馬迪，張亞男，馬桂琴

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029； 2.北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100043； 3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053

馬桂琴教授是澳門(mén)科技大學(xué)博士，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院風(fēng)濕病科主任醫(yī)師，國(guó)醫(yī)大師薛伯壽、首都國(guó)醫(yī)名師馮興華學(xué)術(shù)傳承人，京津廊810協(xié)作項(xiàng)目國(guó)醫(yī)大師薛伯壽工作站廊坊分站指導(dǎo)專(zhuān)家，薛伯壽名醫(yī)工程團(tuán)隊(duì)核心成員，任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)常委，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)常委，對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等風(fēng)濕病有較深入的研究，對(duì)食物與風(fēng)濕病的發(fā)病有深入理解。臨床中將肢體疼痛為主的證候歸為“痹證”“痹病”范疇，與西醫(yī)學(xué)風(fēng)濕免疫病相互借鑒，亦可稱(chēng)風(fēng)濕痹病。痿是痿弱，痿軟無(wú)力，臨床中將肢體痿弱無(wú)力或有肌肉萎縮的證候歸屬于痿證范疇。一般而言，痹與痿不同，痿屬內(nèi)因致病，痹屬風(fēng)寒濕三氣侵入而成，是感受外邪起病，但在風(fēng)濕病中?？梢?jiàn)到“因痹成痿”和“因痿成痹”者，痹痿二者兼夾致病非常常見(jiàn)[1]。下面就痿痹的源流，病因病機(jī)做相應(yīng)的分析，并舉馬教授診治風(fēng)濕病的驗(yàn)案來(lái)探討“痹痿同病”的治法。

1 源流

痿痹同病之病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·氣交變大論》，“腹痛暴攣痿痹，足不任身”?！吨T病源候論·虛勞病諸候》[2]云：“夫風(fēng)寒濕三氣合為痹。病在于陰，其人苦筋骨痿枯，身體疼痛，此為痿痹之病，皆愁思所致，憂慮所為?！薄夺t(yī)方考·痿痹門(mén)》[3]曰：“痿痹，二病也。今詳《內(nèi)經(jīng)》，亦有稱(chēng)痹為痿者，故合而為一。腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿，宜此方主之。腎主督脈，腎壞則督脈虛，故令腰脊不舉，六味地黃湯加黃柏知母主之?！笨梢?jiàn)，痹病多痛，痿病無(wú)痛，二者可以同病，名曰“痹痿”。《證治準(zhǔn)繩·痿痹門(mén)》[4]記載：“留著之邪，與流行榮衛(wèi)真氣相擊搏，則作痛痹。若不干其流行出入之道則不痛，但痿痹耳?！薄侗孀C錄·痿證門(mén)》[5]記載：“痿病兼濕重者，必筋緩而軟；痿病兼熱多者，必筋急而痛，是痿癥未嘗無(wú)痛也。茍不祛濕以清火，而反助濕以動(dòng)熱，則痿癥不能痊，轉(zhuǎn)增添其痛矣?！薄杜R證指南醫(yī)案·痹》[6]記載：“宋病者長(zhǎng)夏霉天奔走，內(nèi)踝重墜發(fā)斑，下焦痛起，繼而筋掣，及于腰窩左臂……此由濕痹之癥失治，延為痿廢沉疴矣……考古圣‘治痿痹獨(dú)取陽(yáng)明’，惟通則留邪可拔耳”。

可見(jiàn)，在醫(yī)學(xué)的演變中，由痹、痿不同為病的二分說(shuō)，到痿痹轉(zhuǎn)化，再到痹痿轉(zhuǎn)化，再到痹痿同病，說(shuō)明臨床對(duì)這一類(lèi)病證病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的逐漸深入和發(fā)展。

2 病因病機(jī)

痹證、痿證均可由內(nèi)外合邪致病，導(dǎo)致全身肌肉失于充養(yǎng)，均可出現(xiàn)四肢不用、痿軟乏力、拘急疼痛等癥狀?！夺t(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》[7]記載：“痿病足兮痹病身，仍在不疼痛里分……始曉虛實(shí)別有因?！闭f(shuō)明痿病兩足痿軟不痛，痹病通身肢節(jié)疼痛，痿多虛，痹多實(shí)，而所因有別也。

