趙先惠，鄭亮

1 南京中醫(yī)藥大學 江蘇南京 210023 2 南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 江蘇南京 210019

鄭亮老師，江蘇省名中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)藥學會脾胃病專業(yè)委員會副主任委員，全國中青年優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才，江蘇省中青年優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才，江蘇省333工程科技學科帶頭人，南京市重點學科帶頭人。先后在國內多家醫(yī)院及日本國鹿兒島大學醫(yī)院學習深造。他從事中醫(yī)教學與臨床30余年，醫(yī)德高尚，醫(yī)術精湛，積累了豐富的理論基礎和臨床經驗。筆者有幸隨侍左右，接受其耳提面命，現就其治療失眠的學術經驗介紹如下。

失眠以不能獲得正常睡眠為特征，主要表現為睡眠時間、深度的不足。輕者入寐困難，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有時寐時醒，嚴重者甚則整夜不能再寐[1]。據流行病學調查顯示[2]：失眠在自然人群中的患病率大概在10%～15%，年發(fā)病率在5%左右，平均每三個成年人中就有一個存在睡眠問題[3]，并且發(fā)病率有日益升高的趨勢。失眠本身雖沒有致命的危險，但卻增加了相關疾病的發(fā)生風險如：高血壓、心臟病、肥胖、腦血管病等，嚴重影響了人們的身心健康及生活質量。

“失眠”一詞最早見于《外臺秘要》[4]，在此之前，多以“不得臥”“不得眠”“夜不寐”“臥不得安”“目不瞑”等表述失眠；《難經》最早提出“不寐”，而至明清以后矣多用“不寐”一詞來描述這種不能獲得正常睡眠的病證[5]。最早記載治療失眠的方劑——半夏秫米湯見于《靈樞·邪客》，屬《內經》十三方之一，矣稱之“失眠第一方”[6]。

病因病機

鄭亮老師出生于江南“廣和堂”十代中醫(yī)世家，先祖為乾隆御醫(yī)黃元御弟子，自幼勤學好問，傳承了全國名中醫(yī)單兆偉教授孟河學派的學術經驗特色，在治療內科雜病中頗有研究。他認為：失眠與肝、脾、心三臟關系最為密切?；静C為：陰陽失交，陽不入陰；病位主在心；調理氣血乃治療失眠的關鍵。

引起失眠的病因有很多，如：情志失調、勞逸失度、飲食不節(jié)、臟腑功能受損等，長此以往最易損傷臟腑氣血，致陰陽失交，陽不入陰，乃發(fā)而為病。在《靈樞·營衛(wèi)生會篇》記載到：“衛(wèi)氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥，陽者主上，陰者主下，故陰氣積于下，陽氣未盡， 陽引而上，陰引而下，陰陽相引，故數欠，陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣?！边@是最早關于陰陽與正常睡眠的論述[7]。關于不寐的產生，《靈樞·大惑論》矣曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”由此可知，“陽不得入于陰”是失眠發(fā)病的關鍵。

鄭亮老師推崇“久病必瘀、久病必虛”的理論，他認為：失眠之人多因血虛或血瘀致神無所主，心神無所歸，乃發(fā)為失眠。在《靈樞·營衛(wèi)生會篇》說道：“老人之不夜瞑者，何氣使然？少壯之不晝瞑者，何氣使然？岐伯答曰：壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”血是組成人體和維持人正常生命活動的基本物質，是神的物質基礎。五臟六腑以血為事，血虛或血瘀可以導致諸多疾病的產生。當營血虛少或血脈瘀滯之時，衛(wèi)氣夜間無法入營，浮越于外，乃致不寐。鄭師還指出，心神失養(yǎng)亦是失眠不可忽視的病因?！独侠虾阊浴吩疲骸板粍t神棲于目，寐則神棲于心?！毙臑榫髦?，神明出焉，心主血脈，血脈乃神明之府，正所謂血脈和利，精神乃居?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸懊卤竞蹶?，神其主也。神安則寐。神不安則寤……勞倦思慮太過，必致血液耗亡， 神魂無主，所以不眠?！?/p>

