蔡泳源，李奕祺，李雪瑩，王小紅

1 山西省中醫(yī)藥研究院 山西太原 030012 2 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 福建福州 350122 3 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建福州 350004

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是主要以盆腔支持結(jié)構(gòu)的缺陷、老化、損傷及功能障礙造成的一系列疾病，常見的有壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、性功能障礙、慢性盆腔疼痛和排便障礙等[1]，多由年老、分娩、術(shù)后、情志與起居等因素引起，女性患者常得不到有效、系統(tǒng)的治療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。原因在于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于盆底多器官生理構(gòu)造和功能協(xié)調(diào)的整體認(rèn)識(shí)尚不完整，研究盆底生理正常的結(jié)構(gòu)和功能，是理清盆底疾病的病機(jī)、病理變化、整合治療方案的前提。在西醫(yī)方面，通過(guò)現(xiàn)代技術(shù)手段，多從肌肉、黏膜、神經(jīng)功能等解剖學(xué)方面及激素、蛋白等分子細(xì)胞學(xué)范疇入手[2-3]，獲得較多成果，但仍在研究發(fā)展中；而目前中醫(yī)相關(guān)方面的研究仍集中在肝、脾、腎等臟腑與盆底的關(guān)系上，因此，以整體性較強(qiáng)的三焦理論探究，理清盆底生理，是發(fā)展中醫(yī)認(rèn)識(shí)盆底、治療盆底疾病的重要途徑。

從中醫(yī)角度，盆底位屬下焦，在女性體內(nèi)涵蓋了胞宮、腸腑、前后二陰等器官，行月事、孕產(chǎn)、排泄糟粕等生理功能。根據(jù)整體觀念，局部盆底結(jié)構(gòu)維持和功能運(yùn)轉(zhuǎn)需要整體臟腑協(xié)調(diào)和氣血濡養(yǎng)的支撐，這與現(xiàn)代針對(duì)盆底生理及相關(guān)疾病的整合研究思路不謀而合。三焦是人體之“大腑”，溝通上下內(nèi)外，統(tǒng)合一身氣、血、津液、糟粕運(yùn)行之通道，是機(jī)體各器官組織協(xié)調(diào)工作的基礎(chǔ)，亦是維系盆底結(jié)構(gòu)功能的重要載體。三焦以整體膜腠結(jié)構(gòu)，化生盆底的筋膜、肌肉，支撐、維護(hù)盆底內(nèi)外的體腔通路，并以氣化津血、代謝糟粕之功能，濡養(yǎng)、通調(diào)盆底。因此，通過(guò)整體三焦的有形膜腠基礎(chǔ)和無(wú)形氣化功能，可以理清盆底的生理機(jī)制，對(duì)闡明盆底功能障礙的病機(jī)及病理過(guò)程，進(jìn)而提高診治療效，大有裨益。

三焦結(jié)構(gòu)與盆底生理之關(guān)系

1 三焦為有形膜腠結(jié)構(gòu)

《難經(jīng)·二十五難》云：“心主與三焦為表里，俱有名而無(wú)形。”[4]古人言無(wú)形，并非沒有形體組織，只是相對(duì)于常人沒有肉眼可見之形質(zhì)，為“無(wú)常形”耳。三焦實(shí)為有形之體，便是連接周身、無(wú)處不到之膜腠通路。

三焦之“膜”，意為“膜原”?！额惤?jīng)·痿證》云：“蓋膜猶幕也，凡肉理臟腑之間，其成片聯(lián)絡(luò)薄筋，皆謂之膜……凡筋膜所在之處……又謂之膜原。”[5]《黃帝內(nèi)經(jīng)太素· 瘧解》亦云：“五臟皆有膜原?！盵6]可見膜原是體內(nèi)膜之統(tǒng)稱，其主存于體腔內(nèi)，包繞于臟腑筋肉之表，起支撐、保護(hù)之功能，如《素問(wèn)識(shí)·瘧論篇》云：“蓋膜本取義于帳幕之幕，膜間薄皮，遮蓋濁氣者，猶幕之在上……”[7]膜原又連接周身上下，延伸至四肢皮間，協(xié)調(diào)各器官組織間的生理功能，起聯(lián)系、調(diào)節(jié)之功能，如《醫(yī)原·濕氣論》云：“膜原前近胸腹，后近腰脊，即上中下三焦之沖衢，人身半表半里之中道也……”[8]

三焦之“腠”，意為“腠理”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之紋理也?！盵9]腠理主存于皮下筋肉之間隙，為膜間夾層結(jié)構(gòu)，內(nèi)行于五臟之間與膜原相連，構(gòu)成貫通的潛在腔隙，匯通營(yíng)衛(wèi)氣血。腠理完整致密，開闔得當(dāng)，則津氣血環(huán)流不止，身體盛壯。腠理疏松，開闔失司，則營(yíng)衛(wèi)不和，邪氣自肌腠侵入，循三焦膜原而傷于臟腑；膜原受阻，則津氣血失衡、臟腑失調(diào)，致濁邪內(nèi)生，亦能循膜原傳變各處，并出腠理、傷于皮表，更致營(yíng)衛(wèi)氣傷，惡性循環(huán)。膜、腠相合，在生理運(yùn)行時(shí)既行聯(lián)系臟腑氣血、調(diào)節(jié)一身陰陽(yáng)之功能，在病理改變時(shí)也成為臟腑氣血病變、內(nèi)外之邪傳變之途徑。

