馮美娜，王忠民

1 天津市北辰區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 天津 300400 2 天津市北辰醫(yī)院 天津 300400

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）合并代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）系常見病，涉及內(nèi)分泌、代謝等學(xué)科。近些年來，PCOS隨著女性肥胖人群的不斷增加而增加，育齡期發(fā)病率高達(dá)5%～10%。筆者通過多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，PCOS者同時(shí)伴有代謝異常的基本特征，表現(xiàn)為胰島素抵抗、膽固醇、甘油三酯等異常，具有中醫(yī)所說痰濕、血瘀等脈證[1]。根據(jù)臨床脈證，從化痰祛瘀入手，臨床觀察對(duì)恢復(fù)患者血脂正常指標(biāo)、恢復(fù)月經(jīng)周期、恢復(fù)生育能力，具有良好的效果。

病因病機(jī)

通過多年的臨床研究觀察到，PCOS合并MS除月經(jīng)推遲、稀少、閉經(jīng)、肥胖、不孕、黑棘皮病、痤瘡、高雄性激素血癥、多毛及B超可見雙側(cè)卵巢多囊等臨床表現(xiàn)外，還同時(shí)伴有多種心血管代謝異常、中心型肥胖、腰圍≥80cm、Ⅱ型糖尿病或耐糖量受損（TGT）、血清瘦素水平升高[2]、高血壓等諸多病癥，這些臨床表現(xiàn)，與代謝異常有直接關(guān)系，有不少學(xué)者認(rèn)為PCOS與MS密切相關(guān)[3]。不僅如此，PCOS還常常伴有纖溶酶原激活物抑制物1（PAI-1）與C反應(yīng)蛋白（CRP）增加與內(nèi)皮功能障礙，所表現(xiàn)的脈證與中醫(yī)所說的痰濕、血瘀可能有關(guān)，筆者在以往的臨床研究中也發(fā)現(xiàn)這一規(guī)律，較早提出PCOS從活血化瘀論治的觀點(diǎn)[4]。

PCOS合并MS，主要表現(xiàn)為總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）均比同齡健康女性較高[5]，致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白譜甘油三酯（TG）升高，而高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）降低，一些臨床研究已經(jīng)證實(shí)，其脂質(zhì)異常與肥胖、胰島素具有密切的內(nèi)在聯(lián)系[1]。

臨床研究已經(jīng)證實(shí)，PCOS與MS具有內(nèi)在聯(lián)系，胰島素抵抗是MS的中心環(huán)節(jié)，也是MS的多種代謝疾病的主線，是相關(guān)癥候共同的病理基礎(chǔ)。所表現(xiàn)的主要特征為血脂異常，MS可直接促成動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病，同時(shí)增加罹患Ⅱ型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常，血糖升高，呈現(xiàn)促栓狀態(tài)與促炎狀態(tài)[6]。這些代謝危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致PCOS的病因，該病患者存在MS的各種組分，與其之間存在著復(fù)雜而密切的關(guān)系。據(jù)有關(guān)資料顯示[7]，PCOS患者伴有MS各項(xiàng)指標(biāo)異常的發(fā)生率高達(dá)91%，其中有1項(xiàng)者為22%，2項(xiàng)者26%，3項(xiàng)者30%，4項(xiàng)者11%，5項(xiàng)者2%。說明PCOS發(fā)病與MS具有不可分割的內(nèi)在聯(lián)系。

PCOS與MS在癥候的形成方面，也具有一定的相關(guān)性，具有血瘀形成的病理基礎(chǔ)[8]?；颊咚憩F(xiàn)的脈證，大多與痰濕血瘀有關(guān)，究其原因，與臟腑功能失調(diào)、飲食不節(jié)、感受濕邪等有密切聯(lián)系[9]。脾主運(yùn)化，對(duì)代謝的影響舉足輕重，運(yùn)化失職則精微物質(zhì)吸收、運(yùn)化（代謝）異常，水濕則易發(fā)生停聚，生濕生痰，進(jìn)而壅阻氣機(jī)，導(dǎo)致血流運(yùn)行障礙；肝主疏泄，對(duì)氣血的調(diào)節(jié)作用至關(guān)重要，疏泄功能異常，肝氣郁結(jié)則氣機(jī)不暢，既可因肝木克脾土引發(fā)脾的運(yùn)化功能，又會(huì)因疏泄異常導(dǎo)致血流瘀滯；腎主生殖，為先天之本，與肝、脾均有內(nèi)在聯(lián)系，故有肝腎同源之說，腎水匱乏則肝陽上亢，腎不藏精則肝血無源，進(jìn)而導(dǎo)致功能異常；腎對(duì)脾有溫煦助陽作用，可促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能，腎氣不足則脾的運(yùn)化失職，容易導(dǎo)致脾腎功能失職，同樣會(huì)發(fā)生痰濕與血瘀之癥[10]。

