王蔚琳，陳小憶，譚永振

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東廣州 510260

陳小憶，主任醫(yī)師，廣東省名中醫(yī)。從事中醫(yī)內(nèi)科、婦科臨床工作30余年，在中藥建立人工周期辨治月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等方面頗有心得。本文總結(jié)了陳小憶治療腎陽虛型不孕癥的經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)剖析其通過益腎溫陽、培元補(bǔ)氣、根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)期不同陰陽氣血狀態(tài)進(jìn)行調(diào)周辨治的理論基礎(chǔ)，并附病案以供借鑒。

病因病機(jī)

1 腎陽虛與不孕癥

女子婚后夫婦同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，或曾孕育過，未避孕又2年以上未再受孕者，稱為“不孕癥”[1]。《素問·上古天真論》[2]中，“二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，詳盡地論述了女子腎氣盛衰對(duì)生育的影響。除生理性退化原因外，腎氣耗損、感受外邪、痰瘀阻絡(luò)、肝郁血虛等病因均可導(dǎo)致女子不孕[3]，其中腎氣虧虛是首要和基礎(chǔ)病因[4-5]。

腎為經(jīng)產(chǎn)之本，對(duì)女子月經(jīng)的量、質(zhì)、期、有無排卵、卵泡發(fā)育狀態(tài)等情況影響甚大[6]。先天稟賦不足，或房事不節(jié)，損傷腎氣，沖任虛衰，胞脈失于榮養(yǎng)，則難以受孕。腎中真陽耗傷、命門火衰，下元虛寒；或后天過受寒凉、陰寒內(nèi)盛、陽氣無從化生，寒客胞中，胞宮不得溫煦，故出現(xiàn)小腹墜冷、月經(jīng)后期、量少，性欲低下、卵泡發(fā)育不良、前行無力、不易著床、胎停不育等情況。研究表明，陽虛體質(zhì)是女子不孕癥中的最常見體質(zhì)狀態(tài)[7]。

2 元?dú)馓撆c不孕癥

元?dú)馐怯稍I藏的先天之精）所化生，由后天水谷精氣和自然清氣結(jié)合而成，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，推動(dòng)人體生長和發(fā)育，溫煦、激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能?！皻庹?，人之根本也”。《景岳全書》[8]云：“命門為元?dú)庵?。元?dú)馀c腎、命門脈脈相通，元?dú)庀涤诿T，根之于腎而行于任督，故元?dú)馓摀p之治重在治腎，益火之源，少火生氣，助陽氣完成其溫煦、推動(dòng)、轉(zhuǎn)化等生理功能，從而改善腎臟主生殖的功能。

腎為元陽之本，腎陽虛衰則無力溫化臟腑；脾為后天之本，脾陽虛衰則運(yùn)化無力、氣血生化無源。元?dú)饣谙忍熘?，賴于后天水谷精氣的充養(yǎng)，故健運(yùn)脾胃、益氣補(bǔ)脾，有助于培補(bǔ)元?dú)鈁9]，從而鼓舞腎陽，促進(jìn)卵泡生長、排出。因而益氣健脾為不孕癥的重要治則[10]。

調(diào)周辨治

1 益腎溫陽，補(bǔ)氣培元

選取六味地黃丸中的“三補(bǔ)”藥組：熟地黃、山茱萸、山藥，調(diào)補(bǔ)腎氣、充填腎精，同時(shí)補(bǔ)益脾胃、柔養(yǎng)肝陰，使腎陰、腎精得充；再配合枸杞子、蛇床子、杜仲、附子、鹿角霜等益腎精、溫腎陽之品，培補(bǔ)腎中元陽，以達(dá)溫煦胞宮、推動(dòng)精血下榮助孕之效。高秀梅等[11]通過大量研究，認(rèn)為補(bǔ)腎陽中藥大多具有雌激素樣作用，可平衡陰陽，標(biāo)本兼治。多方研究亦表明，運(yùn)用補(bǔ)腎中藥可改善女性卵巢功能及卵巢儲(chǔ)備，提高女性生殖潛力[12-14]。同時(shí)，加予黃芪、黨參、白術(shù)、紫河車等甘溫之品，益氣健脾，固本培元，使元?dú)庥心I氣為依，有脾氣助行，充分發(fā)揮元?dú)鈪f(xié)同腎氣主推動(dòng)生長發(fā)育生殖的內(nèi)在動(dòng)力。

