朱悅，費(fèi)愛(ài)華，胡開(kāi)理，趙閆，王翔

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

費(fèi)愛(ài)華主任為醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，周氏梅花針灸學(xué)派第八代傳承人，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，擅長(zhǎng)運(yùn)用針灸、中西藥治療各種內(nèi)分泌疾病。痛風(fēng)，是由于血尿酸超過(guò)其在血液或組織液中的飽和度，在關(guān)節(jié)局部形成單鈉尿酸鹽結(jié)晶并沉積，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和組織破壞的一種疾病[1-2]。近幾年，隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，痛風(fēng)的發(fā)病率有所增加，發(fā)病年齡趨于年輕化，發(fā)作時(shí)不僅引起關(guān)節(jié)的腫痛和功能障礙，而且伴有高血壓、動(dòng)脈硬化和糖脂代謝紊亂等疾病，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生存質(zhì)量[3]。

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痛風(fēng)證型分類標(biāo)準(zhǔn)，其證型分為:濕熱蘊(yùn)結(jié)型，瘀熱阻滯型，痰濁阻滯型和肝腎陰虛型，其中最為常見(jiàn)的為濕熱蘊(yùn)結(jié) 型[4-5]，因?yàn)橥达L(fēng)發(fā)病，外感濕熱邪毒對(duì)其影響最大[6]，此外，飲食上不注意，偏食肥甘厚味，作息不規(guī)律，缺乏運(yùn)動(dòng)，使得濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，久而成疾。費(fèi)主任在前人基礎(chǔ)之上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，采用清熱利濕，排濁通絡(luò)的針?biāo)幗Y(jié)合治療方法，取得顯著的臨床療效，有一定的參考價(jià)值。

病因病機(jī)

痛風(fēng)，中醫(yī)稱其為“痹證”，又名“白虎歷節(jié)”“歷節(jié)病”“腳氣病”“濁瘀痹”[7]等。歷代醫(yī)家將其病因分為外感和內(nèi)傷兩種，其中風(fēng)寒濕三邪的侵襲、季節(jié)氣候的異常和居住環(huán)境的特點(diǎn)是此病的外感因素，而飲食不節(jié)、情志失調(diào)、肺脾腎虛則為其內(nèi)傷因素[8]。費(fèi)主任同樣將濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)的病因分為內(nèi)外兩種，一為外邪侵襲，二為正氣虧虛，內(nèi)傷飲食。

1 外因-外邪侵襲

費(fèi)主任認(rèn)為，痛風(fēng)屬于“痹證”范疇，多與經(jīng)絡(luò)不通、經(jīng)脈痹阻相關(guān)，而外界濕熱濁邪正是致病的關(guān)鍵所在?！吨T病源候論·風(fēng)痹候》曰：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹?！北砻髁吮宰C的產(chǎn)生與風(fēng)寒濕三邪密切相關(guān)。然費(fèi)主任強(qiáng)調(diào)，濕熱之邪致痹同樣常見(jiàn)，尤其在痛風(fēng)一病中。此點(diǎn)可在清代醫(yī)家吳鞠通處得到印證，他認(rèn)為痹證之中“寒濕固有，熱濕尤多”，并言熱痹的病機(jī)為“濕聚熱蒸，聚于經(jīng)絡(luò)”[9]。費(fèi)主任指出，正氣虧虛，脾腎不足者，其衛(wèi)氣較弱，易受外邪侵襲。然濕熱之邪其性重著，易于夾痰，阻礙經(jīng)絡(luò)，使得原本缺乏津血濡潤(rùn)之筋脈骨節(jié)痹阻，故活動(dòng)不利，疼痛 灼熱。

