高銘陽，王紫君，李文杰

1 遼寧中醫(yī)藥大學 遼寧沈陽 110032 2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

心臟神經(jīng)官能癥作為以心血管系統(tǒng)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，除心悸、胸悶等心血管表現(xiàn)外還有失眠、焦慮等各種非特異性癥狀，但無器質(zhì)性病變[1]。以往未得到足夠重視，但近些年隨著生活壓力的升高，本病發(fā)病率顯著升高，及時有效的干預(yù)治療該病成為了近些年來的研究重點。因為該疾病無器質(zhì)性病變，多認為與神經(jīng)、內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)，西醫(yī)治療上療效一般，中醫(yī)上各醫(yī)家多從臟腑論治，從心、肝、脾、腎入手取得了很好療效[2]。李文杰教授，碩士博士生導師，遼寧省名中醫(yī)，第四批全國老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，主攻中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病，從事臨床工作、科研研究30余年，對本病有著獨到的見解。認為本病病機錯雜，可從營衛(wèi)論治，取得了很好的療效。筆者有幸跟師出診，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

營衛(wèi)理論與病因

營衛(wèi)理論最早可見于《內(nèi)經(jīng)》，同陰陽五行一樣貫穿中醫(yī)理論的發(fā)展，是中醫(yī)理論的基石。各代醫(yī)家對其有不同的發(fā)揮解讀，從《傷寒論》中“衛(wèi)強營弱”的桂枝湯證為理論基礎(chǔ)治療各種疾病[3]，到葉天士創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證確定溫病由表入里的各個階段，進而論治諸病，療效甚佳[4]，發(fā)展至今，后人不斷補充。由此李文杰教授認為應(yīng)當重視營衛(wèi)理論在診治上的地位和獨特優(yōu)勢。營氣清柔，以榮四肢，注五臟；衛(wèi)氣剽悍，行于四末，分肉，皮膚之間不休而衛(wèi)外。兩者一個司內(nèi)，一個司外，互相協(xié)作，密不可分，構(gòu)成了人生命活動的整體。許多學者研究表明，衛(wèi)強營弱是多種慢性疾病的共同病機[5]。究其原因與衛(wèi)氣與免疫系統(tǒng)有著很大的關(guān)聯(lián)性，衛(wèi)氣一定程度的反映了免疫功能[6]，而營衛(wèi)理論對微血管有著影響，參與動脈粥樣硬化機制有關(guān)[7]。

營衛(wèi)失和作為營衛(wèi)調(diào)和的病理狀態(tài)必然表現(xiàn)出癥狀的多樣錯雜，給我們辨證論治提供了很大難度。但李教授提出運用整體思維，營衛(wèi)一陰一陽，營衛(wèi)失和的本質(zhì)無非是陰陽失調(diào)。常見的陰陽失調(diào)原因為：①作息不規(guī)律，熬夜傷陰血。②情志失調(diào)，或暴怒陽亢，抑郁陽虛。③更年期女性常見陰虛。④男子房勞過度而至陽虛等。

營衛(wèi)失和與心臟神經(jīng)官能癥

李教授認為心臟神經(jīng)官能癥可用營衛(wèi)論治，營衛(wèi)與心脈密不可分，有學者認為脈絡(luò)學說由營衛(wèi)“由絡(luò)以通，交會生化”所提出[8]，與傳統(tǒng)心臟病患者不同，其往往只有心慌、胸悶氣短、胸痛等癥狀，卻無器質(zhì)性心臟病或其他對心臟有影響的明確疾病，但兼有失眠，汗出等植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。尤其是以心悸為主要表現(xiàn)的患者，與營衛(wèi)失和的病理性質(zhì)和表現(xiàn)相同。關(guān)于心悸，《金匱要略》中“寸口脈動而弱，動即為驚，弱者為悸?！笔状翁岬搅梭@悸[9]。“寸口者，脈之大會”脈為心所主，寸口脈的動而弱反映了心的功能失常，李教授認為其病位主要在心。加之臨床心臟神經(jīng)官能癥患者多有焦慮等問題，“心者，君主之官也，神明出焉?！毙牡墓δ苁СＷ匀簧駛?，出現(xiàn)情志失調(diào)，趙瑩瑩等人就從形神一體論治本病，取得不錯療效[10]，與現(xiàn)代普遍認為心臟神經(jīng)官能癥為“雙心病”的觀點相同[11]。李教授認為關(guān)于營衛(wèi)失和發(fā)為心悸（神經(jīng)官能癥）的病機有三：①營氣弱：《內(nèi)經(jīng)》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，以化為血”，營氣弱則氣血虧虛，氣血虧虛則心主血脈的生理功能缺少了基礎(chǔ)支持，輕者出現(xiàn)倦怠乏力，嚴重出現(xiàn)心慌，氣短，法用炙甘草湯加減。②衛(wèi)氣弱： “衛(wèi)氣，司開闔者”衛(wèi)氣弱則腠理不固，常自汗出，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“汗為心之液”的說法，一直到《本草綱目》中“汗出于心，在內(nèi)則為血，在外則為汗”，長期自汗出會導致心陽受損，進而發(fā)為心悸，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。③營衛(wèi)充足，但協(xié)調(diào)不和：往往并見氣機失常，亦可治病，表現(xiàn)為自汗出，情志抑郁，用桂枝湯復發(fā)汗，營衛(wèi)和則愈。以營衛(wèi)論治心系疾病最早可以追溯到《難經(jīng)》中“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，李教授總結(jié)前人經(jīng)驗，對于上述患者，以調(diào)和陰陽為本，調(diào)和營衛(wèi)為手段，辨證論治為輔助，關(guān)注氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，綜合論治取得了很好的療效，現(xiàn)加以總結(jié)，下面具體論述，以饗同道。