2 調(diào)暢月經(jīng)，重建周期

調(diào)暢月經(jīng)是治療不孕癥的基礎(chǔ)，以維持相對(duì)穩(wěn)定的月經(jīng)周期為要。使用自擬中藥人工周期法，可建立月經(jīng)周期、促進(jìn)卵泡發(fā)育、促排卵、穩(wěn)固胎元。調(diào)周需根據(jù)月經(jīng)周期不同時(shí)期腎氣以及陰陽、氣血的變化，將胞宮的周期性變化與周期性辨證用藥相結(jié)合[15]。陳小憶主任醫(yī)師以補(bǔ)腎法為原則，將月經(jīng)周期分為月經(jīng)后期、間前期、間后期、月經(jīng)前期4階段，針對(duì)人體生理病理變化特點(diǎn)，制定針對(duì)性的治法，適時(shí)調(diào)補(bǔ)元?dú)猓咕渥?，沖任得養(yǎng)，氣血流通，有助恢復(fù)月經(jīng)周期。

2.1 月經(jīng)后期 此期為月經(jīng)來潮第5至10天左右，經(jīng)血流畢，血室已閉，子宮藏而不瀉，蓄養(yǎng)陰精，使經(jīng)血長，為“重陰”階段，即陰長期。此時(shí)胞宮空虛，氣血不足，需以補(bǔ)腎氣、填腎精為基礎(chǔ)，配合補(bǔ)氣補(bǔ)血之法，如三補(bǔ)之熟地黃、山茱萸、山藥，配合鹿角霜、黨參、黃芪、當(dāng)歸、白芍等，令經(jīng)血順利得生，為胞宮恢復(fù)氣血榮養(yǎng)。

2.2 間前期 月經(jīng)來潮第10至15天左右，為經(jīng)間期的前部分，此時(shí)經(jīng)過月經(jīng)后期的補(bǔ)養(yǎng)，胞宮內(nèi)精血漸充，沖任氣血得蓄，腎氣推助，陰精即將轉(zhuǎn)化為陽氣，陰陽交替，出現(xiàn)氤氳之時(shí)[16]，應(yīng)以補(bǔ)腎、補(bǔ)氣補(bǔ)血為基礎(chǔ)，加予補(bǔ)陽之品，如黃芪、肉蓯蓉、杜仲等，協(xié)助陰精、陰血向陽氣轉(zhuǎn)化；同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)應(yīng)此階段為卵泡成熟期和排卵期[1]，此時(shí)氣血得補(bǔ)，經(jīng)血回充，同樣需要陽氣的溫煦、推動(dòng)作用以輔佐卵泡發(fā)育成熟并順利向?qū)m腔排出前行。

2.3 間后期 月經(jīng)來潮第16至21天左右，為經(jīng)間期的后部分，此時(shí)陽氣逐漸增長，達(dá)“重陽”狀態(tài)，為陽長期，陰精與陽氣皆充盛，子宮胞脈氣血滿盈，已為孕育做好準(zhǔn)備。若胎元已結(jié)，則腎氣封藏，子宮繼續(xù)藏而不瀉；若未孕育，則肝氣疏泄，子宮胞脈通達(dá)，瀉而不藏，經(jīng)血準(zhǔn)備下瀉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則對(duì)應(yīng)排卵后期[1]，是受孕佳時(shí)和胚胎著床時(shí)期。故宜在補(bǔ)腎、補(bǔ)氣補(bǔ)血、補(bǔ)陽基礎(chǔ)上，酌加行氣活血之品，如皂角刺、雞血藤、枳殼等，借助陽氣溫煦、推動(dòng)，使氣血下聚，促進(jìn)精卵結(jié)合，受精卵泡順利著床，協(xié)助受孕。

2.4 月經(jīng)前期 月經(jīng)來潮第22至28天左右，為月經(jīng)前期，此時(shí)血海由滿而溢，血室正開，經(jīng)血滿而待下，子宮瀉而不藏，胞脈通達(dá)，故氣血以下為順，宜繼續(xù)補(bǔ)腎填精、活血通經(jīng)，益氣助陽，再佐少量補(bǔ)陰之品，如沙參、麥冬、女貞子、墨旱蓮等，既可滋陰養(yǎng)血，又可陰中求陽[17]，使陰陽得調(diào)，精血失而不虧，為下一階段的經(jīng)血下行、月經(jīng)來潮做好物質(zhì)基礎(chǔ)和動(dòng)力準(zhǔn)備。

根據(jù)上述治則，為患者的具體病情制定針對(duì)性方案，選擇相應(yīng)的方劑藥物進(jìn)行“順勢(shì)”助力，可協(xié)助其逐漸恢復(fù)生理周期，使腎氣、精血的充、養(yǎng)、瀉、藏回復(fù)規(guī)律，體內(nèi)陰陽相對(duì)平衡。待月經(jīng)周期基本調(diào)暢，或雖未完全調(diào)暢、但已存在一定排卵規(guī)律時(shí)，可積極監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫，監(jiān)測(cè)排卵以助受孕。針對(duì)素體虛弱，或年過五七的患者，出現(xiàn)基礎(chǔ)體溫高相紊亂，可多予艾葉、附子、香附、鹿角霜等溫腎陽之品，若陽虛不顯，以腎氣虛、元?dú)獠蛔銥橹鞯幕颊?，則多予補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)腎氣之品，如黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、山茱萸等。