2 內(nèi)因-正氣虧虛，內(nèi)傷飲食

費(fèi)主任指出，中醫(yī)所言“正氣”是機(jī)體抗病、防御、調(diào)節(jié)、恢復(fù)的能力，這些是由氣血、經(jīng)津、臟腑以及經(jīng)絡(luò)決定的[10]。正氣虧虛者多表現(xiàn)為氣血不足，脾虛腎虧。其中氣血能夠濡養(yǎng)筋脈，脾能夠運(yùn)化水濕，腎可以益精充髓，與此同時(shí)，它們又可相互影響。正氣虧虛使得脾失健運(yùn)，痰濕不得運(yùn)化；腎精不足，骨髓失養(yǎng)[11]；氣血生化不足，筋脈失濡。最終導(dǎo)致痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，濕邪郁久化熱，形成局部關(guān)節(jié)紅腫疼痛，屈伸不利。今人生活條件較好，飲食嗜好肥甘厚味，人群中陽(yáng)熱體質(zhì)偏多，外感寒濕之邪易從陽(yáng)化熱發(fā)為濕熱 痹證[12]。

治療特色

1 針灸外治

1.1 針灸治療方法 針灸治療選取針刺與溫針灸相結(jié)合的方法，對(duì)于痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)型，費(fèi)愛(ài)華主任以清熱止痛，除濕通絡(luò)為治療原則，補(bǔ)瀉兼施。費(fèi)主任認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)，病變主要涉及臟腑為脾胃，久則及腎，取穴以脾胃兩經(jīng)穴為主，以局部選穴為輔。針灸主穴選取阿是穴、足三里和陰陵泉，配穴取丘墟、太白 、大都、內(nèi)庭。操作：囑患者取仰臥位，腧穴局部常規(guī)消毒，選取規(guī)格為0.25*25mm（1寸）和0.25*40mm（1.5寸）的毫針，直刺入穴，得氣后對(duì)足三里和陰陵泉施以溫針灸，先在溫針灸穴位處墊上紙板保護(hù)局部皮膚，后選取1.5cm醫(yī)用乙醇艾條段固定于針尾點(diǎn)燃，每針每次灸2壯，以局部皮膚紅熱為度，艾條段燃盡后取針。其余腧穴常規(guī)針刺，行針得氣后采取捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30min，每10min行針一次，1次/d，5次/周。

1.2 治法分析 針刺主穴選取阿是穴，此穴以痛為腧，針刺時(shí)應(yīng)取腫痛最明顯的部位，該部位往往是氣血阻滯的關(guān)鍵之處，該穴的發(fā)現(xiàn)是對(duì)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的完善，針刺此穴能疏散瘀結(jié)，消腫止痛[13]。足三里為胃經(jīng)合穴和胃之下合穴，是足陽(yáng)明經(jīng)氣血深聚的部位，可燥化脾濕，生發(fā)胃氣。陰陵泉為脾經(jīng)合穴，《針灸大成》記載，此穴既可運(yùn)化水濕，又能治療肢體病證[14]。本病的好發(fā)部位為足第一跖趾關(guān)節(jié)，是脾經(jīng)循經(jīng)之處，故以胃、脾兩經(jīng)穴為主[15]。對(duì)此二穴進(jìn)行溫針灸在治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)中發(fā)揮了重要的作用，也是治療的特色所在。費(fèi)主任指出，周楣聲先生有“熱癥貴灸”之論，打破了我們傳統(tǒng)的“熱病禁灸”的觀念。實(shí)際上，熱病用灸是有理可循的，艾灸所選之材為“艾葉”，其性辛微苦，氣味芳香，有溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、扶正祛邪之效[16]?！毒睦K》一書(shū)言，灸法包羅虛實(shí)寒熱，同針刺一樣，具有雙向調(diào)節(jié)，平衡陰陽(yáng)的作用?；诖死碚?，于主要穴位施以適當(dāng)灸法，可以達(dá)到鼓動(dòng)正氣，加速祛除濕熱的作用。配穴丘墟、太白 、大都與內(nèi)庭均為局部取穴，體現(xiàn)了針灸的近治作用。其中內(nèi)庭與大都均為滎穴，可治療熱證；丘墟穴為膽經(jīng)原穴，功能舒筋活絡(luò)，消腫止痛。痛風(fēng)首發(fā)部位一般為足第一跖趾關(guān)節(jié)，正是脾經(jīng)循行之處，根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”選穴理論，選取太白穴，可配合大都穴，起到緩急止痛的作用[17]。該針刺處方主穴與配穴相伍，局部與整體同調(diào)，從而達(dá)到清熱利濕，通絡(luò)止痛的效果。