1 衛(wèi)氣不固——桂枝甘草龍骨牡蠣湯

桂枝甘草龍骨牡蠣湯，出自傷寒，本為火逆誤下變證之方，但其對心律失常的治療效果已經(jīng)得到普遍認可，現(xiàn)代研究表明其對冠心病室性早博的患者癥狀有所改善，可以促進正常心律的恢復[12]。傷寒原文:“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！痹闹须m為火逆誤下，且未提到心悸看似與本病無關(guān)，但李教授提出重點在“因燒針煩躁”上，解釋了為何用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，燒針為古代針灸常用的發(fā)汗的針法，古有：“燒針為取其汗”，發(fā)汗后煩躁與許多自訴心悸但心電圖示無異常的患者癥狀不謀而合，臨床使用其加減方治療后療效肯定，究其原因，溫針發(fā)汗誤傷衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不固而汗出，其雖汗出，但只傷陰，未大傷其心陽，故只見煩躁心慌，而未出現(xiàn)“心下悸”的嚴重表現(xiàn)。方用龍骨牡蠣各二兩，急以收澀斂汗，養(yǎng)陰止煩躁。桂枝一兩，用量最小，一取其振奮心陽但因心陽未大傷，不宜量大而反汗出；二與甘草二兩配合辛甘化陽，助心陽恢復。李教授：“治病當求于本，在經(jīng)典的理解上不應(yīng)該拘泥于本身，原文中“火逆下之”，誤用下法，往往傷陰，此為基礎(chǔ)；燒針發(fā)汗，衛(wèi)氣不固，此為誘因。陰傷雖為基礎(chǔ)，但如果一味的滋陰降火，效果卻不佳，因其衛(wèi)氣不固，常自汗出而傷陰，固急當治標，先溫陽斂汗，衛(wèi)氣固，營氣自然恢復。故在臨床上見汗出煩躁，心悸而有陰傷基礎(chǔ)，不必急于滋陰調(diào)營用炙甘草湯，可與此方加減，溫陽斂汗，收效甚佳。

2 營血不足——炙甘草湯

傷寒中“脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。”結(jié)代脈都為脈節(jié)律上的不規(guī)整，固炙甘草湯目前廣泛應(yīng)用于治療各類心率失常，現(xiàn)代藥理學研究炙甘草湯中甘草酸、人參總皂苷和麥冬總皂苷等成分能明顯降低心房肌自律性和心房肌心奮性，進而起到治療心律失常的作用[13]。李教授認為炙甘草湯證用六個字概括了診療要點，短短數(shù)字對疾病診治一針見血，不同于前者衛(wèi)氣不固的患者，重視癥狀表現(xiàn)，營血不足的患者應(yīng)當重視脈象的變化。如同內(nèi)經(jīng)中論述“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”脈的變化直接反應(yīng)了營氣的盛衰。代脈為脈來遲緩，脈力較弱，有規(guī)律的間歇停止，有“時有一止，良久復來”一說。內(nèi)經(jīng)中有“代則氣衰”的說法，一般認為，營氣不足，無力推動，固見時來時止。結(jié)脈與代脈同為時有間歇，不過結(jié)脈是沒有規(guī)律的間歇，一般認為除了虛證還有氣滯、血瘀、痰凝的影響。但無論哪種患者營血虧虛都已經(jīng)影響到了心的功能，心陰心陽虧虛，固見“心動悸”。炙甘草湯重用生地，輔以麥冬，阿膠，清代柯琴在《傷寒來蘇集.傷寒附翼》中認為其開滋陰一路，為滋陰之要方，少用麻仁潤腸緩中，防滋陰藥過于滋膩；人參，大棗補氣助氣血生化；后世又名復脈湯，取加桂枝、生姜通陽復脈之意，達陰陽互根互用之妙；炙甘草作為方名，雖用量不大，但為畫龍點睛之藥，一為補脾，土為火之子，補子益母養(yǎng)心；二為緩急，雖營血不足，但患者心動悸不安，緩以定悸。