《醫(yī)林改錯(cuò)》指出：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留內(nèi)瘀”，血瘀既為病理產(chǎn)物，又是致病因素。MS癥候群如血脂異常、胰島素抵抗，肥胖腹脹，肢體沉重，倦怠眩暈，頭昏腦脹，胸悶不舒，舌苔厚膩等，與臟腑功能失調(diào)，痰濕血瘀有著內(nèi)在聯(lián)系。

瘀血、痰濁、氣滯等因素，是胰島素抵抗重要的致病因素和病理產(chǎn)物，與MS的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系尤其密切，有學(xué)者認(rèn)為，胰島素屬于人體生命活動(dòng)中所必需的一種“血?dú)狻盵11]，高胰島素血癥的病理過程的特征為胰島素抵抗，與中醫(yī)學(xué)痰涎形成過程“化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选毕嘁恢隆?/p>

血液黏稠與中醫(yī)血瘀具有明顯的相關(guān)性。當(dāng)發(fā)生血液黏稠時(shí)，具有濃、黏、凝、聚等基本特征，血流速度緩慢、淤阻、滲出，微血管扭曲打結(jié)，血管壁脆性增加，并伴有血脂、血糖升高[1]。這種病理改變，會(huì)直接引起灌注與血氧供應(yīng)障礙，使組織與器官處于缺血缺氧、代謝紊亂和功能障礙的狀態(tài)[5]。這與中醫(yī)所描述的痰濕血瘀對(duì)經(jīng)脈、氣血和臟腑功能的不良影響是一致的，血流變學(xué)異常，已被公認(rèn)為中醫(yī)痰濕血瘀證本質(zhì)之一[9]。

PCOS合并MS患者大多存在不同程度的血流動(dòng)力學(xué)異常，而患者血脂異常纖溶功能降低等因素，又會(huì)改變血液流變性質(zhì)，而且年齡越大脾肝腎等臟腑功能愈差，這種現(xiàn)象就愈加明顯[12]。

診斷要點(diǎn)

PCOS代謝異常的診斷，主要具有PCOS基本癥狀而又同時(shí)伴有代謝綜合征的基本特征。具有肥胖、多毛、痤瘡、月經(jīng)推遲或稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕癥等為主要癥狀，且長(zhǎng)期無排卵，雄激素征象，雙側(cè)卵巢增大，代謝失調(diào)。性激素六項(xiàng)檢查提示黃體生成素（LH）高于卵泡刺激素（FSH）≥2倍，睪酮（T）＞2.8nmol/L，雌二醇（E2）正?；蚵愿撸型≒）無異常。B超檢查卵巢可見10個(gè)以上直徑1～10mm卵泡，或繆勒氏管激素（AMH）明顯高于正常值，性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）、胰島素生長(zhǎng)因子-1結(jié)合蛋白（IGFBP-1）均低于正常值。基礎(chǔ)體溫（BBT）單相。相關(guān)內(nèi)分泌檢查符合PCOS，并可排除有關(guān)疾病。

PCOS伴有MS，須同時(shí)具有以下主要特征：具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者：①超重和/或肥胖，BMI≥25.0Kg/M2；②高血糖FPG≥6.1mmol/L和/或2hPG≥7.8 mmol/L，和/或已確診糖尿病并治療者；③高血壓SBP/DBP≥140/90mmHg，和/或已確診高血壓并治療者；④血脂紊亂，空腹血TG≥1.7 mmol/L，和/或空腹血HDL-C＜1.0 mmol/L。

辨證施治

1 化痰祛瘀法

在PCOS合并MS疾病中，年輕肥胖女性屬于痰濕血瘀者較為普遍。筆者認(rèn)為，痰是機(jī)體水液代謝失常而形成的病理產(chǎn)物，其質(zhì)地稠厚，具有一定的致病性，也是導(dǎo)致氣血瘀滯、經(jīng)脈受阻、臟腑功能失常的常見因素?！毒霸廊珪るs癥謨·痰飲》云：“無處不到而化為痰者，凡五臟之傷，皆能致之?！贝罅颗R床研究證實(shí)，痰濕不僅引發(fā)代謝功能紊亂，還會(huì)導(dǎo)致氣血瘀滯。血與津液同屬周流全身的液態(tài)物質(zhì)，同源于水谷精微，在輸布過程中相輔相成，津可入血，血可成津，二者相互交會(huì)，互為影響，故有“津血同源”之說。痰系津液輸布失調(diào)所致，瘀則有血液凝滯而成，二者既可相互轉(zhuǎn)化，又可相互滲透，其結(jié)局往往為因痰致瘀，也可因瘀致痰，臨床辨證務(wù)必知曉[13]。