2 方藥內(nèi)服

2.1 方藥組成及方義 在中藥方劑的選擇上，費(fèi)主任以清熱利濕，化瘀排濁為治則，基于《成方便讀》[18]中四妙散一方，自擬“清熱排濁湯”，組方藥物為土茯苓15g，山慈菇12g，蒼術(shù)8g，川牛膝12g，黃柏10g，車前子10g，薏苡仁10g，澤瀉10g，丹皮10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，桂枝10g，炙甘草6g。以上藥物水煎煮，取300ml藥汁，早晚分服。方中以土茯苓和山慈菇為君藥，二者相須為用，其中土茯苓甘淡而平，可除濕通利關(guān)節(jié)[19]，主以清熱利濕，化痰通絡(luò)之效。蒼術(shù)、車前子、黃柏、川牛膝共為臣藥，佐藥為薏苡仁、澤瀉、白芍、丹皮、桂枝與當(dāng)歸，炙甘草為使藥。其中，蒼術(shù)性溫，可燥濕健脾，祛風(fēng)除濕，主歸脾、胃經(jīng)，既能內(nèi)杜生痰之源，又能外散痰濕之邪[20]；黃柏性寒，能清熱燥濕，主入下焦，善祛下焦之濕熱。二藥相合，寒溫同調(diào)，標(biāo)本并治。車前子利水滲濕，清熱利尿；川牛膝清濕熱，止痹痛，善引藥下行[21]。二藥相配，瀉中寓補(bǔ)，扶正祛邪兼顧。薏苡仁和澤瀉均有祛濕的作用，前者利水不傷正，后者祛濕又可清熱；丹皮有凉血活血，清熱祛瘀之效。三者與君藥相合，增強(qiáng)祛濕之效。當(dāng)歸、桂枝偏于溫陽(yáng)，白芍偏于養(yǎng)陰，此外，桂枝也有利水消腫，溫經(jīng)通絡(luò)的作用，三藥合用，使得氣血調(diào)，營(yíng)衛(wèi)和。使藥炙甘草，調(diào)和諸藥。另外，方中澤瀉、黃柏、丹皮、白芍均選炒制，該炮制方法緩和了藥物的剽悍之性，增強(qiáng)燥濕之效。全方君臣佐使，相得益彰，穩(wěn)固正氣，引邪外泄，可使腫脹消退，疼痛緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)增強(qiáng)。

2.2 方中藥物現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 上述“清熱排濁湯”一方中，由13味中藥組成。從相關(guān)文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，方中部分藥物在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中有所涉及。何巧玉、劉靜[22]等學(xué)者結(jié)合網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和指紋圖譜方法對(duì)黃柏的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效進(jìn)行研究，結(jié)果表明，該藥可以降低體內(nèi)的炎癥因子水平，改善腎損傷并調(diào)節(jié)免疫。王昱對(duì)30只雄性SD大鼠進(jìn)行造模研究，結(jié)果顯示黃柏有一定降低血尿酸水平和改善微炎癥的效果[23]。張思旋[24]等學(xué)者，基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，對(duì)蒼術(shù)和黃柏治療痛風(fēng)的作用機(jī)制進(jìn)行研究，結(jié)果表明，這兩者含有的半萜類、甾體類等化學(xué)成分有抗菌、抗腫瘤及調(diào)節(jié)免疫等效果，對(duì)痛風(fēng)有很大程度上的療效。林彤、李麗[25]等人使用系統(tǒng)生物學(xué)方法對(duì)四妙散中藥物的治療機(jī)制進(jìn)行探究，最終發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁四藥中含有槲皮素、漢黃芩素、β-谷甾醇及豆甾醇四種核心活性成分，有抗菌抗炎、調(diào)節(jié)免疫的效果，可緩解痛風(fēng)癥狀。