3 營衛(wèi)不和——桂枝湯

隨著現(xiàn)代生活壓力的增大，生活的不規(guī)律，許多年輕人患有心臟神經(jīng)官能癥，常表現(xiàn)為心慌，氣短，自汗出，失眠。李教授認為年輕人往往氣血充足，如同傷寒中桂枝湯證中有一論述：“病常自汗出者，此為榮氣和”患者并非營氣弱，對這類患者一味應(yīng)用補氣補血一類的藥物，反而療效不佳，因其營衛(wèi)運行場所應(yīng)受限制：“以營行脈內(nèi)，衛(wèi)行脈外”。而患者為“榮氣和，而外不諧”，營衛(wèi)失常所導致的汗出，久之心陽受損而心慌；營運運行時間也應(yīng)規(guī)律，內(nèi)經(jīng)中提到“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣久留于陽，固失眠。方用桂枝湯加減，營衛(wèi)和則愈。桂枝湯中桂枝三兩，與桂枝龍骨牡蠣湯對比用量更大，不同于前面的振奮心陽的作用，而是與生姜三兩配合取發(fā)汗的作用，但雖有發(fā)汗之功，非用桂枝湯發(fā)汗解肌，發(fā)汗解肌往往應(yīng)配合熱粥以助藥力，此為發(fā)汗卻為止自汗。加芍藥三兩益陰斂營，棗草補脾胃以調(diào)和營衛(wèi)。微微汗出后自汗癥狀往往反而消失，此為營衛(wèi)和則愈，心悸癥狀在不自汗后自然大大減輕，衛(wèi)氣夜行于陰則失眠改善。桂枝、芍藥作為經(jīng)典藥對為調(diào)和營衛(wèi)之要藥，金雨靜等人提出桂枝可以升提中焦營衛(wèi)，芍藥可以通降中焦營衛(wèi)的理論[14]，現(xiàn)代研究中，桂枝湯對于心律失常也有明確療效，其中桂枝、芍藥藥對中有效成分與心肌細胞動作電位有關(guān)聯(lián)。且用量為1比1時對心肌細胞的保護作用和控制心律效果最顯著[15]。

兼見證的治療

目前中醫(yī)治療本病雖然各有側(cè)重，從臟腑虧虛，郁滯內(nèi)生等論治，但都重視兼見證的治療[16]。氣滯，血瘀，痰濕等各種兼見證可因飲食起居或情志刺激產(chǎn)生，也可由營衛(wèi)失和產(chǎn)生，但無論如何都會影響和加重病情。李教授認為氣滯和痰濕對情志的影響尤為嚴重，《內(nèi)經(jīng)·六節(jié)臟象論》中有論述“氣和而生，津液相成，神乃自生”，要解決“雙心病”其一的心理因素，氣機的調(diào)暢和津液輸布正常缺一不可，加上設(shè)當?shù)男睦砀深A(yù)往往可以取得很好的療效。氣滯多見于肝郁，患者情志抑郁，久之木郁犯脾，脾虛運化失常，營血不足可加重病情，可用柴胡，香附，蘇梗等疏肝理氣，理氣而不傷血；痰濕的產(chǎn)生可以多樣化，久食肥甘厚味可致；衛(wèi)氣郁于表，濕氣不得汗出，進而亦可化為痰濕，而痰濕致病同樣廣泛，困脾則生化乏源，營氣虛弱見乏力身重，痰蒙神竅見情志不暢，痰熱擾心見心悸胸悶，可用半夏，陳皮，茯苓等化痰祛濕使氣血生化有源，運行通暢。心以血為用，固血瘀廣泛見于心系疾病，營行脈內(nèi)，營氣不足，虛而成瘀。衛(wèi)行脈外，衛(wèi)氣弱，推動無力而瘀。血瘀形成后又進一步影響心的功能，進而加重病情，臨床上可用當歸，紅花，三七等藥活血化瘀，取化瘀不傷血之功。