臨床辨治失眠特色經驗

1 血內舍神，宜靜勿動

藥有四氣五味，以調臟腑陰陽。入氣分之品多氣味辛香苦溫，辛香行散而性溫通行；臨床多用此類藥物治療氣滯或氣逆證，如肝郁氣滯證、脾胃氣滯證等?，F代中藥藥理研究發(fā)現：理氣藥具有抑制迷走神經等功能[8]。臨床藥理研究指出：①當迷走神經興奮時，會干擾皮質的同步化和去同步化，增加快速動眼睡眠期睡眠的次數和加腦橋-膝部-枕區(qū)波的數量，延長快速動眼睡眠的時間。在一項監(jiān)測貓的睡眠實驗中發(fā)現：刺激迷走神經可以能增加紡錘波和δ波數量，使夜間睡眠總時間延長[9]。②迷走神經興奮時可刺激調節(jié)相關遞質的釋放，如γ-氨基丁酸（GABA）。GABA屬中樞神經系統(tǒng)的抑制性神經遞質，它可以促進慢波睡眠的形成，當其分泌不足時，會延長入睡潛伏期，減少NREM（非快速眼動睡眠期）睡眠的δ和θ波[10-11]。同時，鄭老師還指出理氣分藥多為辛溫香燥之品，多有耗氣傷陰之弊；而失眠之人，多陰血不足，故臨床用藥組方之時應慎用此品。

2 補虛瀉實，調整陰陽

《靈樞·口問》篇曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣?！闭５乃吲c陰陽消長的動態(tài)平衡密切相關。影響機體陰陽失衡的病因有很多，血為神之府，其不足或瘀滯與關系尤為密切?！毒霸廊珪吩唬骸胺踩艘詣诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐。”

臨床上，失眠之人易多思多慮，而致心神受損，血不養(yǎng)心；常表現為：多夢易醒，醒后難以入睡，心悸神疲，飲食無味，面色少華，口唇色淡，舌色不紅，苔薄，脈細弱。臨床對于此類血虛失眠者，吾師喜用熟地來補營血之虛損，同時他又指出，此時要重用熟地，方能力專而效宏，通常熟地用量為30g，對于失眠嚴重者，甚可用至50g，亦配伍補血活血之雞血藤，以防熟地用量過多，過于滋膩礙邪。衛(wèi)陽入陰是發(fā)生睡眠的關鍵，當由陽入陰的這一途徑受阻時，即發(fā)為失眠。導致由陽入陰的途徑受阻的病因有很多除痰濕之邪外，最常見的就是瘀血?！毒霸廊珪吩籟12]：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯， 虛則無有不滯者?！睂τ诖祟愌鍪哒?，鄭老師喜用小薊、三七粉活血化瘀，以祛除血中之瘀。鄭老師強調，臨床辨證一定要注意虛實之分，切勿犯虛虛實實之過。

3 怡情益心，涵養(yǎng)精神

古有云：十劑之功，敗于病家一怒。生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增大、長期不良的生活習慣等使得現代人更容易出現焦慮、抑郁等精神心理疾病。臨床研究調查發(fā)現[13]，在門診就診的失眠癥患者中，有61.5%的患者有共病抑郁或焦慮情緒，同時伴發(fā)焦慮和抑郁的患者約占22.7%。抑郁、焦慮和失眠癥共病會加重患者的臨床癥狀及功能受損程度，患者抑郁、焦慮程度越重，入睡和維持睡眠越困難，覺醒時間越長，睡眠質量越差[14]。失眠作為一種慢性疾病，治療過程冗長，且療效與患者精神心理狀況密切相關?；颊咴谑叩幕A上常伴有肝氣郁結的臨床表現。鄭老師強調遇此類患者要注重與患者多交流、耐心開導。他認為有時候健康正確的心理向導可起到事半功倍的效果。

臨床用藥特色

1 半夏

半夏味辛、性溫，歸脾、胃、肺經，有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結、交通陰陽的功效?！饵S帝內經》認為：規(guī)律的睡眠與陰陽交替密切相關，衛(wèi)陽日行于陽經，陽主動，神動而出則寤；營陰夜行于陰經，陰主靜，神靜而入則寐，如此周而復始，如環(huán)無端。夏至為一年中陰陽二氣盛衰變更之時，古人認為“夏至一陰生”，當陽氣盛極，陰氣始發(fā)，半夏因生當夏之半而得名，藥用其根，根成于八月，從五月至八月，乃天氣從陽轉陰之時，故取其陽人陰之性，得天地陰陽之道，治療鄒日不人陰”之不寐[15]。正如張錫純[16]《醫(yī)學衷中參西錄》中云:“其用半夏，并非為其理痰，誠以半夏生當夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽人陰之候，故能通陰陽合表里，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也。”

