梁未末，葉進

1.上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200010； 2.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203

引起皮膚疾病的病因眾多，如外感六淫、情志內傷、飲食勞倦、痰飲瘀血、感受特殊之毒等，病機亦甚為復雜，眾說紛紜。筆者認為，皮膚病核心病機與玄府怫郁密切相關，探討如下。

1 玄府——皮膚病主要發(fā)病部位

“玄”，《說文解字》釋：“玄，幽遠也。黑而有赤色者為玄，象幽而入覆之也”[1]，即赤黑色之意。后人對“玄”有諸多解釋，諸如深厚[2]，太古、遠古[3]，奧妙深奧[4]，透徹，通達[5]等?！案保墩f文解字》云：“府，文書藏也”[1]，原意為儲藏文書或財物的地方，后逐漸延伸為居所住處，人或物聚集之地[6]。至清代，“府”等同為“腑”。玄府一詞最早見于《黃帝內經》?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸八^玄府者，汗空也?！盵7]指衛(wèi)氣和汗液泄越的孔道，即皮下汗孔。

至東漢，張仲景雖未言及玄府，但其對腠理的認識更全面。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“腠者，是三焦通會元真之處……理者，是皮膚臟腑之紋理也?！盵8]《傷寒論·辨太陽病脈證》第 97 條云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。”[9]認為腠理作用有二，一為邪氣侵入之通道，位于體表；二為五臟元真、氣血通會之處，既分布于體表，也存在于體內。初步闡明機體之元氣與全身之氣血因腠理而內外相通。

金元時期，劉完素在《素問玄機原病式》中提出：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也，各隨郁結微甚，而察病之輕重也”[10]；“氣血不能宣通，神無所用而不遂其機”[10]。相較于汗孔、腠理，此處的玄府結構更為細微，不僅分布于肌表皮膚，也分布于體內各臟器以及臟腑間的空隙，遍布機體上下內外，是氣機升降之道路門戶，除流通氣液以外，還具有滲灌氣血和運轉神機之功。

存在于機體內外的玄府外到皮毛四肢百骸，內至臟腑，既是外邪侵襲機體的入口，又是氣血津液流通于體表的通道，還是臟腑經絡功能失調形于體表之病所，機體諸因所導致的陰陽、氣血、臟腑等功能失調所引起的病理改變必通過玄府表現于皮膚，從而使“有諸內者必形諸于外”，可謂皮膚疾病發(fā)病的主要部位。玄府開闔有度，則氣血津液流通無阻，皮毛及臟腑得以濡養(yǎng)，汗液排泄通暢，可免生皮膚疾病，亦可保護機體抵御各種外邪的侵犯。

2 怫郁——皮膚病病變基本要素

“怫”，《說文》釋：“郁也?！盵1]其本義為抑郁。郁，原為樹木叢生，草木茂密，香氣濃烈，文采豐盛之意，后引申為積聚，郁積，阻滯?！扳鲇簟敝敢环N致病因素及郁結不舒的病理狀態(tài)。

雖然“怫郁”致病論正式提出源自元代醫(yī)家朱丹溪，但對于郁滯不得發(fā)越所致病證，早在《黃帝內經》中就有記載。如《素問·六元正紀大論》以五行為代表載木、火、土、金、水對應五氣之郁為五郁[7]；另五氣之郁因郁極而發(fā)，如火郁：“其氣四，動復則靜，陽極反陰，濕令乃化乃成，華發(fā)水凝，山川冰雪，焰陽五澤，怫之先兆也。有怫之應，而后報也，皆觀其極而乃發(fā)也?！盵7]意為動后必靜，陽之極反為陰，故火郁的發(fā)生乃因火氣被郁抑，反見陽氣上騰所致。因怫郁所致皮膚癥狀亦有所提及，如《素問·至真要大論》云：“少陰司天，熱淫所勝，怫熱至……民病胸中煩熱……皮膚痛……甚則瘡瘍胕腫……病本于肺，尺澤絕，死不治?！盵7]指熱氣淫勝，天氣郁熱，可致胸中煩熱，皮膚疼痛，或生瘡瘍等癥狀，皆為熱邪郁于體表及臟腑所致。

《傷寒論》全篇共三處出現“怫郁”，雖未涉及皮膚疾病，但仲景對“怫郁” 的癥狀、病機、治法均有一定認識。怫郁所致之證當以透發(fā)為要，使邪從汗解；三焦氣機不暢是導致“怫郁”的原因之一，與后人“郁乃氣不暢通”之論相近；而外邪怫郁與虛陽外越病因病機截然不同，也當加以鑒別?！扳鲇簟辈C的產生與“氣機”的關系在仲景學說中已初見雛形。