病例舉隅

王某，女，44歲。2020年12月1日初診。主訴：“心悸反復發(fā)作2個月，加重1周。”患者自訴2個月間反復發(fā)作心慌，氣短，曾到當?shù)蒯t(yī)院就診，未明確診斷。近1周來上述癥狀加重，伴失眠多夢，自汗，今來診?，F(xiàn)癥見：心慌，胸悶氣短，心煩，倦怠乏力，善太息，自汗，夜寐差，納欠佳，大便溏，小便可。查體：BP：120/70mmHg，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率70次/min，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，舌暗，苔白膩，脈滑細。心電圖示：正常心電圖。心臟彩超：無異常。既往：無特殊記載。中醫(yī)診斷：心悸，證屬衛(wèi)氣不固兼痰濕。治法：溫陽斂汗，化痰安神。處方：桂枝20g，龍骨30g，牡蠣30g，半夏15g，陳皮15g，茯苓20g，蘇梗15g，炒酸棗仁15g，當歸20g，香附15g，磁石30，甘草10g。7劑水煎服。一劑分三次，早飯前、晚飯后各一次口服。

復診：2020年12月12日?；颊咦栽V心慌、胸悶氣短等癥狀較前好轉(zhuǎn)，自汗，心煩癥狀消失，夜寐欠佳，胃納尚可，二便調(diào)，苔白，脈滑細。上方去磁石30g，加夜交藤20g 甘松15g，繼續(xù)服用7劑，以鞏固療效。至今未再發(fā)作。

按：患者自覺有心慌，胸悶氣短等癥狀，查心電圖示正常，心臟彩超無異常，既往無特殊病史，且伴自汗，失眠等植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，可以診斷為心臟神經(jīng)官能癥?；颊咭孕幕艦橹饕憩F(xiàn)，中醫(yī)當以“心悸”論治，患者心慌，胸悶氣短可見心陽不振的表現(xiàn)，但心氣未大傷，且自汗見衛(wèi)氣不固，舌苔白膩，脈滑細說明內(nèi)有痰濕，病因病機交錯復雜，應(yīng)當抓住主證，心慌，自汗伴心煩以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，桂枝甘草復心陽以治療心慌、氣短，而龍骨牡蠣滋陰收澀止汗除煩，患者痰濕明顯應(yīng)當輔以祛濕化痰，痰濕困脾故見倦怠乏力，納欠佳?；颊呱铺?，氣機不暢，應(yīng)行氣化痰祛濕用半夏，陳皮，茯苓，而不用燥濕化痰之法。香附，蘇梗增強行氣之力，當歸養(yǎng)血安神，磁石重鎮(zhèn)安神去煩躁，炒酸棗仁安神以助睡眠。整體以溫陽斂汗，化痰安神治之。七劑后患者心慌，胸悶氣短癥狀好轉(zhuǎn)；苔白、大便不溏痰濕有所減輕；盜汗、心煩癥狀消失，原方加減鞏固治療，去磁石防傷脾胃，夜寐仍差加夜交藤，甘松以安眠。

結(jié) 語

心臟神經(jīng)官能癥沒有器質(zhì)型病變，在以往沒有得到足夠認識，但國外學者研究表明，本病長期得不到有效干預(yù)，會引起其他心血管疾病[17]。故我們應(yīng)該重視，尤其心悸的患者因其疾病的特點一般多表現(xiàn)為癥狀的多樣，心慌、汗出、焦慮、失眠、納差等各種癥狀并見。病因病機也多錯雜，往往多證并見，給我們辨證用藥提供了不小的難度，消耗了大量的醫(yī)療資源，卻未起到很好的療效[18]。李教授認為如何抓住主證成為了問題的關(guān)鍵，因為只有抓住主證用藥才能在很短的時間取得不錯的療效，這類患者往往伴有情緒的焦慮，在西醫(yī)檢查后沒有得到明確的病因，盡早抓住主證，盡早取得療效可以給與患者信心，增加依從性，配合相應(yīng)的心理疏導，得到事半功倍的效果。目前中醫(yī)治療心臟神經(jīng)官能癥以其效果肯定，復發(fā)少，整體改善有著很大優(yōu)勢【19】。西醫(yī)方面無單一特效藥，主要以β受體阻滯劑和谷維素為主[20]，而且由于我國心理咨詢接受度不高，中西醫(yī)結(jié)合治療更具優(yōu)勢，及早打破精神-軀體循環(huán)惡化[21]。李文杰教授通過多年的臨床經(jīng)驗，提倡調(diào)營衛(wèi)論治，選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、炙甘草湯、桂枝湯三方中一根據(jù)患者的兼證不同，或氣滯、或血瘀、或痰濕等隨證加減，取得了很好的療效，給與臨床辨證選方提供了新思路。