易東木，肖定遠(yuǎn)

福建省第二人民醫(yī)院 福建福州 350003

四葉清肺湯是閩醫(yī)蕭氏皮膚科學(xué)術(shù)流派一個(gè)比較代表性的方藥，該方源于清·《外科大成》的枇杷清肺飲之方意，經(jīng)過(guò)幾代人的加減化裁形成的。處方以桑葉、枇杷葉、大青葉、淡竹葉、黃芩、黃連、白芍、石膏、當(dāng)歸、甘草等為主，具有清肺胃熱解毒、活血消癰散結(jié)作用。肖老臨床上常用四葉清肺湯加減治療粉刺、面游風(fēng)、白屑風(fēng)等皮膚疾病，療效確切，現(xiàn)回顧部分醫(yī)案并刊文如下。

粉刺（痤瘡）

朱某，女，20歲，2021年7月10日初診。以“反復(fù)面部粉刺、膿皰2年，加重1周”來(lái)診?；颊?年前因熬夜備考，頭額面頰等部反復(fù)出現(xiàn)白頭粉刺、黑頭粉刺、膿皰，偶見(jiàn)癢痛，曾于外院診斷“痤瘡”，予抑制雄激素、抗炎、中藥、紅藍(lán)光等治療（用藥具體不詳），癥狀反復(fù)。近周來(lái)，又因過(guò)食肥甘油膩，熬夜，癥狀加重。癥見(jiàn)：額頭針尖大小白頭粉刺，個(gè)別化膿、顳部黑頭粉刺，鼻部、頜下、面頰部則可見(jiàn)丘疹、粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、疤痕、色沉，有痛感，偶反酸，大便干結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷為粉刺（肝肺積熱，熱毒瘀滯證）；西醫(yī)診斷為痤瘡。治以清肺瀉火，解毒祛痘，利濕散結(jié)。方選四葉清肺湯加味：桑葉12g，枇杷葉12g，大青葉9g，淡竹葉15g，黃芩9g，海螵蛸15g，白芍9g，石膏15g，當(dāng)歸6g，木賊15g，薏苡仁24g，牡蠣30g，酒大黃5g。1劑/d，水煎服，分兩次飯后服。服藥1周后丘疹、粉刺、膿皰減少，繼予該方加減調(diào)治2月余，未見(jiàn)新皮損，療效滿(mǎn)意。

按：粉刺，以青少年男女為多見(jiàn)，福建發(fā)病率達(dá) 86.9%[1]。其發(fā)生與飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等密切相關(guān)。肖老認(rèn)為，隨著生活節(jié)奏加快及工作學(xué)習(xí)的壓力，加上過(guò)食油膩肥甘，粉刺變得易發(fā)而多見(jiàn)?！动冡t(yī)大全》有云：“粉刺即粉疵。乃肺熱而風(fēng)吹之，多成此疵?！保弧锻饪普凇吩唬骸胺鄞獭钢性闫芍?，熏蒸肺臟。”指出粉刺的發(fā)生與肺胃有關(guān)系，患者飲食不潔，起居失常，蘊(yùn)熱于肺胃，熏蒸皮膚所致。四葉清肺湯具有清肺胃熱解毒，活血消癰散結(jié)之功，故可加減應(yīng)用于肺胃積熱所致的粉刺治療。本例患者粉刺反復(fù)發(fā)作，熬夜和飲食油膩肥甘辛辣，癥狀加重，伴見(jiàn)大便干結(jié)，證屬肺胃積熱，熱毒瘀滯證，予四葉清肺湯加減治療，效果滿(mǎn)意。

癤（頭皮毛囊炎）

吳某，男，25歲，2021年8月16日初診。后腦勺丘疹、膿皰半年余。患者半年前無(wú)誘因在后腦勺部位出現(xiàn)紅色丘疹，膿皰，壓痛，部分膿皰破潰、結(jié)痂。曾于外院診斷“毛囊炎”，予抗細(xì)菌、抗真菌及控油等治療（具體不詳），癥狀無(wú)明顯改善。遂來(lái)我院求中醫(yī)治療。癥見(jiàn)：后腦勺枕骨部位散在紅色丘疹，尖頭白色，個(gè)別為囊腫、膿皰，壓痛。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷為癤（熱毒壅滯證）；西醫(yī)診斷為頭皮毛囊炎。治以清熱解毒，散結(jié)消癰。方選四葉清肺湯加味：桑葉12g，枇杷葉12g，蒲公英15g，淡竹葉15g，黃芩9g，黃連5g，赤芍12g，石膏15g，當(dāng)歸6g，白芷6g，浙貝母6g，薏苡仁24g，甘草3g。每次1包（全成分顆粒），2次/d，飯后沖服。配合火針治療皮損處，并外涂蕭氏大成散膏[2]（院內(nèi)制劑），治療1周后丘疹、膿皰明顯減少，未見(jiàn)新皮損，遺留紅斑色沉。繼予前法調(diào)治1個(gè)月余，基本痊愈。