癥見肢體肥胖，血脂異常，腰圍超標(biāo)，神疲倦怠，四肢沉重，腹部作脹，動(dòng)輒氣喘，有時(shí)泛惡，月經(jīng)延期，或稀發(fā)，或閉經(jīng)，月經(jīng)來潮時(shí)經(jīng)色紫暗，有塊，小腹刺痛，或見局部黑棘皮病，舌質(zhì)暗紅，或見瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉或沉澀。臨床檢驗(yàn)指標(biāo)具有MS癥候群指標(biāo)。證屬痰濕凝聚，氣血瘀滯。治以祛濕化痰，活血祛瘀。藥用化痰活血湯（自擬方）：姜半夏、陳皮、茯苓、荷葉、決明子、生山楂、丹參、澤蘭葉、益母草、川芎、香櫞皮、紫蘇梗。若伴有胸悶煩躁，胸悶不舒，精神抑郁，上方加柴胡、降香、玫瑰花；如肢體不溫，小腹發(fā)凉，喜歡溫暖，增桂枝、砂仁、烏藥。

2 益脾祛瘀法

PCOS合并MS患者見有脾氣虛弱脈證者并非少見。筆者認(rèn)為，由于患者脾氣運(yùn)化功能不足，導(dǎo)致水濕停聚，久聚生痰，阻塞氣機(jī)，影響氣血暢通，出現(xiàn)以肥胖腹?jié)M、月經(jīng)不潮等癥候[13]，并伴全身脂肪堆積，體重超標(biāo)，腹部脂肪過多，表現(xiàn)為代謝異常，其主要病機(jī)為脾氣運(yùn)化功能失職。脾氣運(yùn)化功能失職類似于代謝綜合征胰島素抵抗，水谷精微物質(zhì)不能充分轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致胰島素促進(jìn)葡萄糖利用能力的下降，進(jìn)而導(dǎo)致脂類代謝紊亂?！稄埵厢t(yī)通》云：“膏粱過厚之人，每多痰”。《石室秘錄》亦曰：“肥人多痰”。脾主運(yùn)化，不僅僅是吸收水谷精微物質(zhì)，同時(shí)也會(huì)完成水谷精微物質(zhì)的輸布與轉(zhuǎn)化，當(dāng)脾氣虛弱時(shí)，這一轉(zhuǎn)化能力下降，聚集體內(nèi)日久則變成痰濁等有害成分，久則影響氣血正常運(yùn)行，出現(xiàn)血脂異常、胰島素抵抗、脂肪堆積、氣血瘀阻，最終引發(fā)月經(jīng)異常，生殖功能喪失，形成脾虛血瘀癥候，阻塞胞宮，影響受精而致不孕[14]。

癥見四肢乏力，面色晄白，倦怠嗜睡，頭暈而沉，食欲不振，情緒低沉，或見肢體腫脹而痛，月經(jīng)量少，色暗有塊，或見經(jīng)行腹痛，白帶偏多，舌體胖大，舌質(zhì)暗紅，或見瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)而澀。臨床檢驗(yàn)指標(biāo)具有MS癥候群指標(biāo)。證屬脾氣虛弱，氣血瘀滯。治以補(bǔ)益脾氣，活血祛瘀。藥用：人參、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、姜半夏、陳皮、丹參、益母草、澤蘭葉、生山楂、荷葉、決明子。若伴有胸悶煩躁，精神抑郁，兩脅不舒，上方加柴胡，炒枳殼、佛手花；見腰膝痠軟，夜尿增多，性欲淡漠，增仙靈脾、巴戟天、續(xù)斷。

3 補(bǔ)腎祛瘀法

代謝異常具有明顯的血瘀特征，而血瘀形成原因眾多。筆者認(rèn)為，久病血瘀為患，臟腑功能必受影響?！吨T病源候論·虛勞精血出候》云：“腎藏精，精者，血之所成也。”精生血，血生精，精血互生，血瘀日久則腎失血液充養(yǎng)，導(dǎo)致藏精不足，易致腎虛病癥，難以維持腎之正常生殖功能。血瘀絡(luò)阻，經(jīng)脈失暢，沖任二脈首當(dāng)其沖，胞宮氣血乏源，月經(jīng)自然難以正常[15]。《傅青主女科》曰：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精，然腎一受精而成娠”。而腎氣之旺，本于氣血充盈流暢，若有瘀滯，腎主生殖則易失職。臨床但見瘀血兼見腎虛脈證，則可通過補(bǔ)腎化瘀之法加以調(diào)理，據(jù)筆者多年臨床研究證實(shí)，如斯之法，對(duì)恢復(fù)氣血流暢、促進(jìn)排卵、調(diào)節(jié)紊亂失調(diào)的內(nèi)分泌功能與代謝系統(tǒng)，具有異曲同工之妙[16]。