病案舉隅

患者，男，22歲，2021年1月7日就診，主訴“右足紅腫熱痛1周”?；颊?周前因工作壓力大，熬夜加飲食不節(jié)，于夜間感到右足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，次日足趾關(guān)節(jié)紅腫，疼痛難忍，查血尿酸值為604μmol/L，西醫(yī)診斷為“痛風(fēng)”。癥見(jiàn)：右足大趾紅腫熱痛，局部壓痛明顯，關(guān)節(jié)無(wú)變形，有明顯活動(dòng)受限?；颊咴V睡眠較差，飲食一般，小便偏黃，大便秘結(jié)。面色萎黃，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為痹證，濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治以清熱利濕，通絡(luò)止痛。針灸處方：取雙側(cè)足三里、陰陵泉和豐隆，取患側(cè)阿是穴、丘墟、太白 、大都、內(nèi)庭。針灸治療兩個(gè)療程。中藥處方：土茯苓15g，山慈菇12g，焦蒼術(shù)8g，川牛膝12g，炒黃柏10g，車前子10g，薏苡仁10g，炒澤瀉10g，炒丹皮10g，炒白芍10g，當(dāng)歸10g，桂枝10g，炙甘草6g。以上方藥14劑，1劑/d，早晚分服。囑患者低嘌呤飲食，多飲水，注意休息，適當(dāng)鍛煉，定期復(fù)診。

2021年1月21日二診，患者右足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛緩解，足部紅腫減輕，局部皮溫正常，無(wú)頭暈頭痛，納食可，二便調(diào)，舌紅，苔白膩，脈滑數(shù)。針灸治療繼如前法一個(gè)療程，方藥在原方基礎(chǔ)上加瞿麥10g，生地10g，以清熱利濕，養(yǎng)陰生津。此方7劑，服用方法同前。

2021年1月29日三診，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，足部皮膚稍有紅腫，按壓疼痛不明顯，偶有胃部脹滿不適，飲食一般，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治療上暫停針灸，方藥在原方基礎(chǔ)上加厚樸10g，枳殼10g，7劑，服藥方法不變。囑患者服藥結(jié)束后，如無(wú)其它不適，可自行在家調(diào)養(yǎng)。2月后電話回訪，患者病情穩(wěn)定，無(wú)復(fù)發(fā)情況。

按：本例患者為青年人，體型較胖，海產(chǎn)品食入較多，發(fā)病較急。初診時(shí)患者右足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛明顯，右足嚴(yán)重紅腫，局部皮溫升高，是為熱邪較盛之象。視其舌苔黃膩，邊有齒痕，切其脈搏動(dòng)有力，應(yīng)指圓滑，屬濕熱之征?；颊咝凶卟蛔儯P(guān)節(jié)活動(dòng)受限，且局部壓痛明顯，是濕熱蘊(yùn)結(jié)，痰濕不化，瘀阻經(jīng)絡(luò)的表現(xiàn)。因此，針刺治療以治其標(biāo)，迅速緩解其疼痛腫脹的不適感，中藥內(nèi)服以治其本，內(nèi)調(diào)氣血，引邪外泄，穩(wěn)定病情，從根本上解除病因。

結(jié) 語(yǔ)

在人們物質(zhì)生活水平不斷提高的當(dāng)下，痛風(fēng)的發(fā)病率也隨之增加，西醫(yī)治療雖可迅速緩解癥狀，但有不同程度的副作用，部分患者難以接受或無(wú)法使用，故中醫(yī)治療逐漸受到關(guān)注。費(fèi)愛(ài)華主任認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)病因分內(nèi)外，濕熱邪毒對(duì)其影響最大。病機(jī)為脾腎虧虛，經(jīng)脈痹阻，病變涉及胃、脾、腎三臟，以脾腎為主，治療上選取針、灸藥三者相結(jié)合的方法，主以清熱止痛，除濕通絡(luò)，化瘀排濁為原則。其中溫針灸之法為其治療特色，可增強(qiáng)扶正祛邪之效，是對(duì)周老“熱病貴灸”理論的繼承與發(fā)展，可供臨床參考。