按：毛囊炎，是皮膚的毛囊口感染引起炎癥反應(yīng)的疾病，以細(xì)菌感染為主。多表現(xiàn)為紅色丘疹，并迅速發(fā)展為膿皰，皮疹基底潮紅，互補(bǔ)融合，以痛為主，少數(shù)為癢。膿皰破潰結(jié)痂，痂皮脫落往往不留疤。祖國(guó)醫(yī)學(xué)歸為“癤、發(fā)際瘡”范疇，易發(fā)于頭項(xiàng)部，多比較頑固，遷延難愈，且易復(fù)發(fā)?！蹲C治準(zhǔn)繩》引《鬼遺》云：“此疾婦人患多，始因風(fēng)濕上攻發(fā)際……名發(fā)際瘡……此由風(fēng)熱上壅所致?！?故肖老認(rèn)為，此病多因喜食辛辣之味及嗜酒，致濕熱內(nèi)生，又外受風(fēng)熱濕毒邪氣，風(fēng)濕熱毒之邪搏結(jié)，壅滯于皮毛，蘊(yùn)久而化熱，熱盛肉腐而成膿所致。治療上宜清熱利濕解毒，散結(jié)消腫排膿。本例患者素體濕盛火實(shí)，又嗜酒成習(xí)，濕與火郁，又外感毒邪，相互搏結(jié)，蘊(yùn)于肌膚而成；故辨證熱毒壅滯證。遂選用四葉清肺湯加減。配合火針治療，“以熱引熱”，使體內(nèi)火熱毒邪排出體外。外用蕭氏大成散膏（院內(nèi)制劑）具有解毒消腫，散結(jié)消癰，生肌收口。外內(nèi)合治，力專(zhuān)效宏。

白屑風(fēng)（頭皮脂溢性皮炎）

劉某，男，33歲，2021年6月19日初診。反復(fù)頭皮丘疹、脫屑伴癢3年余，加重10天?；颊?年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭皮紅色丘疹，頭發(fā)油，伴見(jiàn)油膩性鱗屑，瘙癢，無(wú)脫發(fā)。曾于外院診斷“脂溢性皮炎”，予抗雄激素、抗炎及止癢等治療（具體不詳），癥狀改善，但反復(fù)發(fā)作。近10日來(lái)，又因熬夜加班及過(guò)食肥甘，癥狀加重。癥見(jiàn)：頭發(fā)油膩，頭皮可見(jiàn)紅色丘疹，油膩性頭皮屑，未見(jiàn)脫發(fā)，無(wú)苔蘚樣變、瘙癢。大便不成形，日行2～3次，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃微膩，脈弦濡。中醫(yī)診斷為白屑風(fēng)（濕熱蘊(yùn)膚證）；西醫(yī)診斷為頭皮脂溢性皮炎。治以疏風(fēng)清熱，利濕止癢。方選四葉清肺湯加味：桑葉12g，枇杷葉12g，荷葉15g，淡竹葉15g，山楂30g，黃芩9g，赤芍12g，石膏15g，丹參18g，刺蒺藜9g，白鮮皮12g，山藥24g，甘草3g。1劑/d，水煎服，分兩次飯后服。配合紅光理療，外涂復(fù)方白鮮皮酊（主要成分：白鮮皮、黃精、川芎、75%酒精）。服藥7劑后瘙癢減輕，脫屑減少，繼予前法加減調(diào)治1月余，皮損及瘙癢消失，油膩感也明顯減輕，療效滿(mǎn)意。

按：白屑風(fēng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)為脂溢性皮炎，屬于炎癥性皮膚病，好發(fā)于皮脂溢出部位。正如《外科正宗·白屑風(fēng)》中指出：“白屑風(fēng)多起于頭、面、耳、項(xiàng)發(fā)中，初起微癢，久則漸生白屑，疊疊飛起，脫之又生，發(fā)中作庫(kù)有脂水者?！卑l(fā)病原因尚不明確，可能與遺傳、精神因素、飲食、環(huán)境等有關(guān)?！妒?jì)總錄》“頭風(fēng)白屑，……此本于肺熱也，……肺熱則熏蒸而多白屑，復(fù)以風(fēng)熱鼓作，故癢而喜搔?！毙だ险J(rèn)為該病發(fā)生或因素體血燥，復(fù)感風(fēng)熱之邪，血燥生風(fēng)，風(fēng)熱燥邪相搏，蘊(yùn)于肌膚，膚失濡養(yǎng)所致；或過(guò)食肥甘厚味、辛辣嗜酒、作息失常等，致脾胃運(yùn)化失常，生濕化熱，濕熱熏蒸肌膚所致。可根據(jù)皮屑為干燥還是油膩進(jìn)行區(qū)別。病位于肺及脾胃。本案中患者素體濕熱，又因熬夜、過(guò)食肥甘厚膩而加重，頭屑、頭發(fā)油膩感，伴瘙癢，大便偏軟，證屬濕熱蘊(yùn)膚證，予四葉清肺湯加減治療，方中去大青葉、黃連，加荷葉、山楂醒脾利濕祛脂，丹參凉血活血祛脂，白鮮皮、刺蒺藜能疏風(fēng)利濕止癢，山藥健脾利濕止瀉，合方能利濕祛脂，疏風(fēng)止癢，健脾止瀉，本案例效果滿(mǎn)意。