先痹后痿者一般是外感六淫之邪，營(yíng)衛(wèi)不和而發(fā)病，久病陰血耗傷或感受熱毒之邪，或外感寒濕之邪，隨陰虛體質(zhì)熱化，陰血虧虛，肢節(jié)濡養(yǎng)不利。先痿后痹者總以濕邪侵襲居多，或久處濕地，或涉水淋雨，致經(jīng)絡(luò)筋脈阻滯，久羈致筋脈骨節(jié)失養(yǎng)，而致因痹成痿，如《醫(yī)學(xué)入門(mén)·痹風(fēng)》[8]云：“痹者，氣閉塞不通流也，或痛癢，或麻痹，或手足緩弱，與痿相類(lèi)?！比鐫裥皾u積，郁而生熱，浸淫筋絡(luò)，以致關(guān)節(jié)腫痛，日久筋脈緩遲不用，成為痿痹?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿”。最終造成邪氣留注筋絡(luò)骨節(jié)，致氣血不暢疼痛，筋脈肌肉失養(yǎng)，故身體疼痛與筋骨痿枯并存，即痹痿同病，兩者結(jié)局是相同的，兼痿證必然有腎虛虛火內(nèi)灼的因素在內(nèi)，《素問(wèn)·痿論》曰：“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓減，故足不任身，發(fā)為骨痿”。

馬教授認(rèn)為，痰瘀膠結(jié)傷筋損骨，筋傷則筋縱不能收持，骨傷則骨痿是風(fēng)濕病痹痿同病的根本病機(jī)。

3 辨證論治

3.1 因痿致痹以補(bǔ)為要，因痹致痿以通為要《素問(wèn)·痹論》云：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸。凡痹之類(lèi)，遇寒則急，逢熱則縱?！迸R床中風(fēng)濕病痹痿同病者，除了肢節(jié)、肌肉疼痛外，也常見(jiàn)沉重、無(wú)力，久病患者可見(jiàn)肌肉萎縮，這類(lèi)患者多為濕熱證，病程較久，但陰血暗耗在內(nèi)，須標(biāo)本同治；因痹者邪閉不通，這類(lèi)患者疼痛較重，因痛而出現(xiàn)萎，發(fā)病急驟，病程較短須急則治標(biāo)，通絡(luò)止痛為先，或活血止痛，或祛風(fēng)止痛，或破血止痛，或散結(jié)止痛[9]。馬教授認(rèn)為，痹痿同病可見(jiàn)肝腎不足、脾胃虛弱、氣血兩虧，均應(yīng)補(bǔ)虛扶正，補(bǔ)脾益腎以固根本。

3.2 調(diào)暢氣血，通達(dá)三焦“痹痿同病”應(yīng)散邪通絡(luò)止痛治其痹，補(bǔ)肝腎清其虛熱治其痿，但調(diào)暢三焦、陰陽(yáng)、氣機(jī)、氣血也至關(guān)重要，是提高臨床療效的關(guān)鍵[10]。馬教授繼承了國(guó)醫(yī)大師薛伯壽教授的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為凡病不論病位淺深，病程長(zhǎng)短，均有氣血流通受阻，氣血失和因素在內(nèi)，疏其氣血可提高療效，既調(diào)暢三焦，又從六經(jīng)運(yùn)動(dòng)的角度，調(diào)暢陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)之樞機(jī)，提出治療“痹痿同病”要擅用柴胡劑及四逆散。小柴胡湯本為和解表里之劑，疏表達(dá)里，既治外感雜病，又能調(diào)三焦舒暢氣血津液。唐容川云：“方取參、棗、甘草以培養(yǎng)其胃，而用黃芩、半夏降其濁火；柴胡、生姜升其清陽(yáng)，是以其氣和暢，而腠理三焦罔不調(diào)治?！庇蟹谓?jīng)郁火，大小便不利，亦用此者；肝經(jīng)郁火，亦用此，以能引肝氣使之上達(dá)，則木不郁。胃為生血之主，治胃中是治血海之上源，血為肝之所司，肝氣既得清達(dá)，則血分之郁自解[11]。少陽(yáng)和調(diào)樞機(jī)之方為小柴胡湯，少陰和調(diào)樞機(jī)之方為四逆散[12]，二者合用，既有和解少陽(yáng)、宣通內(nèi)外，調(diào)暢氣血，又有通達(dá)上下、疏利三焦之功。