2 熟地、雞血藤

現如今的社會生活節(jié)奏快、壓力大，長期處于應激狀態(tài)，容易產生焦慮、煩躁、狂躁等負面情緒，久則暗耗氣血。熟地味甘、性溫，可補血滋陰、益精填髓。《藥性解》[17]：熟地，味甘苦，性溫，無毒，入心、肝、腎三經，活血氣，封填骨髓，滋腎水，補益真陰，……治五勞七傷，能安魂定魄，力補暗耗之陰血。雞血藤味苦、微甘，性溫，歸肝經，可行血補血、舒筋通絡，補中有行，防止熟地補膩太過。兩者相伍，補營血之虧，使神有所依，寐自安。

3 小薊、三七

小薊，苦、甘，趨于沉降，歸心、肝經，可凉血止血，解毒散結消癰。三七味甘、微苦，性溫，入肝、胃兩經，素有“止血而不留瘀、祛瘀而不傷正”的良效[18]。此兩味配伍，乃鄭亮老師家傳用藥心得經驗?！睹t(yī)別錄》言：“小薊，味甘，溫。主養(yǎng)精，保血。用此氣味溫和，溫不致燥，行不過散，閼滯得溫則消，瘀塊得行斯活?！比?，味苦微甘，性平，《醫(yī)學衷中參西錄》言其：其善化瘀血，故又善治女子癥瘕，月事不通，化瘀血不傷新血，允為理血妙品。王清任在《醫(yī)林改錯》記載到[19]：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。”小薊，三七兩味雖無助眠之效，但對于辨證屬瘀血失眠者起到殊途同歸的療效。兩者相伍，可使神室得令，五臟安，魂魄定，邪無所附。

3 龍骨與牡蠣

龍骨味甘、澀，性微寒。歸心、肝經。可平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神、收斂固澀?！毒霸廊珪吩疲浩錃馊敫文I，故能安神志，定魂魄，鎮(zhèn)驚悸，澀腸胃，逐邪氣，除夜夢鬼交。牡蠣味咸，性微寒，歸肝、膽、腎經。可重鎮(zhèn)安神、潛陽補陰、軟堅散結、收斂固澀。其性善收斂有保合之力，則膽得其助而驚恐自除，其質類金石有鎮(zhèn)安之力，則肝得其平而恚怒自息矣[20]。兩者相須為用，最早見于《傷寒雜病論》中的桂甘龍骨牡蠣湯，功主補益心陽，鎮(zhèn)潛安神。

4 酸棗仁與合歡皮

酸棗仁生用味甘，性平，功效清肝膽虛熱、寧心安神；炒后增強醒脾補陰、斂汗寧心之功?！侗静莩搜拧吩唬褐鳠┬牟坏妹哒撸母剐敖Y氣聚使然耳。服之結散聚消，心定煩息，故得睡眠。未有散邪結氣聚之物，能使衛(wèi)氣入藏而就安寢者。世人見不得睡眠，便用棗仁，思之真堪絕倒。合歡皮味甘，性平，可安神解郁，活血消腫。《本草蒙筌》曰：利心志補陰，安五臟明目。令人事事遂欲，時常安樂無憂。 兩者合用，入心緩氣，而令五臟安和，神氣自暢。

病案舉隅

1 脾腎兩虛，心火上炎

患者楊某，女，55歲，2020年11月11日初診。自訴近1月來感胃脘部嘈雜不適，噯氣時作，口唇皸裂反復發(fā)作，便溏，日行2～3次，平素喜多思多慮，近日脫發(fā)嚴重，健忘，失眠難寐。舌紅苔少，脈細弦。中醫(yī)診斷：不寐（脾腎兩虛，心火上炎證）；西醫(yī)診斷：失眠。法當養(yǎng)陰益營，清心安神。擬方：姜半夏15g，姜厚樸10g，茯神g，紫蘇10g，醋香附 10g，黃連6g，肉桂3g，合歡皮10g，酸棗仁30g，女貞子15g，桑葚15g，熟地30g，當歸10g，麩炒白芍10g。14劑，水煎服，囑其每次煎藥時，放一枚雞子黃同煮，2次/d。

