓迫，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)肺部感染、發(fā)熱、喘促等臨床表現(xiàn)；《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治第十八》言：“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳”，《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治第四十三》言：“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸、杏子湯主之”。該方在桂枝湯基礎(chǔ)上加厚樸、杏仁所成。方中桂枝散寒解表、降咳逆上氣；白芍滋陰斂營(yíng)，解表寒養(yǎng)營(yíng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；生姜散寒邪，合大棗、甘草又可補(bǔ)益中氣；厚樸 “溫中、消痰、下氣”，杏仁主下氣、咳逆上氣雷鳴、喉痹、寒心奔豚，兩者配伍其治喘之功卓效既可治療新感引發(fā)宿喘，又可治療太陽(yáng)病表證不解、誤下邪陷、正氣上逆致喘。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，厚樸提取物對(duì)大腸桿菌、枯草桿菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌有一定的抑菌作用[11-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，厚樸對(duì)于肺癌細(xì)胞有較好的抑制作用[15]?？嘈尤士梢允购粑\(yùn)動(dòng)變得平緩，具有鎮(zhèn)咳平喘的作用[16]，且苦杏仁中含有的礦物質(zhì)元素可能與抗癌的作用相關(guān)[17-19]。部分學(xué)者認(rèn)為，其調(diào)控了信號(hào)通路[20-21]，部分學(xué)者認(rèn)為，其阻礙了腫瘤細(xì)胞的分裂[22-24]，也有學(xué)者認(rèn)為，其下調(diào)了細(xì)胞周期[25]。另外，其還可以抑制免疫細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮免疫抑制作用[26]。故對(duì)于肺癌晚期外感和內(nèi)傷所致發(fā)熱、咳喘均有奇效。

典型病案：張某，男，82歲，2021年5月16日就診。主訴：確診左肺鱗癌11個(gè)月，發(fā)熱、氣促5 d?；颊?1個(gè)月前因咳嗽、發(fā)熱行胸部CT示：左肺門腫塊，大小約6 cm×8 cm，縱膈淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移，肺穿刺活檢示：低分化鱗狀細(xì)胞癌。當(dāng)時(shí)無(wú)手術(shù)條件，遂行3次化療，后出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制，患者拒絕再次化療。5 d前患者出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.2℃，伴氣急，在其他醫(yī)院查血常規(guī)提示：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，胸部CT提示：左肺癌，阻塞性炎癥。予頭孢他啶靜脈滴注5 d抗感染治療，發(fā)熱、喘促仍作?？滔掳Y：間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38～38.5 ℃之間，一般于夜間發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)畏寒明顯，清晨熱退，氣促，活動(dòng)后尤甚，咳嗽、咳痰，痰白量多，口渴不欲飲，納差，大便溏，舌淡紅，苔白膩，脈浮滑數(shù)。中醫(yī)診斷：喘病(太陽(yáng)中風(fēng)、寒邪阻肺、氣逆而喘)。治則：解肌祛風(fēng)、降氣平喘、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方用桂枝加厚樸杏子湯加減。處方：桂枝10 g，白芍10 g，苦杏仁12 g，厚樸 12 g，枳實(shí)12 g，陳皮9 g，桔梗12 g，紫菀12 g，白前 15 g，麥冬15 g，南沙參10 g，北沙參10 g，生姜6 g，大棗15 g，生甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服。一周后復(fù)診：患者服藥后體溫漸恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰減輕，氣促癥狀緩解，繼以和營(yíng)降氣為主調(diào)整用藥。

按語(yǔ)：該患者為老年患者，發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)屬于肺癌晚期?；颊? d前出現(xiàn)高熱、伴咳喘，且發(fā)熱時(shí)有畏寒、脈浮，考慮患者表證未解，此屬于桂枝湯證，且患者還伴有咳、痰、喘等臨床表現(xiàn)，故用桂枝加厚樸杏子湯?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：桂枝“補(bǔ)中益氣”，芍藥“益氣”，甘草“堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍氣力”，大棗“安中，養(yǎng)脾氣……助十二經(jīng)，補(bǔ)少氣、少津液，身中不足”[27]。該患者正氣衰微、體質(zhì)虛弱正和此方，《本草便讀》[28]曰：杏仁“功專降氣?！薄睹t(yī)別錄》[29]曰：厚樸“溫中益氣，消痰下氣?！眱烧吲湮楣沧嘟禋馄酱?。且該方中加入紫菀、桔梗、白前、陳皮加強(qiáng)化痰止咳之效。因患者長(zhǎng)期發(fā)熱，汗出過(guò)多，陰液受損，故在該方中加入麥冬、南沙參、北沙參潤(rùn)肺滋陰益氣。此方對(duì)于正氣不足、營(yíng)衛(wèi)不和兼有咳喘、脈浮者均可用之。