經(jīng)驗(yàn)方藥——加味五子湯

加味五子湯是陳小憶主任醫(yī)師根據(jù)著名補(bǔ)腎良方五子衍宗丸化裁而得。針對(duì)腎陽虛衰型原發(fā)性不孕癥患者，續(xù)予五子衍宗丸之枸杞子、菟絲子、覆盆子以益腎填精，改五味子、車前子為女貞子、蛇床子，減少酸澀、通瀉作用，而增強(qiáng)填精助陽之力，配合三補(bǔ)之熟地黃、山茱萸、山藥以益腎補(bǔ)髓、扶陰助陽，以及鹿角霜、白術(shù)等以充先后天之本、培補(bǔ)元?dú)猓蠟榧游段遄訙?，陰陽同調(diào)、陽中求陰，有補(bǔ)腎助陽，健脾固本之效，對(duì)于腎陽不足、元?dú)馓撎潯⒃陆?jīng)不以時(shí)下的患者，可有促孕之功。

典型驗(yàn)案

患者女，32歲，2020年6月16日初診。主訴：婚后未避孕未孕5年余。本人及丈夫生殖相關(guān)檢查未及器質(zhì)性病變，既往月經(jīng)遲至，間中2月/行，經(jīng)量偏少，lmp 5/6，自測(cè)基礎(chǔ)體溫較低，無雙向體溫，測(cè)孕酮＜0.64 ng/mL，泌乳素升高，舌稍紅苔薄白，脈緩滑。證候考慮腎陽虛證，就診時(shí)處于間前期，以溫腎益氣，補(bǔ)陽助孕為法，佐予養(yǎng)陰填精，予加味五子湯加減：熟地黃20g，女貞子15g，枸杞子15g，黃芪20g，白芍15g，山藥15g，黨參20g，甘草5g，鹿角霜10g，麥冬20g，菟絲子15g；共7劑，水煎服，1劑/d，分次溫服。

2020年6月23日復(fù)診。間后期，B超提示有優(yōu)勢(shì)卵泡，加予蛇床子15g，紫河車3g，白術(shù)10g，肉蓯蓉15，補(bǔ)骨脂15g等。加強(qiáng)溫陽益氣，促進(jìn)卵泡成熟排出。

2020年6月30日復(fù)診。經(jīng)前期，測(cè)基礎(chǔ)體溫稍升，仍非雙相，小腹墜脹，舌稍紅，苔薄，脈細(xì)滑。治以益氣溫陽，活血通經(jīng)：附子10g，艾葉10g，雞血藤15g，益母草15g，白術(shù)12g，黨參20g，黃芪15g，白芍15g，炙甘草10g；守方服至月經(jīng)來潮。

經(jīng)溫腎培元法調(diào)周4月余，監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫較前有所增高。2020年11月患者來診訴已懷孕，續(xù)予熟地黃、黃芪、黨參、白術(shù)、艾葉、菟絲子等益氣溫腎，養(yǎng)血安胎。

按：患者婚后多年未孕，檢查未及器質(zhì)性病變，但監(jiān)測(cè)孕酮較低，基礎(chǔ)體溫單相，考慮體內(nèi)陽氣虧虛，腎陽、元?dú)獠蛔?，陰陽轉(zhuǎn)化無權(quán)，精血推動(dòng)無力，故月經(jīng)遲至、排卵不暢，故以加味五子湯為基礎(chǔ)，搭配益氣培元、補(bǔ)腎填精之品以助升高孕酮，間后期則搭配溫陽通經(jīng)之品以協(xié)助卵泡排出，后患者基礎(chǔ)體溫有所上升，亦是元陽得長的效應(yīng)。

結(jié) 語

不孕癥患者容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒障礙[18]，腎陽虛型不孕癥同時(shí)伴有疲倦乏力、肢寒怕冷、失眠、腰腹冷痛、性功能障礙等癥，對(duì)工作和生活影響較大。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原發(fā)性不孕癥多選用激素替代療法，可起到部分療效，但存在一定副反應(yīng)。陳小憶主任醫(yī)師通過益腎溫陽、健脾固本、培補(bǔ)元?dú)庵ǎ灾兴幷{(diào)復(fù)人工月經(jīng)周期，配合言語行為疏導(dǎo)開解，從中醫(yī)之整體觀和辨證角度，調(diào)整患者的身心狀態(tài)，平調(diào)陰陽，增益氣血，每獲良效，深受患者信任，值得我輩認(rèn)真學(xué)習(xí)。