癥見腰膝痠軟，面色暗淡或見黃褐斑，或足跟疼痛，性欲淡漠，夜尿增多，頭暈耳鳴，口干不欲飲，月經(jīng)稀發(fā)，或見閉經(jīng)，經(jīng)色紫暗或暗紅，經(jīng)質(zhì)稀薄，經(jīng)行不暢，或見小腹刺痛，或見黑棘皮病，舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)或弦澀。臨床檢驗(yàn)指標(biāo)具有MS癥候群指標(biāo)。證屬腎精不足，胞宮瘀滯。治以補(bǔ)腎填精，化瘀活血。藥用鹿角霜、巴戟天、熟地黃、枸杞子、仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉、丹參、桃仁、制香附、玫瑰花、川芎。若伴有胸悶煩躁，精神不悅，兩脅不舒，上方加柴胡、枳殼、香櫞皮；如四肢乏力，頭暈而沉，舌苔厚膩，增炒山藥、白扁豆、陳皮。

4 調(diào)肝祛瘀法

PCOS合并MS患者發(fā)病因素較多，一些醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，精神、心理因素是具有一定誘發(fā)PCOS的誘因之一[17]。筆者通過臨床研究認(rèn)為，人是生物、心理、社會(huì)的復(fù)合體，心理與社會(huì)因素對(duì)人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響不可低估。肝具有疏泄情志的功能，當(dāng)過度緊張的生存環(huán)境、諸多壓力的生活方式，對(duì)女性的不良影響可想而知。肝主疏泄，疏理全身氣機(jī)，氣機(jī)不暢，則導(dǎo)致氣血瘀滯，形成閉經(jīng)之疾[18]。肝氣郁結(jié)，亢盛橫逆會(huì)導(dǎo)致脾土受傷，又會(huì)影響脾氣運(yùn)化功能，進(jìn)而加重氣血瘀滯。女性以血為用，肝對(duì)女性生理病理具有重大影響，肝疏泄藏血功能正常，是保持正常孕育的生理基礎(chǔ)，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”（朱丹溪語）。正如唐宗海在《血證論》所說，“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”，月經(jīng)自可復(fù)常。臨床可見，一些肝郁氣滯日久患者，常常伴有痰濕與氣滯血瘀脈證，從肝調(diào)治，氣血條暢，胥有事半功倍之效。

癥見肢體肥胖，精神抑郁，心情不悅，胸悶心煩，頭痛頭暈，兩脅脹痛，易生悶氣，平素少言寡語，食欲不振，或有呃逆，口苦口干，目赤腫痛，時(shí)而腹脹，月經(jīng)推遲，經(jīng)色紫暗，有塊，經(jīng)行腹部刺痛，或月經(jīng)稀發(fā)甚則閉經(jīng)，舌質(zhì)暗紅，或見瘀斑瘀點(diǎn)[19]，苔薄白，脈弦澀。臨床檢驗(yàn)指標(biāo)具有MS癥候群指標(biāo)。證屬肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，治以疏肝理氣，活血化瘀。藥用：柴胡、玫瑰花、月季花、郁金、制香附、當(dāng)歸、川芎、赤芍、熟地黃、佛手、香櫞皮、炒麥芽。若伴有肢體肥胖，痞滿嘔惡，舌體胖大，上方加陳皮、茯苓、砂仁；如腰膝痠軟，頭暈耳鳴，健忘失眠，增巴戟天、菟絲子、五加皮。

治療技巧

中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理PCOS，在中醫(yī)藥辨證施治的同時(shí)，常常根據(jù)病情需要，同時(shí)運(yùn)用西藥調(diào)理，實(shí)施綜合性治療，可大大地提高臨床治療效果。

PCOS合并MS控制體重尤其重要?；颊邉?wù)必科學(xué)飲食，加強(qiáng)鍛煉，使體重恢復(fù)到正常水平，一般不主張服用減肥藥物。如斯，對(duì)改善代謝異常，促進(jìn)內(nèi)分泌功能，緩解PCOS病情，具有非常重要的臨床意義。