酒齄鼻（玫瑰痤瘡）

王某，女，25歲，2021年7月17日初診。反復(fù)面部丘疹、灼熱、刺癢痛1年，加重1周?；颊?年前無(wú)誘因出現(xiàn)鼻部、兩頰部，紅色丘疹、紅斑、灼熱、刺癢痛，無(wú)膿皰、增生。曾于外院診斷“脂溢性皮炎、粉刺”等，予抗炎、抗過(guò)敏及保濕等處理（具體用藥不詳），癥狀反復(fù)。近周來(lái)，又因換用新護(hù)膚品，癥狀加重。癥見(jiàn)：鼻部、頰部散在丘疹、斑疹，色紅，伴見(jiàn)紅血絲、灼熱、刺癢痛，未見(jiàn)膿皰、增生、結(jié)節(jié)。皮膚鏡可見(jiàn)分支狀血管、背景色紅。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷為酒齄鼻（肝胃積熱證）；西醫(yī)診斷為玫瑰痤瘡。治以清肺胃熱，涼血解毒。方選四葉清肺湯加味：桑葉12g，枇杷葉12g，大青葉15g，淡竹葉15g，紫草24g，黃芩9g，馬齒莧12g，石膏15g，丹參18g，丹皮12g，刺蒺藜9g，木賊9g，甘草3g。1劑/d，水煎服，分兩次飯后服。配合舒敏專(zhuān)家治療，每周兩次；外敷藍(lán)科膚寧，兩天1片；囑患者注意保濕及停用其他護(hù)膚品。調(diào)治7天后，丘疹色淡，灼熱感、瘙癢減輕，繼予前法加減治療2月余，癥狀消失，未見(jiàn)新皮疹。

按：玫瑰痤瘡，是發(fā)生于面部，尤以中部的鼻周為主，表現(xiàn)為持續(xù)或陣發(fā)潮紅斑，伴丘疹、紅血絲，甚至膿皰、增生等慢性皮膚病，影響美觀(guān)。中醫(yī)學(xué)屬于“酒齄鼻”范疇。病名最早見(jiàn)于《魏書(shū)·王慧龍傳》：“王氏世齄鼻，江東謂之齄王。慧龍鼻大……”[3]。對(duì)于該病發(fā)病原因，《素問(wèn)·熱論》記載：“脾熱病者，鼻先赤”?！睹麽t(yī)指掌》曰：“鼻齄，赤鼻也，由飲酒血熱熏肺，外遇風(fēng)寒，血凝不散而赤色”[4]。肖老繼承先賢的理論，結(jié)合日常臨床經(jīng)驗(yàn)，指出酒齄鼻發(fā)生與飲酒、熱、血瘀及外感有著內(nèi)在聯(lián)系，病位于肺、脾胃。病因病機(jī)與粉刺接近，即多因喜食辛辣之味及嗜酒，致濕熱內(nèi)生，又外受風(fēng)寒邪氣，風(fēng)寒與濕熱之邪搏結(jié)，壅滯于皮毛，瘀阻于鼻所致。故肖老常用四葉清肺湯加減治療。本案中患者證屬肝胃積熱證，兼有血熱。故方中加入紫草、丹皮、丹參清熱凉血散瘀；木賊、蒺藜，疏風(fēng)止癢，利濕散結(jié)。配合舒敏專(zhuān)家及藍(lán)科膚寧面膜治療，能褪紅、消炎、促進(jìn)屏障修復(fù)。用于臨床，療效顯著。

