李文關(guān)，陸峰

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南 250014 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南 250011

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）由心房彌漫而混亂的電活動(dòng)抑制正常竇性機(jī)制而引發(fā)，目前已影響全球約3300多萬(wàn)的患者[1]，隨著全球預(yù)期壽命的增加，AF的患病率及發(fā)病率將持續(xù)增加[2]。射頻消融術(shù)（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已成為世界公認(rèn)的癥狀性AF患者的一線治療方式[3]，可以明顯改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，另有CABANA試驗(yàn)表明RFCA相較于抗心律失常藥物治療，AF復(fù)發(fā)率也會(huì)顯著降低[4]，且AF伴射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭的患者在接受RFCA治療后，住院率與全因死亡率有明顯降低[5]。然而，不同的消融策略[6]、射頻能量水平[7]以及不同的房顫類型[8]使得預(yù)后參差不齊，術(shù)后仍有較高復(fù)發(fā)率，評(píng)估及預(yù)防術(shù)后AF的復(fù)發(fā)是目前臨床面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)性問(wèn)題。單純西醫(yī)治療預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)程度有限，且干預(yù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、方式不同，效果可能也會(huì)有所差異，在現(xiàn)代研究證據(jù)不足的前提下，中醫(yī)聯(lián)合治療顯得尤為重要。

中西醫(yī)對(duì)術(shù)后AF復(fù)發(fā)的認(rèn)識(shí)

1 西醫(yī)研究

RFCA術(shù)后有一定概率復(fù)發(fā)房顫且誘發(fā)因素較為復(fù)雜，已有大量研究不斷探索以明確AF復(fù)發(fā)因素，預(yù)測(cè)AF復(fù)發(fā)，以助于優(yōu)化RFCA術(shù)后管理策略。全身炎癥反應(yīng)可誘導(dǎo)心臟電生理紊亂，增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，Meyre等[9]的研究納入了711例AF患者，并進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)1年以上的隨訪，經(jīng)多變量分析得出，術(shù)前超敏C反應(yīng)蛋白大于3mg/L的患者相較于小于3mg/L 的患者AF復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（P=0.019），且炎癥與AF的復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)。Zhaoxu Jia等[10]的一項(xiàng)納入335例AF患者的研究發(fā)現(xiàn)，心理健康量表（MHI-5）評(píng)分為53～75的患者與評(píng)分為86～100的患者相比，AF復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（P=0.041），且使用不同的MHI-5評(píng)分臨界值分析時(shí)，抑郁情緒與AF復(fù)發(fā)存在顯著相關(guān)性。Diederichsen等[11]的研究納入了210名癥狀性AF患者接受RFCA治療，術(shù)后予抗心律失常藥物干預(yù)，結(jié)果顯示術(shù)前校正的QT間期延長(zhǎng)可增加術(shù)后AF復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素。Hiraya等[12]的研究納入了681名AF患者，RFCA術(shù)前均進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影，并分為冠心病組和無(wú)冠心病組，結(jié)果顯示，冠心病患者術(shù)后AF復(fù)發(fā)率明顯高于非冠心病患者（P=0.0011），冠心病導(dǎo)致的心房缺血可能是AF復(fù)發(fā)的一種病理機(jī)制。YanQun Zhang等[13]的研究納入了300名癥狀性AF患者，應(yīng)用多普勒估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，多變量分析得出肺動(dòng)脈高壓為AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P=0.049）。Pranata等[14]的一項(xiàng)薈萃分析顯示，在接受RFCA的患者中，肥胖與AF復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，體重指數(shù)（body mass index，BMI）雖與AF復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈非線性關(guān)系，但當(dāng)BMI達(dá)到30～35kg/m2時(shí)，AF復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。AF復(fù)發(fā)機(jī)制較為復(fù)雜，誘發(fā)因素涉及范圍較廣，性別、年齡等因素也會(huì)不同程度的影響AF的復(fù)發(fā)率，這使得術(shù)后預(yù)防AF復(fù)發(fā)難度增大。