PCOS合并MS應(yīng)以治本為主?；謴?fù)正常月經(jīng)周期，固然是非常重要的一環(huán)。但不必刻意用西藥建立月經(jīng)周期，而應(yīng)注重使患者代謝功能恢復(fù)正常，在代謝正常的環(huán)境下，生育能力會(huì)自行恢復(fù)，且病情不易反復(fù)。

PCOS合并MS辨證分型并非一成不變。在臨床治療過程中，起初辨證分型，經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，分型往往發(fā)生變化，復(fù)診時(shí)應(yīng)根據(jù)其具體脈證，進(jìn)行適合病情的用藥調(diào)整，以求對(duì)癥。

PCOS合并MS可配合西藥治療。主要有兩個(gè)方面，即減輕胰島素抵抗和改善血脂紊亂。減輕胰島素抵抗，主要用二甲雙胍與噻唑烷二酮類物（TZDS），可增加胰島素的敏感性。藥理研究證實(shí)，二甲雙胍主要作用于肝臟與肌肉，有效減少肝臟葡萄糖的輸出和糖異生，減少內(nèi)臟脂肪，降低體重明顯；TZDS對(duì)代謝綜合征的作用部位，主要是脂肪組織，它通過逆轉(zhuǎn)肥胖體內(nèi)游離脂肪含量大幅度下降[20]。TZDS類藥主要為環(huán)格列酮、恩格列酮和曲格列酮，可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰島素抵抗、高胰島素血癥和高糖血癥代謝紊亂，并具有降血壓、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)腎臟等作用。降低血脂主要以降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C為主。常用的藥物為貝特類與他汀類，前者常用的有非諾貝特，苯扎貝特，可降低TC、LDL-C，升高HDL-C；后者常用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降低TC作用較強(qiáng)，也可降低TG，升高HDL-C。

病案舉例

楊某，女，已婚，30歲，2016年4月27日初診。月經(jīng)稀少近1年。因婚后兩年余未孕就診。近年來月經(jīng)逐漸減少，大多2～3月月經(jīng)來潮，量極少，1～2d凈，色紫暗，可見小碎塊，伴有小腹刺痛?；楹篌w重明顯增加，四肢沉重，頭暈?zāi)垦?，神疲倦怠，腹部作脹，?dòng)輒氣喘，時(shí)而泛惡，胸悶煩躁，兩脅不舒，精神抑郁，體毛增多，顏面痤瘡，頸后部可見黑棘皮，舌質(zhì)暗紅，可見多處瘀斑，薄白，脈沉澀。身高162cm，體重84.5kg，腰圍超標(biāo)。性激素六項(xiàng)：LH 12IU/L，F(xiàn)SH 5.2 IU/L，T 1.1ng/mL，E2107pg/mL，P 1.39ng/mL，PRL 7.53ng/mL；AMH：9.36ng/ml；SHBG：51.26nmol/L；IGFBP-1低 于正常值；BBT單相；FPG：6.9 mmol/L，2hPG：8.7 mmol/L；SBP/DBP：142/95 mmHg；TG：2.6 mmol/L，HDL-C：0.81 mmol/L。B超提示雙側(cè)卵巢增大，可見10余個(gè)2～7mm小卵泡。根據(jù)脈證屬于痰濕凝聚，氣血瘀滯。法用祛濕化痰，活血祛瘀。處方（顆粒劑）：姜半夏12g，陳皮12g，茯苓30g，荷葉30g，決明子30g，生山楂30g，丹參20g，澤蘭10g，益母草20g，川芎12g，香櫞皮12g，紫蘇梗12g，柴胡12g，降香12g，玫瑰花12g。1劑/d，開水沖服。同時(shí)口服二甲雙胍，每次0.5g，2次/d，分中、晚飯中服。囑加強(qiáng)鍛煉、科學(xué)飲食。中藥以上方加減，西藥連續(xù)服用，治療3個(gè)月后，體重降低15.2kg，之后連續(xù)用上法加減，治療7個(gè)月時(shí)月經(jīng)基本每月1次，量增多，體重降至62.6kg。LH 7.1 IU/L，F(xiàn)SH 6.2 IU/L，T 0.7nmol/L，E2115 pg/mL，P 2.23ng/mL，PRL 9.65ng/mL；AMH：6.72ng/ml；SHBG：78.62nmol/L；IGFBP-1在正常范圍；BBT大多雙相；FPG：5.6 mmol/L，2hPG：7.1 mmol/L；SBP/DBP：126/83 mmHg；TG：1.5 mmol/L，HDL-C：1.17 mmol/L。之 后進(jìn)行促排卵治療，先后治療287天后懷孕，隨訪1年母女健康。