田仁靖，安禎祥

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025； 2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

肝纖維化(hepatic fibrosis，HF)可進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化、肝癌，其發(fā)病機(jī)制為其肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cell，HSC)被激活，肝內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì) (exlracellular matrix，ECM) 過度增生和異常沉積，使大量纖維組織增生[1]，同時(shí)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞(sinusoidal endothelial cell，SEC)的窗孔數(shù)目逐漸減少甚至消失(即失窗孔化)，導(dǎo)致內(nèi)皮下基膜形成，最終形成HF[2]。目前，西醫(yī)對HF的防治暫無有效手段，中醫(yī)認(rèn)為，其發(fā)病與玄府郁閉有關(guān)，探討如下。

1 玄府理論

1.1 玄府理論溯源“玄府”首次記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·水熱穴論》曰：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，汗空也。”指出玄府即汗孔，是實(shí)質(zhì)的形體，具有保護(hù)機(jī)體的作用。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中對“玄府”的涵義進(jìn)一步擴(kuò)大，云：“腠理者，謂氣液出之腠道紋理也……一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于萬物，悉皆有之，乃出入升降道路門戶也”。指出玄府存在于臟腑、四肢百骸，是氣機(jī)升降出入的通道，運(yùn)行精血津液的道路。玄府開闔通利，則氣機(jī)升降、精血津液及神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常[3]?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏。是以升降出入，無器不有?！睆?qiáng)調(diào)氣機(jī)升降出入正常則神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)暢達(dá)，反則神機(jī)化滅、氣立孤危?！端貑栃C(jī)原病式》云：“若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也?！敝赋鲂糸]，氣機(jī)升降出入失司，氣血津液運(yùn)行失調(diào)，絡(luò)脈阻塞，營衛(wèi)不和，機(jī)體失于濡養(yǎng)，神機(jī)失用，諸病由生。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對玄府理論的認(rèn)識陳達(dá)夫[4]認(rèn)為，厥陰經(jīng)絡(luò)的玄府郁閉，則肝氣難于流通，表明肝絡(luò)的玄府暢達(dá)關(guān)乎肝之氣血運(yùn)行。王明杰[5]認(rèn)為，玄府郁閉為百病之根，并提出“開通玄府”的治療原則。常富業(yè)等[6]認(rèn)為，玄府流通氣液的功能是通過肝之玄府的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)。孫學(xué)剛等[7]認(rèn)為，SEC窗孔構(gòu)成的肝篩結(jié)構(gòu)可能是肝主疏泄、調(diào)節(jié)氣機(jī)的超微結(jié)構(gòu)。黃文強(qiáng)等[8]通過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，SEC窗孔進(jìn)行物質(zhì)交換及維持微環(huán)境穩(wěn)定等特性與玄府相同，故提出SEC窗孔結(jié)構(gòu)即“肝玄府”的假說。

2 玄府郁閉致HF病機(jī)

HF屬于慢性肝病，其發(fā)病與肝、脾、腎密切相關(guān)[9]。玄府作為氣血津液運(yùn)行、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的超微結(jié)構(gòu)，以通為和，以閉為逆，而肝、脾、腎功能異常均會(huì)導(dǎo)致玄府郁閉。因此，玄府郁閉、肝脾失養(yǎng)、絡(luò)脈瘀阻是HF基本病機(jī)。

2.1 肝失疏泄，氣機(jī)不利，玄府郁閉肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆藉肝膽之氣化鼓舞之，使能暢達(dá)而不病?！备沃〞?，肝氣柔和，氣血津液流通，濡養(yǎng)五臟六腑?！端氖バ脑础费裕骸帮L(fēng)木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁?！闭J(rèn)為肝氣郁閉為百病根本。外感濕毒及情志內(nèi)傷，阻滯氣機(jī)，使肝氣失于調(diào)達(dá)，致氣機(jī)郁閉，疏泄失常，久則生火、生熱、生毒，阻滯玄府[10]，癥見脅肋脹滿疼痛、胸悶善太息、精神抑郁或急躁易怒、兩目干澀、口干苦或口臭、頭暈?zāi)垦５取?/p>