面游風(fēng)（面部脂溢性皮炎）

蔣某，女，33歲，2021年7月10日初診。反復(fù)面部起斑疹、脫屑1年余，加重4天。患者1年前因熬夜出現(xiàn)眉間、鼻、兩頰可見(jiàn)淡紅色斑疹，邊界清晰，表面脫屑，偶有微癢感。曾于外院診斷“脂溢性皮炎”，自行外用力言卓、美克等治療，癥狀反復(fù)發(fā)作。近4天來(lái)，又因因過(guò)食油膩甜食，熬夜，癥狀加重。癥見(jiàn)：兩眉毛間、鼻翼兩側(cè)、面頰等處可見(jiàn)淡紅色斑疹，邊界清晰，表面細(xì)屑，呈糠秕樣、淡黃色?？诟桑虏?，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦近數(shù)。中醫(yī)診斷為面游風(fēng)（肺胃積熱證）；西醫(yī)診斷為面部脂溢性皮炎。治以清肺胃熱，利濕祛脂、涼血滋陰。方選四葉清肺湯加味：桑葉12g，枇杷葉12g，荷葉15g，淡竹葉15g，山楂30g，麥冬9g，赤芍12g，石膏15g，丹參18g，太子參9g，紫草24g，五味子9g，夜交藤18g。每次1包沖服，2次/d（全成分顆粒）。配合紅藍(lán)光治療，每周2～3次；外涂加味白玉膏（院內(nèi)制劑）。調(diào)治7天后斑疹、脫屑均減輕，無(wú)瘙癢，繼予前法治療1月余，基本痊愈。

按：脂溢性皮炎發(fā)生于面部，中醫(yī)稱(chēng)“面游風(fēng)”。發(fā)病機(jī)制與白屑風(fēng)相似，與患者飲食、起居、壓力等有關(guān)。該病屬于慢性、易反復(fù)。表現(xiàn)為面部紅色斑疹、丘疹，上覆干燥或油膩性細(xì)屑。正如《外科真詮·面部》載：“游風(fēng)生于面上……癢若蟲(chóng)行，肌膚干燥，時(shí)起白屑……?！?《千金方》載：“肺為五臟之蓋……氣沖頭頂，多生白屑，皆從肺來(lái)，故為頭風(fēng)也。”肖老認(rèn)為該病發(fā)生或因素體血燥，復(fù)感風(fēng)熱之邪，血燥生風(fēng)，風(fēng)熱燥邪相搏，蘊(yùn)于肌膚，膚失濡養(yǎng)所致；或過(guò)食肥甘厚味、辛辣嗜酒、作息失常等，致脾胃運(yùn)化失常，生濕化熱，濕熱熏蒸肌膚所致。本例中患者素體血熱，又因熬夜、過(guò)食肥甘而加重，面部起疹、表面脫屑，色淡黃，且油膩感。方選四葉清肺湯加味，方中加麥冬、太子參、五味子增液滋陰；紫草、丹參凉血解毒散瘀；夜交藤寧心安神。配合紅藍(lán)光治療，有抗炎、殺菌、修復(fù)屏障、抗衰作用。加味白玉膏（院內(nèi)制劑）則有疏風(fēng)凉血、潤(rùn)膚止癢作用。外內(nèi)合治，效果滿(mǎn)意。

小 結(jié)

閩醫(yī)蕭氏皮膚科學(xué)術(shù)流派傳承至今已達(dá)200余年。該流派擅長(zhǎng)中醫(yī)外科、皮科等疾病診療。目前家族中有10余人在各級(jí)醫(yī)院中工作，蕭治安中醫(yī)外科醫(yī)院是閩醫(yī)蕭氏家族的專(zhuān)科醫(yī)院。流派外治上擅制膏、散、丹、丸。如大成散、加味金黃散、大成散膏、祛濕膏、冰黛三黃膏等[4]，其中大成散膏是最具代表性外用制劑之一。流派也繼承了許多有效特色方藥。肖定遠(yuǎn)主任作為流派第七代代表性傳承人，是福建省名中醫(yī)，中管局第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師[5]，在繼承祖上學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己50余年臨床實(shí)踐，臨床療效深受患者肯定。四葉清肺湯是其中一個(gè)代表方，該方以桑葉、枇杷葉、大青葉、淡竹葉、黃芩、黃連、白芍、石膏、當(dāng)歸、甘草等為主。方中桑葉、枇杷葉，疏風(fēng)熱，清肺胃，兼滋陰；大青葉清熱凉血，解毒消斑；黃芩、黃連清胃熱，利濕解毒；石膏、淡竹葉清肺胃熱，除煩止渴；白芍能清熱養(yǎng)陰，除煩消瘡，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，甘草調(diào)和諸藥。方中以四葉質(zhì)輕上浮清肺熱，膏連芩合用主降胃火，根葉聯(lián)合兼有利濕凉血解毒消斑之功，白芍、當(dāng)歸、甘草養(yǎng)血滋陰，酸甘化陰，與苦寒凉藥并用而不傷陰、不留瘀。合方能清肺胃熱解毒、活血消癰散結(jié)之功效，在治療粉刺、面游風(fēng)、白屑風(fēng)、酒齄鼻等常見(jiàn)頭面部皮膚疾病，臨床療效確切，以供同道參詳。