因此，“膜原”與“腠理”合為一體，形成完整的三焦膜腠結(jié)構(gòu)，其布于臟器、筋肉之表，夾行其中，遍行周身，無(wú)處不到，以體腔內(nèi)最為復(fù)雜，凡是連接肢體、體腔臟器內(nèi)外膜及其間隙，甚至于細(xì)胞組織間之通路，皆為三焦。趙春華團(tuán)隊(duì)通過(guò)新式顯微技術(shù)發(fā)現(xiàn)，間充質(zhì)干細(xì)胞是人體微環(huán)境調(diào)節(jié)的必要組成部分，與其相關(guān)的附屬細(xì)胞、支架、膠原等三部分形成間質(zhì)結(jié)構(gòu)，共同在各功能組織細(xì)胞之間構(gòu)建腔隙，廣泛分布于人體各臟器間、韌帶、血管、皮膚真皮層的黏膜下層[10]，參與機(jī)體免疫應(yīng)答、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、組織修復(fù)、病理產(chǎn)物代謝等眾多生物學(xué)活動(dòng)。這些與古文所述三焦膜腠的形態(tài)結(jié)構(gòu)、分布和所屬功能皆不謀而合。

簡(jiǎn)言之，三焦膜腠在宏觀上可看作油膜、網(wǎng)膜等具體形態(tài)，在微觀上則是以細(xì)胞膜—細(xì)胞間隙為基礎(chǔ)形態(tài)結(jié)構(gòu)組成的腔道系統(tǒng)，是全身器官組織的支撐。

2 三焦膜腠化生筋肉，穩(wěn)固盆底

盆底結(jié)構(gòu)穩(wěn)固的生理基礎(chǔ)，乃基于整體腹腔內(nèi)肌肉、韌帶二者合一的穩(wěn)定和支持，是增強(qiáng)盆底結(jié)締組織和器官功能的重要部分。但實(shí)際上，支撐肌肉、韌帶，整合“脾主肉、肝主筋”之功能，進(jìn)而穩(wěn)固盆底的正是起保護(hù)、協(xié)調(diào)、修復(fù)作用的三焦膜腠結(jié)構(gòu)。三焦膜腠為盆底各部提供空間支撐和緩沖，內(nèi)存血管、神經(jīng)及各類分子通路，為盆底組織修復(fù)和物質(zhì)代謝提供運(yùn)轉(zhuǎn)場(chǎng)所，以通為用。三焦膜腠完整通暢，則氣血能行，可濡養(yǎng)化生盆底的肌肉韌帶，使之更為有力、伸縮自如。

女性分娩、術(shù)后多損傷盆底局部器官組織，相應(yīng)的膜腠結(jié)構(gòu)亦同時(shí)受損，若未及時(shí)修復(fù)膜腠、疏通道路，則影響局部損傷的恢復(fù)，久而久之，至年老氣血衰弱、器官組織功能減退，膜腠通路愈發(fā)滯澀，兩者相互影響，惡性循環(huán)，導(dǎo)致肌肉、韌帶等懸吊不及、弛縱不收，最終出現(xiàn)器官脫垂、二便失禁等癥狀。病理學(xué)表明，局部組織的破損，附屬的間質(zhì)結(jié)構(gòu)亦凋亡，間質(zhì)結(jié)構(gòu)的凋亡又進(jìn)一步加重局部的代謝和修復(fù)壓力，[11]因此女子在保養(yǎng)攝生時(shí)，首先應(yīng)從三焦入手，及時(shí)疏通膜腠，進(jìn)而補(bǔ)養(yǎng)五臟氣血，才能有效的維護(hù)盆底結(jié)構(gòu)和功能。

3 三焦膜腠筑腔穩(wěn)壓，調(diào)節(jié)盆底

盆底結(jié)構(gòu)穩(wěn)固的另一基礎(chǔ)，在于三焦膜腠圍筑腔隙、穩(wěn)定內(nèi)壓。腹壓的產(chǎn)生在于包繞、圍成腹腔內(nèi)的各部肌肉、臟腹膜和臟器舒縮有度，共同維持平衡的壓力。覆蓋胞宮、卵巢、大小腸等臟腑的三焦膜腠結(jié)構(gòu)，是整體調(diào)控內(nèi)壓的關(guān)鍵部分。