2.2 脾失健運(yùn)，氣血失司，玄府閉阻脾主運(yùn)化，位居中焦，劉完素認(rèn)為：“土為萬物之母，水為萬物之元，故水土同在于下，而為萬物之根本也……以養(yǎng)五臟之氣，而養(yǎng)榮百骸，固其根本……故五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃，土濕潤而已?！迸K腑及四肢百骸靠脾胃充養(yǎng)，脾的升清運(yùn)化賴肝氣疏泄，二者相互影響。故飲食內(nèi)傷、外感濕毒或他病及脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，濕聚而不散，痰濕內(nèi)生。癥見納呆、胃脘脹悶、倦怠乏力、大便不實(shí)或溏瀉、大便黏滯臭穢或干結(jié)等[11]。

2.3 腎失開闔，津液不布，玄府郁閉腎藏精，司開闔，主水液?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“精有四：曰精也，血也，津也，液也?！蹦I精是人體生長發(fā)育、生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，可充養(yǎng)各臟腑之精。腎之氣化可主持調(diào)節(jié)水液代謝，濡養(yǎng)臟腑組織，排泄?jié)嵋?，是調(diào)節(jié)水液代謝平衡的中心環(huán)節(jié)。肝腎陰液互養(yǎng)，精血互生，肝病日久，正氣不足，傷及腎臟，肝腎虧虛，氣化失職，陰陽失衡，出現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦！⒖谠镅矢?、面色晦暗、心煩失眠等?/p>

《讀醫(yī)隨筆》云：“肝者貫陰陽，統(tǒng)氣血……握升降之樞。”與“細(xì)絡(luò)即玄府”的觀點(diǎn)相符，表明肝絡(luò)微細(xì)如絲，是氣血交換、運(yùn)行及溝通內(nèi)外表里的通道。

3 開玄通絡(luò)法

3.1 開玄通絡(luò)法是HF的基本治則開玄通絡(luò)即開通玄府，使氣血津液門戶暢通?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩疲骸罢{(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”故通即因勢利導(dǎo)，使氣血津液得以正常運(yùn)行。開玄通絡(luò)法使肝玄府通利，SEC窗孔恢復(fù)正常，穩(wěn)定肝細(xì)胞微環(huán)境，是HF基本治則。

3.2 開玄通絡(luò)法治療HF現(xiàn)代研究HF中醫(yī)病機(jī)為玄府郁閉，故予開玄通絡(luò)法活血化瘀、清熱祛濕、疏肝健脾，同時(shí)濡養(yǎng)絡(luò)脈，使玄府通利。姚乃禮教授從肝絡(luò)出發(fā)，認(rèn)為HF發(fā)病之本是濕熱疫毒、正氣不足，病機(jī)毒損肝絡(luò)，予芪術(shù)顆?；鐾ńj(luò)、扶正解毒[12]。劉紹能等[13-14]認(rèn)為，芪術(shù)顆粒可減少膠原蛋白合成，減輕肝竇毛細(xì)血管化以減少HF產(chǎn)生。孫定隆[15]根據(jù)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”思想，提出“扶脾柔肝、益氣活血”治法。安禎祥等[16-18]發(fā)現(xiàn)，扶脾柔肝方可改善肝細(xì)胞損傷，調(diào)節(jié)HF微觀病理，修復(fù)損傷SEC窗孔，使肝玄府通利，氣血津液運(yùn)行暢達(dá)，維持肝臟微環(huán)境穩(wěn)定，從而防治HF發(fā)生發(fā)展。

4 小結(jié)

玄府郁閉、肝脾失養(yǎng)、絡(luò)脈瘀阻是HF發(fā)病之本，外感六淫之邪為其發(fā)病之標(biāo)，發(fā)病關(guān)鍵為玄府郁閉，開玄通絡(luò)法為其基本治則?！案尾∽铍s，而治法最廣”[19]，除肝脾易相互影響外，肝與腎、肝與血、肝與津液亦密切相關(guān)，故治療時(shí)應(yīng)將中醫(yī)四診與微觀辨證相結(jié)合，合理運(yùn)用理氣藥、理血藥、補(bǔ)益藥、清熱祛濕瀉火藥等開玄通絡(luò)，提高療效。