“怫郁”論的正式形成始于劉河間的“陽氣怫郁論”。劉河間《素問玄機原病式》云：“豈知經言，人之傷于寒也，則為病熱，蓋寒傷皮毛，則腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也……凡內傷冷物者，或即陰勝陽，而為病寒者，或寒熱相擊，而致腸胃陽氣怫郁，而為熱者，亦有內傷冷物，而反病熱，得大汗，熱泄身涼而愈也?；蛭⒍粸樗?，止為中酸，俗謂之酸心是也，法宜溫藥散之，亦猶解表之義，以使腸胃結滯開通，怫熱散而和也?！盵10]較之《傷寒論》“陽氣怫郁在表”為寒邪郁而化熱，劉河間則認為，六氣皆可郁而化火，六氣太過，阻遏氣機，使陽氣不得宣發(fā)，郁極而化生火熱，則可產生多種火熱之病，故“陽氣怫郁”是六氣化火的關鍵。反之，火熱之病可阻礙氣機的升降出入，亦可形成諸多郁結病證，且表里均可有怫熱，皆因不能通暢故也。故河間釋“怫郁”為“結滯壅塞，而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結也，如火煉物，熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也。”[10]郁結的產生在于腠理密閉，氣郁而不暢，水液因氣機郁滯不得宣通，從而引出玄府密閉這一概念，認為氣液的停滯究其原因在于玄府的阻塞，怫郁的產生由玄府郁閉、氣液不得宣通所致，與玄府有著密不可分的聯系。因郁而致之皮膚癥狀及病機也進一步具體化，如《素問玄機原病式·五運主病》云：“夏熱皮膚癢，而以冷水沃之不去者，寒能收斂，腠理密閉，陽氣郁結，不能散越，怫熱內作故也?！盵10]《素問玄機原病式·火類》云：“胕腫，熱勝肉，陽氣郁滯故也”。

朱丹溪在劉河間“六氣皆能化火”的基礎上提出“六郁”，即六氣皆可致郁之說，并提出“一有怫郁，諸病生焉”[11]之“怫郁致病論”，凡六氣失度、臟腑不調皆可致郁，因郁又生百病，故人生諸病，多生于郁。機體氣血的升降出入是維持生命活動的根本保證，而升降有序出入有常的根本在于氣機的流通，若因氣機郁滯導致氣血運行受阻，臟腑功能失調，氣機流通失度則產生疾病，故而一切氣機升降不當均可致郁。除六郁、臟腑郁以外，丹溪將情志之郁亦包括在內，即一切郁滯所致氣機不得發(fā)越的病癥均為怫郁之證。由此，“怫郁”概念的核心逐漸清晰，外延逐漸擴大，邪不解散即謂之郁，而一切氣機升降不當，玄府氣液不通是導致怫郁的根本原因。

從《素問·至真要大論》言郁熱致皮膚疼痛，到河間論腠理密閉、陽氣郁結，怫而作癢，郁熱盛則生胕腫，朱丹溪亦在《丹溪心法·治病必求于本》中云：“陽明為標，燥金為本，其燥邪傷于人也，氣滯而膹郁，皮膚以皴揭，諸澀枯涸之病生矣?！盵11]論外邪致氣滯膹郁而皮膚皴揭。怫郁對皮膚疾患發(fā)生發(fā)展之影響可窺一斑。明醫(yī)家孫一奎醫(yī)著《赤水玄珠·論結燥病本不同》云：“邪熱怫郁，而燥變多端，或燥郁外歟，則皮膚皺結。”[12]《赤水玄珠·瘡科總論》云：“夫癰疽瘡疔者，皆由氣血不和，喜怒不時，飲食不節(jié)，寒暑不調，使五臟六腑之氣怫郁于內，以致陰陽乖錯，氣血凝滯而發(fā)也?！盵12]清代名醫(yī)陳士鐸外科醫(yī)著《洞天奧旨·奇方上》云：“蓋陰證瘡瘍，多生于富貴高粱之客，功能失志之人，心腎不交，陰陽俱耗，又加憂愁怫郁，嗔怒呼號，其氣不散，乃結成大毒”[13]。使人得生諸病之怫郁，亦可使皮膚為“五氣所乘，抑而不通”而生疔瘡癢痛。因而怫郁是皮膚病病變基本要素之一。臨床常見如營衛(wèi)不和，邪郁腠理之癮疹(蕁麻疹)；肝膽火郁，濕熱熏蒸之蛇串瘡(帶狀皰疹)；痰郁互結之惡核(結節(jié)性脂膜炎)等，皆為邪郁不散所致之證。