3 桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯加減治療肺癌晚期癌性疼痛

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肺癌晚期癌痛多是由外受寒濕邪氣，加之陽(yáng)氣不足，或體內(nèi)陽(yáng)氣不能蒸騰氣化導(dǎo)致痰飲內(nèi)生、寒凝筋脈，痰瘀交互凝結(jié)阻滯經(jīng)脈，不通則痛[30]。王老師也認(rèn)為，肺癌晚期的疼痛多為陽(yáng)虛寒凝、痰瘀阻絡(luò)所致。桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，其原方為“氣分、心下堅(jiān)、大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，原方所云正是痰飲、瘀血交互的有形之物。桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯原方由桂枝、生姜、大棗、甘草、麻黃、附子、細(xì)辛7味藥物組成，其有溫經(jīng)散寒、蠲飲化痰、通陽(yáng)化氣、活血通脈之力，正符合《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所說(shuō)的“溫則消而去之”，其具有蠲痰通絡(luò)止痛、消瘤之功。仲景以“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為立法根據(jù)，通過(guò)運(yùn)用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯溫運(yùn)胸中大氣、通利臟腑氣機(jī)，從而使得氣血流通順暢、痰瘀消散而起效。所以王老師認(rèn)為，在臨床上若中醫(yī)四診合參后辨證以陽(yáng)虛寒凝為主的肺癌癌痛，都可以應(yīng)用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯加減治療。麻黃含有的麻黃堿、多糖、揮發(fā)油有利尿、發(fā)汗、升壓、平喘、抗過(guò)敏等作用[31]，其與桂枝配伍抗感染效果明顯，考慮可能與抑制相應(yīng)的致炎介質(zhì)前列腺素、腫瘤壞死因子有關(guān)[32]，其次與桂枝配伍，藥物劑量較大時(shí)具有鎮(zhèn)痛的藥理作用，高劑量還有一定程度的中樞鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與緩激肽、組胺、前列腺素等有關(guān)[33]。另外，麻黃與附子配伍具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗感染效果，并且有增效、減毒作用[34-35]。

典型病案：趙某，女，83歲，2021年6月2日就診。主訴：確診右肺鱗癌肝轉(zhuǎn)移5個(gè)月，右上腹?fàn)坷醇又? d。患者5個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣短，伴右上腹?fàn)坷矗镃T發(fā)現(xiàn)，右肺下葉不規(guī)則占位、肝右后葉多發(fā)類圓形低密度影，考慮肝轉(zhuǎn)移。行肺穿刺，病理診斷為：右肺周圍型肺癌(鱗狀上皮癌)。患者因年老不愿接受手術(shù)及放療、化療，給予對(duì)癥、止痛治療。6 d前患者出現(xiàn)右上腹?fàn)坷磩×野楹钩?，口服硫酸嗎啡緩釋?20 mg，每隔12 h口服1次，止痛效果不顯?？滔掳Y：右上腹?fàn)坷?，伴右胸部悶痛，牽及右后背部，咳嗽痰多、色白質(zhì)黏，動(dòng)則氣促，但欲漱口不欲咽，時(shí)有惡心干嘔，大便質(zhì)黏不爽，每天2次，舌暗苔薄白，脈沉細(xì)遲無(wú)力。中醫(yī)診斷：喘病(太陽(yáng)中風(fēng)、寒邪阻肺、氣逆而喘)。治以蠲飲通絡(luò)、溫陽(yáng)祛寒，藥用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯加減。方藥組成：桂枝8 g，麻黃5 g，附子8 g，細(xì)辛3 g，半夏10 g，厚樸10 g，制吳茱萸3 g，白術(shù)10 g，生姜10 g，大棗2枚。7劑，日1劑，水煎服。一周后復(fù)診：患者服藥1周后，疼痛明顯緩解，惡心干嘔減輕，氣促仍有，咳嗽、咳痰減輕，大便較前順暢，后繼續(xù)予溫陽(yáng)祛寒化飲治療為主。

按語(yǔ)：該患者辨為肺癌晚期陽(yáng)氣虛耗、胸中大氣不轉(zhuǎn)，陽(yáng)不化水凝聚為痰飲，痰飲痹阻胸中而出現(xiàn)胸悶、胸痛，飲聚而血液瘀滯，形成痰瘀，腹部為至陰之地，易為陰邪所乘襲，痰瘀之邪痹阻，故出現(xiàn)右上腹?fàn)坷?、疼痛牽及右后背部，“寒性收引”，而?yáng)氣虧虛，痰瘀痹阻、陽(yáng)不化陰、津液不能上承。故予桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，以交通陰陽(yáng)、溫陽(yáng)散寒、蠲飲化痰、通絡(luò)止痛，若出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肝區(qū)疼痛，加吳茱萸散寒溫肝，并以白術(shù)護(hù)養(yǎng)后天之本、健脾益氣，半夏、厚樸燥濕化痰，諸藥合用，使水瘀消散、氣血暢通。