《醫(yī)林改錯(cuò)·痹癥有瘀血說(shuō)》[13]中黃芪赤風(fēng)湯可“治癱腿……此方能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活”，該方由黃芪、赤芍、防風(fēng)組成。黃芪大補(bǔ)元?dú)?，升舉元?dú)?；赤芍活血化瘀，暢通精髓；防風(fēng)辛散透達(dá)，載藥上行。黃芪與赤芍配伍，使氣充血行、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。黃芪與防風(fēng)相配，使氣血通暢，周流全身。此方可調(diào)氣活血、通暢經(jīng)絡(luò)，當(dāng)今社會(huì)多種疾病皆因氣血不調(diào)所致，故皆可用之。

3.3 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)柯琴在《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼》[14]曰：“桂枝湯，仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方?！惫鹬m為治傷寒太陽(yáng)中風(fēng)證，然其又名陽(yáng)旦湯，取調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為其方義。方中桂枝助衛(wèi)陽(yáng)通經(jīng)絡(luò)、解肌發(fā)表祛風(fēng)邪，白芍益陰斂營(yíng)、斂固外泄之營(yíng)陰，桂枝、芍藥等量，散中有收，汗中寓補(bǔ)，表證得解，營(yíng)衛(wèi)自和。而痹者多營(yíng)衛(wèi)先虛，六淫之邪方能致痹，此亦為之本之另一含義。馬教授治療風(fēng)濕病，還重視調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，常運(yùn)用桂枝湯。

4 驗(yàn)案舉隅

郭某，男，81歲，2018年10月10日初診。主訴：雙膝疼痛數(shù)年，雙下肢無(wú)力沉重1年。雙膝關(guān)節(jié)疼痛不甚，不紅腫，拄杖而行，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。既往有糖尿病病史，規(guī)律注射胰島素，血糖控制欠佳。西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)炎；糖尿病。中醫(yī)診斷：痿證，痹證。辨證：肝腎虧虛、濕熱下注證。治法：清熱利濕、補(bǔ)肝腎。予四妙丸、小柴胡湯、大補(bǔ)陰丸、封髓丹合方。處方：蒼術(shù)15 g，黃柏12 g，懷牛膝 20 g，生薏苡仁 30 g，柴胡12 g，法半夏9 g，黃芩12 g，太子參10 g，炙甘草 8 g，生姜9 g，生地黃20 g，知母 10 g，砂仁(后下)6 g，生杜仲15 g，炒杜仲15 g，威靈仙10 g，千年健10 g，海金沙15 g，女貞子10 g，鎖陽(yáng) 8 g，炙龜板(先煎)20 g，7劑，日1劑，水煎服，早晚分2次溫服。2018年10月16日二診：雙膝疼痛明顯減輕，仍無(wú)力，夜尿頻，每晚約3～4次，舌紅苔黃膩，脈弦滑。上方加骨碎補(bǔ)15 g，桑螵蛸15 g，7劑，服法同前。2018年10月24日三診：雙膝疼痛消失，無(wú)力，腰酸，翻身腰痛，雙下肢輕腫，尿急尿熱，尿淋漓不盡，尿等待，舌紅苔薄黃，舌根部稍膩，脈弦滑，尿糖(++)。補(bǔ)充診斷：淋證，熱淋。上方去女貞子，加豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉 20 g，全蝎 6 g。7劑。2018年10月31日四診：雙膝無(wú)力減輕，尿急、尿熱減輕，雙下肢輕度水腫，二便調(diào)，舌淡，苔心黃膩，脈弦滑。予四妙丸、防己黃芪湯、四苓散、黃芪赤風(fēng)湯，大補(bǔ)陰丸合方。處方：蒼術(shù)15 g，黃柏12 g，懷牛膝 30 g，生薏苡仁 45 g，浙貝母15 g，竹茹10 g，龜板(先煎)30 g，砂仁(后下)6 g，生地黃30 g，白芍 20 g，知母10 g，熟地黃15 g，千年健15 g，土茯苓 30 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉20 g，骨碎補(bǔ)15 g，威靈仙15 g，秦艽10 g，防風(fēng)10 g，赤芍10 g，生黃芪 30 g，女貞子12 g，防己10 g，生甘草6 g，生姜6 g，7劑，水煎服，服法同前。2018年11月7日五診：雙膝無(wú)力減輕，尾骨及兩大腿前側(cè)酸痛，舌淡，苔黃膩，脈弦滑。上方去秦艽，加當(dāng)歸15 g，生杜仲15 g，地骨皮10 g，改生地黃20 g，熟地黃20 g。7劑，服法同前。2018年11月14日六診：雙下肢無(wú)力減輕約50%，尾骨、大腿前側(cè)酸痛，伴腰骶部發(fā)涼，足心熱，尿頻，盜汗，血糖控制欠佳，舌質(zhì)暗，脈弦滑。予四妙丸，大補(bǔ)陰丸，葛根芩連湯合方。處方：炙龜板(先煎)40 g，知母12 g，白芍20 g，黃柏12 g，生地黃 20 g，熟地黃20 g，砂仁(后下)6 g，千年健10 g，蒼術(shù)15 g，懷牛膝20 g，生薏苡仁30 g，威靈仙10 g，骨碎補(bǔ)15 g，生黃芪15 g，女貞子10 g，菟絲子12 g，桑螵蛸15 g，山茱萸10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，土茯苓30 g，黃連8 g，黃芩10 g，葛根20 g，赤芍8 g，防風(fēng)8 g，生姜6 g，14劑，服法同前。2018年12月2日七診：雙下肢無(wú)力減輕約70%，已棄杖行走，血糖控制尚可，仍足心熱，盜汗，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。上方去女貞子，加茯苓15 g，地骨皮15 g，14劑，服法同前。2018年12月16日八診：下肢痿軟無(wú)力基本消失，偶有輕腫，空腹血糖6.4 mmol·L-1，偶有口干，盜汗減輕，舌淡，苔黃潤(rùn)，根略膩，脈滑。再進(jìn)前法，調(diào)整處方：上方去黃芩、黃連、葛根，加山茱萸20 g，加茯苓15 g，地骨皮15 g，14劑以善后。