3 玄府怫郁——皮膚病核心病機

玄府廣泛存在于機體之中，外到皮毛四肢百骸，內至機體臟腑。存在于機體內外的玄府既是外邪侵襲機體的入口，又是氣血津液流通于體表的通道，還是臟腑經絡功能失調形于體表之病所，即所謂“有諸內者必形諸于外”。作為皮膚疾病最主要的病變部位，機體諸因所導致的陰陽、氣血、臟腑等功能的失調所引起的病理改變，必通過玄府表現于皮膚。其結構微小，遍布全身上下內外，具有流通氣液、滲灌氣血和轉運神機的功能，其開闔功能正常，氣液流通而生理無礙，如若玄府郁閉或閉塞則氣液不通，而諸病由生。皮膚玄府開闔有度，則氣血津液流通無阻，皮毛及臟腑得濡養(yǎng)，汗液排泄通暢，皮膚致密光澤柔潤，可保護機體抵御各種外邪的侵犯。玄府內外聯通，玄府之氣液不暢可致怫郁，怫郁又可造成氣液難以宣通、毒或病理產物郁滯，從而導致皮膚病變的產生，因而玄府怫郁可謂皮膚疾病核心病機之一。玄府在疾病初期即為正邪相爭的場所[14]，當外邪初犯機體尚未入里，體表衛(wèi)氣即可通過玄府抵御外邪并驅邪于外。當外邪侵襲機表，正邪兩氣膠著于玄府而相爭，則玄府阻滯不通，滯久郁而化熱生火，火灼肌膚而釀毒，致皮膚出現瘙癢、灼熱、疼痛等異常感覺；若臟腑之玄府郁閉，開闔失常，則致臟腑失和，三焦不利，從而使全身氣機水液流通不暢，形成水皰、皰疹；若氣津不布，肌膚臟腑失于濡養(yǎng)，又可化燥、生風、致虛而見皮膚干燥皸裂，并累及黏膜；郁滯日久則成血郁，郁結于皮膚腠理進而致瘀、成毒，見皮膚不仁，甚者麻木疼痛。反之，若因素體虛弱、或飲食失宜、或情志不遂導致臟腑功能失調，心火亢盛、肝氣不舒、肺失宣暢、脾失健運、腎精不足等亦會導致氣血運行不暢、精虧血少或變生痰濕瘀血，致玄府郁閉不通，氣液不得外達皮毛而見皮膚干燥皸裂、增厚脫屑、瘙癢無度，精血不能濡養(yǎng)臟腑筋肉而見黏膜干燥、麻木不仁，水液不得循經而外溢則出現水皰、滲出、潰爛不愈等癥；痰瘀阻滯則見結節(jié)、紅斑、紫斑、腫脹、疼痛等。皮膚病常見的皮損癥狀如斑疹、丘疹、風團、鱗屑、紅斑、結節(jié)、糜爛、皰疹、膿皰等，和自覺癥狀如瘙癢、疼痛、麻木等無一不與之相關。外邪侵襲、熱毒壅盛或痰濕阻滯而令玄府腠理閉塞為實郁；氣血津液不足，氣精虧損導致玄府腠理虛衰而自閉為虛郁。多種皮膚損害并見的皮膚疾患常常虛實夾雜，實郁虛郁并見。開玄府，解怫郁，使氣液宣行，氣血通和[15]，肌膚得養(yǎng)，為解皮膚諸癥法則之一。

皮膚病的發(fā)病部位除一部分系統(tǒng)性疾病涉及機體全身臟腑之外，大多位于體表。玄府為皮膚重要結構。從《黃帝內經》最早出現玄府一詞，到劉河間正式提出“玄府氣液宣通”理論，人們對玄府的認識逐漸深入和清晰。玄府由單一的汗孔之意逐漸演化為機體氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神出入之通道，除機體體表之外，更遍布機體全身，無微不至。從皮膚病角度解讀玄府之生理功能，這一廣泛分布于機體之細微結構通達皮毛、臟腑，既有行衛(wèi)氣以抵擋外邪侵襲的功能，又是氣血津液、榮衛(wèi)精神行于體表乃至全身的通道，同時也是臟腑經絡功能失調形于體表之病所，是皮膚疾病最主要的病變部位。各種因素所導致的陰陽、氣血、臟腑功能的失調所引起的病變皆可通過玄府表現于皮膚。正因玄府這一特殊結構的存在，一些皮膚疾病相關癥狀的出現也更能為人所理解。如復發(fā)性皰疹、接觸性皮炎、藥物過敏所引起的固定性紅斑等常反復發(fā)作于同一個部位，即是因外邪長期郁滯于局部玄府，導致玄府郁閉，氣液不得流通，邪毒不得宣散所致；系統(tǒng)性皮膚病除了皮膚表面癥狀之外，也會出現臟腑的病變，例如狼瘡性腎炎，皮肌炎和干燥綜合征[16]累及肌肉、肺、腎、心臟、血液等多臟器和系統(tǒng)。因玄府分布機體內外，既見于機體肌表，又充斥臟腑之間，使邪氣可留于體內不得宣散，郁而致病。這樣一個至細至微的結構，已完全超越單一的汗孔作用，而成為機體氣血津液等一切物質循環(huán)代謝的場所。如其他一切臟腑器官都具有自己本身的生理特性一樣，玄府既為循環(huán)代謝之所，那么其生理功能即司“開闔”而主“通”[17]。一旦開闔功能失調，玄府不得通暢則產生“怫郁”。由此將“怫郁”與皮膚疾病的產生相關聯，不妨將皮膚病核心病機概括為“玄府怫郁”?；诖?，論治則可從宣通玄府氣液，消除“怫郁”著眼。