二診，2020年11月25日?；颊咚幒笫呙黠@改善，口唇皸裂較前好轉，原方不變，再服14劑鞏固療效。后復診訴夜間可正常入睡。

按：李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說道：“魂藏于肝，肝藏血，此血少，則魂失養(yǎng)，故交睫即魘。”本案患者為女性，平素喜多思多慮，憂思太過，往往易致心血暗耗，血不養(yǎng)神乃見失眠、脫發(fā)，血虧陰虛，虛火內擾，見口唇皸裂。治宜養(yǎng)血益營，清心安神。方中熟地、當地、白芍滋補陰血；女貞子、桑葚補益陰液；棗仁、合歡皮、茯神養(yǎng)心益肝，寧心安神；姜半夏、厚樸、紫蘇理氣和胃，通陰陽，又防熟地之厚膩。黃連、肉桂，取交泰丸之意，寒熱并用，水火既濟。雞子黃，味甘性平，主治心煩失眠，虛勞吐血；諸藥合用，共奏養(yǎng)陰益營，清心安神之效?；颊咭辉\后已獲佳效，遂以原方繼用，一月后，諸癥具除。

2 瘀血阻絡

患者成某，女，65歲，2020年12月10日初診。自訴失眠多年，服用安眠藥后方可入睡，且睡后易醒，醒后難以入睡。刻下：患者失眠難寐，睡后易醒，常感乏力心慌，胃脘部時感嘈雜不適，偶有反酸。舌淡，苔白，舌下靜脈瘀曲，脈細澀。中醫(yī)診斷：不寐 瘀血阻絡證；西醫(yī)診斷：失眠。法當化瘀定驚，養(yǎng)血安神。擬方：合歡皮10g，炒酸棗仁20g，首烏藤20g，法半夏15g，熟地黃50g，當歸10g，麩炒白芍10g，雞血藤30g，小薊20g，桂枝6g，煅龍骨先煎30g，煅牡蠣先煎30g，三七粉2g，蜜炙甘草8g。14劑，溫服，2次/d。

二診，2020年12月24日?；颊咚幒笫呙黠@改善，自訴仍偶有反酸，原方基礎上加海螵蛸20g，繼服14劑鞏固療效。后隨訪失眠痊愈。

按：《難經》曰：“老人血氣衰，肌肉不滑，營衛(wèi)之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也”。本案患者失眠嚴重，服用安眠藥后方可入睡，屬頑固性失眠。年老之人，多瘀虛夾雜，故全方養(yǎng)血活血并重，瘀去新生，道通而陰陽自和。方中熟地、白芍、當歸養(yǎng)血和營，重用補營血之虧；雞血藤、小薊、三七粉祛瘀而不傷正，有形之邪除，陰陽自相通；龍骨、牡蠣忠貞安神；酸棗仁、首烏藤、合歡皮養(yǎng)肝血，寧心神；半夏、桂枝辛溫，通陽化氣；甘草調和諸藥。二診之時，患者失眠較前改善明顯，偶有反酸，原方加海螵鞘抑酸止痛，再服14劑后，血脈和利，精神乃居，諸癥具除。

小 結

鄭亮老師認為，失眠的病機無外乎陰陽失交，陽不入陰?！秲冉洝吩疲喝酥姓?，血與氣耳。在治療失眠患者的時候，鄭老師認為血的調攝尤為重要。血內舍神，宜靜勿動，遣方用藥之時，切勿過多使用動血之品；血有虛、瘀之分，臨證應膽大心細、靈活善辯，虛則補之、實則瀉之，善用龍骨、牡蠣，酸棗仁、合歡皮，熟地、雞血藤，三七、小薊等藥對。綜上所述，鄭亮老師治療失眠的特色經驗為現代中醫(yī)辨證論治失眠提供了不一樣的思路，對臨床治療具有指導價值，值得在臨床中推廣。