按語(yǔ)：《諸病源候論·風(fēng)病諸侯上》[1]云：“風(fēng)濕者……若經(jīng)久，亦令人四肢緩縱不隨。”濕邪聚于關(guān)節(jié)數(shù)年，留而不移，病程日久濕易化熱，可致肌肉郁熱，四肢緩弱，加之該患年逾八旬，肝腎精血漸虧，腎虛不能主骨，肝虛無(wú)以養(yǎng)筋，致筋骨失養(yǎng)，是為因痹致痿，痹痿同病。

該病例首診予四妙丸、小柴胡湯、大補(bǔ)陰丸、封髓丹合方。其中，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，四逆散調(diào)暢氣機(jī)；大補(bǔ)陰丸滋補(bǔ)真陰、潛陽(yáng)降火，合方治以清熱利濕為首，補(bǔ)益肝腎為本，共奏扶正祛邪之功。四妙丸見(jiàn)于《成方便讀·卷三·利濕劑》[15]，“夫痿者萎也，有軟弱不振之象。其病筋脈弛長(zhǎng)，足不任地，步履歪斜，此皆濕熱不攘，蘊(yùn)留經(jīng)絡(luò)之中所致，然濕熱之邪。”大補(bǔ)陰丸出自《丹溪心法·補(bǔ)損五十一》[16]，該方清上滋下，又有血肉有情之品填精補(bǔ)髓[17]。該患者一度腎封藏失司，又出現(xiàn)膀胱氣化無(wú)力癥狀，下消癥狀明顯，血糖控制差，故又合葛根芩連湯治療，終取得很好療效。

5 小結(jié)

臨床中不論因痹成痿，或痿痹同見(jiàn)，均屬疑難重癥，病位較深，病程較長(zhǎng)，虛實(shí)錯(cuò)雜，治療困難，治療貴在變通應(yīng)用，又要全盤(pán)考慮。治痿或補(bǔ)其陽(yáng)明，或滋其腎陰散其虛火，治痹或疏散外邪、流通氣血，或調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和氣血陰陽(yáng)[16-21]。二者同病既要補(bǔ)虛，又要散邪，把握二者關(guān)系十分重要，稍有不慎則會(huì)變證蜂起，甚至造成壞證。痹痿同病，病位在下焦肝腎，吳鞠通有言[22]：“治下焦如權(quán)，非重不沉”，所以治療重癥時(shí)投以重劑，不必拘泥于常理、常法。充分體現(xiàn)出辨治疑難病不僅要建立復(fù)雜多方位的立體思維，同時(shí)也要提升理論水平，剝繭抽絲以切病機(jī)，選方中的，才能效若桴鼓。