2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

RFCA術(shù)后歸屬于中醫(yī)“心悸病”的范疇，“心悸病”最早見(jiàn)于《金匱要略》，輕者為驚悸，重者為怔忡。歷代醫(yī)家對(duì)心悸病的辨證思路多樣，從臟腑、經(jīng)絡(luò)或氣血陰陽(yáng)皆可論治?！端貑?wèn)·痹論篇》中指出“脈痹不已， 復(fù)感于邪， 內(nèi)舍于心”，朱丹溪在《丹溪手鏡》提到“有痰飲者……心火惡水，心不安也”，《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》曰：“故心胸躁動(dòng)，謂之怔忡，俗云心忪，皆為熱也”，吳澄《不居集》載:“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多為痰火擾動(dòng)”，可見(jiàn)實(shí)邪入里，使心火妄動(dòng)，上擾心神，心神不寧發(fā)為心悸，心火亢盛則灼熾陰液，陰津耗傷無(wú)以寧心，心無(wú)所依而致心悸。《臨證指南醫(yī)案》指出：“心血?dú)馓?，?nèi)風(fēng)泛越，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)擾則心悸不寐，心悸蕩漾”，《諸病源候論》曰：“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾皻馑?，則使驚而悸動(dòng)不定”，唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》曰:“血虛則神不安而怔忡， 有瘀血亦怔忡……”心主血脈，血能養(yǎng)神，若心之陰血不足，則不能濡養(yǎng)心神，神無(wú)所主，心悸乃作。

心悸病病機(jī)較為復(fù)雜，總屬本虛與標(biāo)實(shí)，虛者以心氣不足、陰血虛弱為主，實(shí)者則以痰飲凌心、痰火擾神、瘀血阻脈為主。AF患者術(shù)后常心氣虛弱，氣虛無(wú)力助血行，血行不暢則心脈瘀阻；氣虛則水液運(yùn)化失調(diào)，積聚成痰，擾動(dòng)心神；氣能生血，氣不足則心血生化無(wú)源，故RFCA后易氣血虛弱，致瘀致痰，誘導(dǎo)心悸發(fā)作。

西醫(yī)預(yù)防策略

隨著RFCA的技術(shù)發(fā)展以及指南的支持，RFCA越來(lái)越被大眾所接受，但術(shù)后仍有一定的幾率復(fù)發(fā)，患者對(duì)術(shù)后AF復(fù)發(fā)接受度較低，因此加強(qiáng)對(duì)術(shù)后的管理，預(yù)防術(shù)后AF復(fù)發(fā)的形勢(shì)尤為嚴(yán)峻?？剐穆墒СＫ幬锸穷A(yù)防術(shù)后AF復(fù)發(fā)最常用的藥物，包括索他洛爾、胺碘酮等，大量研究表明，消融后應(yīng)用抗心律失常藥物可以降低術(shù)后AF早期復(fù)發(fā)的幾率，但不能預(yù)防AF晚期復(fù)發(fā)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，RFCA成功率并不會(huì)因應(yīng)用抗心律失常藥物而提高[15]。消融術(shù)后的炎癥反應(yīng)常誘導(dǎo)AF的復(fù)發(fā)，但術(shù)后是否須應(yīng)用抗炎藥尚未達(dá)成共識(shí)，目前臨床常用的抗炎藥物包括秋水仙堿、皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑等，一項(xiàng)薈萃分析顯示[16]，沒(méi)有充足的證據(jù)證明皮質(zhì)類固醇會(huì)降低術(shù)后AF的晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而一項(xiàng)初步研究證明，秋水仙堿可能對(duì)預(yù)防術(shù)后AF復(fù)發(fā)有一定作用，但仍需更多大量的研究對(duì)其用量及治療時(shí)間等問(wèn)題進(jìn)行探索[17]。此外，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑因其可以改變心律失常底物和逆轉(zhuǎn)心房重塑，對(duì)預(yù)防術(shù)后AF復(fù)發(fā)也有明顯的益處[18]。

但目前西藥預(yù)防AF復(fù)發(fā)仍然缺乏大量的臨床試驗(yàn)證據(jù)，在用藥選擇、用藥時(shí)間及是否須聯(lián)合用藥等方面認(rèn)識(shí)較少，而且部分西藥對(duì)甲功或肝、腎功能有一定的負(fù)面影響，因此西藥預(yù)防AF復(fù)發(fā)尚存在一定的局限性。行RFCA 3月后，若AF再次發(fā)作，在用藥無(wú)法轉(zhuǎn)復(fù)的情況下，應(yīng)根據(jù)患者意愿再次行RFCA治療[19]，但這可能會(huì)引起患者的抵觸情緒。

中醫(yī)辨證分型

RFCA術(shù)后患者多虛多瘀，虛實(shí)夾雜，基于病機(jī)及其臨床特點(diǎn)，可分為氣陰兩虛型、心脾兩虛型、痰火擾心型、肝郁氣滯型。

1 氣陰兩虛型

氣陰兩虛型患者臨床表現(xiàn)主要為心悸氣短，動(dòng)則益甚，口干，舌淡，苔白，脈沉細(xì)；常由飲食不節(jié)、情志不暢或外邪侵襲致氣血虛弱，無(wú)以養(yǎng)心而作，因此治療當(dāng)以補(bǔ)益氣血、陰陽(yáng)并調(diào)為主要原則。郭龍等[20]研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰方可以減慢心率，保護(hù)心肌細(xì)胞，發(fā)揮抗心律失常的作用，并可降低中醫(yī)的癥候評(píng)分，無(wú)明顯不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床中有良好的療效。且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大劑量人參可以降低心肌收縮力從而減慢心率，麥冬則具有保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，這對(duì)RFCA術(shù)后患者的預(yù)防起著重要作用。孫會(huì)杰[21]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上合并應(yīng)用定悸方，可明顯降低患者超敏C-反應(yīng)蛋白水平，抑制炎性反應(yīng)，從而防止AF的發(fā)生。定悸方以黃芪為君補(bǔ)益心氣，配伍益陰養(yǎng)血、行氣活血藥物，令心氣足、心血充，則心神得安。渠樂(lè)等[22]通過(guò)對(duì)養(yǎng)心湯研究證明，養(yǎng)心湯可以增強(qiáng)人體免疫力，改善冠脈循環(huán)，并可寧心定悸，防治心律失常，有效緩解了患者臨床癥狀。史載祥以益氣養(yǎng)陰、升陷祛瘀為法，運(yùn)用炙甘草湯合自擬升陷祛瘀湯加減治療心悸患者，取得了顯著的療效[23]。氣陰兩虛型患者常兼血瘀，在益氣養(yǎng)陰時(shí)，可根據(jù)患者具體情況，適當(dāng)加用活血藥物以加強(qiáng)療效。

2 心脾兩虛型

心脾兩虛型患者臨床表現(xiàn)主要為心悸氣短，納呆乏力，面色無(wú)華，頭暈?zāi)垦＃姑洷沅?，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱；常由先天不足、勞逸過(guò)度、飲食不節(jié)等原因所致，應(yīng)以養(yǎng)心安神、健脾益氣為治療原則。金鑫等[24]研究發(fā)現(xiàn)，歸脾湯對(duì)心悸患者的康復(fù)有明顯的促進(jìn)作用，方中白術(shù)可健脾益氣，酸棗仁寧心安神，配伍諸多益氣健脾養(yǎng)心之品，整方可奏補(bǔ)益心脾之效。且在聯(lián)合美托洛爾的基礎(chǔ)上，二者相輔相成，明顯緩解了心悸患者的癥狀，安全有效。芮浩淼[25]提出，益氣養(yǎng)心湯以益氣補(bǔ)血，活血化瘀安神，與美托洛爾聯(lián)用相較于美托洛爾單藥治療療效更好。現(xiàn)代藥理研究表明，丹參可改善動(dòng)作電位，提高心肌細(xì)胞的自律性從而抗心律失常。韋麗蘭[26]發(fā)現(xiàn)，在三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、陰陵泉等穴位施以溫針灸及穴位貼敷治療可有通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)脾益胃、養(yǎng)心安神等功效，治療心脾兩虛型心悸患者有較好的臨床療效，亦有《靈樞》指出針刺內(nèi)關(guān)、足三里等穴可雙向調(diào)節(jié)心律。中西醫(yī)結(jié)合治療心脾兩虛型心悸患者?？色@效，在藥物治療基礎(chǔ)上，可嘗試配合針灸等其他物理治療提高有效率。

3 痰火擾心型

痰火擾心型患者臨床表現(xiàn)主要為心悸時(shí)作時(shí)止，受驚易作，口苦，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑；常由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、病后虛損而引發(fā)，治療當(dāng)以清熱化痰、安神益志為原則。睢勇[27]等研究發(fā)現(xiàn)，安神定悸膏治療痰火擾心證的快速型心律失?；颊?，療效優(yōu)于口服美托洛爾片。安神定悸膏中黃連、法半夏為君清熱化痰，竹茹助君藥化痰、清熱、除煩，佐以陳皮、茯苓燥濕健脾，琥珀、遠(yuǎn)志安神定志，全方共奏清火祛痰、寧心定悸之功。劉中勇教授[28]提出，凡心悸屬痰火擾心者，皆可應(yīng)用黃連溫膽湯化裁治療，根據(jù)患者臨床癥狀，兼以活血、凉血、理氣之法，不拘泥于原方，在臨床治療中，常有滿意的療效。亦有臨床研究[29]證明，黃連溫膽湯具有抗心律失常、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集的作用，其中黃連提取物小檗堿能促進(jìn)細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，改善竇房結(jié)功能，苦參可抑制低鎂低鈣誘導(dǎo)的心律失常，甘草可減少心房的異位起搏。王子珂[30]等研究認(rèn)為，痰為陰邪，火為陽(yáng)邪，二者搏結(jié)使心悸經(jīng)久不愈，清心化痰方兼顧化痰與寧心，標(biāo)本兼治，功效緩和，可減少痰火擾心型患者房顫發(fā)作次數(shù)，改善患者的生活質(zhì)量。痰火內(nèi)生，或因于虛，或因于實(shí)，臨床治療中，應(yīng)辨析痰、火之來(lái)源，從因論治，攻補(bǔ)兼施，常有良好的療效。

4 肝氣郁滯型

肝氣郁滯型患者臨床表現(xiàn)主要為心悸不能自主，脅肋脹痛，常伴氣短乏力，舌淡，苔白，脈弦；與生活壓力增大、情志失調(diào)關(guān)系密切，治療當(dāng)以舒肝利膽、調(diào)暢氣機(jī)為原則。張文英[31]指出，隨著社會(huì)節(jié)奏的加快，生活壓力越來(lái)越大，中青年心悸發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，六郁致病，以氣郁為主，臨床運(yùn)用調(diào)木寧心法治療肝氣郁結(jié)型心悸常可獲效，心悸復(fù)發(fā)率低。南敏敏[32]等認(rèn)為，心悸屬肝郁氣滯者多應(yīng)用小柴胡湯加減疏利氣機(jī)、調(diào)和臟腑，現(xiàn)代藥理研究證明，柴胡可調(diào)節(jié)心臟神經(jīng)系統(tǒng)，黃芩有預(yù)防血栓的作用，半夏、人參則能抗心律失常。余開(kāi)云[33]應(yīng)用小柴胡湯的衍生方柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合心律平片治療肝郁氣滯型心悸患者，臨床癥狀可得到較快的改善，治療效果尚可?！案螢樾闹福尾t心失養(yǎng)，心失養(yǎng)則神不守舍”，心與肝生理病理上相互關(guān)聯(lián)，肝氣舒則心神得安，臨床中應(yīng)隨癥加減，納差甚者可加陳皮、枳實(shí)等，心氣虛甚者可加太子參、麥門(mén)冬等，失眠多夢(mèng)甚者可加遠(yuǎn)志、茯神等。

小 結(jié)

現(xiàn)階段針對(duì)預(yù)防RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)進(jìn)行了大量的臨床研究，對(duì)其復(fù)發(fā)機(jī)制的探索越來(lái)越全面，但隨著研究的不斷深入，同樣也認(rèn)識(shí)到了其復(fù)發(fā)機(jī)制的復(fù)雜性。西藥預(yù)防AF短期復(fù)發(fā)是有效的，但對(duì)消融術(shù)后遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率影響尚無(wú)確切的臨床研究證據(jù)，而且胺碘酮等抗心律失常藥物應(yīng)用不當(dāng)可能還會(huì)誘發(fā)新的心律失常。除此之外，針對(duì)誘發(fā)AF復(fù)發(fā)的多重因素，應(yīng)聯(lián)合用藥以兼顧全面，這無(wú)形之中加重了患者的用藥負(fù)擔(dān)，同樣也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率，因此單純應(yīng)用西藥預(yù)防AF復(fù)發(fā)具有一定的局限性及危險(xiǎn)性。而中醫(yī)治療心悸歷史悠久，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，可針對(duì)患者具體情況予以辨證施治，也可在原方基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整中藥以對(duì)抗西藥的不良反應(yīng)。今后的研究應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范中西醫(yī)結(jié)合診療思路，探究中西醫(yī)結(jié)合治療機(jī)制，為預(yù)防RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)探索出一條更加科學(xué)適宜的道路。