盆底位屬下焦，下焦為腎命之所，主藏先天之精、化生元?dú)猓趾螂?、腸腑等，兼降濁化清、排瀉糟粕，二者相輔相成，促進(jìn)代謝生長(zhǎng)，皆需三焦膜腠的支撐；而女子盆底承受的胸腹腔壓力最大，卻不絕對(duì)封閉，是由胞宮、陰道與外界相通，又通過(guò)二者行經(jīng)產(chǎn)等“下耗氣血、損傷筋膜”之事，開闔不當(dāng)，則易出現(xiàn)脫垂、失禁、疼痛等癥狀，更賴三焦膜腠的調(diào)控。下焦膜腠受損，則氣血不充、轉(zhuǎn)輸滯澀，臟腑筋膜松弛失度，使局部?jī)?nèi)壓減小，抗壓反應(yīng)能力下降，進(jìn)而引起上中焦胸、腹腔氣機(jī)紊亂，不能舒達(dá)，則內(nèi)壓失衡，更影響下焦結(jié)構(gòu)。臨床中，若女子久立、過(guò)勞，易傷氣血，則三焦無(wú)力蒸化，氣虛而滯，臟器、二便隨之脫陷，并兼神疲乏力、肢體欠溫、二便頻數(shù)等；若卒然咳嗽、屏氣、用力搬舉，三焦膜腠失于緩沖，則上中焦壓力驟升，下迫盆底，此時(shí)盆底臟器筋肉弛縱、反應(yīng)不及，則出現(xiàn)脫垂、失禁之癥，常伴小腹墜脹憋滿、胸中少氣之感?，F(xiàn)有研究均表明，盆底疾病與內(nèi)壓調(diào)控異常密切相關(guān)，奈嫚嫚等人發(fā)現(xiàn)女性盆腔器官脫垂（POP）合并壓力性尿失禁（SUI）患者中，腹壓漏尿點(diǎn)壓越低，漏尿程度越重[12]；張昊等人亦發(fā)現(xiàn)最大尿道閉合壓與腹壓漏尿點(diǎn)壓成正相關(guān)。[13]

總而言之，三焦有形膜腠結(jié)構(gòu)，是整合、保護(hù)下焦盆底器官的重要基礎(chǔ)，其支持、緩沖、調(diào)控內(nèi)壓的作用，可有效加強(qiáng)穩(wěn)固盆底的力量，是盆底生理正常運(yùn)轉(zhuǎn)的維系。

三焦功能與盆底生理之關(guān)系

1 三焦通行元?dú)饨蜓?，濡養(yǎng)盆底

女性經(jīng)產(chǎn)、排泄二便等盆底功能運(yùn)行的前提，在于其生理結(jié)構(gòu)是否完整，取決于一身元?dú)?、津血能否通暢充盈、司職濡養(yǎng)，這與三焦氣化功能密不可分。元?dú)獗居谙陆鼓I命，關(guān)鍵在于三焦氣化。三焦的氣化功能，促進(jìn)整體無(wú)形氣機(jī)流轉(zhuǎn)之狀態(tài)，一在巡行元?dú)?、激發(fā)臟腑功能?！峨y經(jīng)·三十六難》云：“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也……”[4]《難經(jīng)正義》中解釋：“命門乃三焦之根，為相火之宅，相火布于三焦，即由命門始也。”[14]可見元?dú)馄鹩谙陆鼓I命之間，而三焦作為“元?dú)庵畡e使”，是元?dú)獬鱿陆?、行周身?nèi)外之通道?！毒霸廊珪ぞ鹣嗷鹫摗芬嘣疲骸霸?dú)馕╆?yáng)為主，陽(yáng)氣惟火而已。”[15]元?dú)馔ㄟ^(guò)三焦之使，經(jīng)陽(yáng)腑氣化，以先天之精激發(fā)和維持各臟腑功能，促進(jìn)營(yíng)、衛(wèi)、宗氣的化生，所謂“一氣化三清”耳。

三焦之功能，二在通行營(yíng)、衛(wèi)、宗氣。《難經(jīng)·六十六難》云：“三焦者……主通行三氣。”[4]徐靈胎認(rèn)為“三氣”為“上、中、下三部之氣”，而《靈樞·邪客》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨……而行呼吸焉。營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血……衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間……”[16]可見，營(yíng)、衛(wèi)、宗氣出屬三焦各部，合為“三氣”，由三焦統(tǒng)帥，借其通道巡行周身?！秱浼鼻Ы鹨健と姑}論》又云：“夫三焦者，一名三關(guān)也……主五藏六腑往還神道，周身貫體，可聞而不可見，和利精氣，決通水道，息氣腸胃之間……榮出中焦，衛(wèi)出上焦。榮者，絡(luò)脈之氣道也；衛(wèi)者，經(jīng)脈之氣道也……”[17]可見，三焦之功能，是調(diào)暢一身氣、津、血、水谷之道，進(jìn)而司職氣化，運(yùn)行三氣，三焦通則三氣盛，故《中藏經(jīng)》稱三焦為“人之三元之氣”。

先天元?dú)庾韵陆鼓I命而出，經(jīng)三焦氣化輸于中上二焦，助中焦肝脾化生后天水谷精微而輸上焦，又助上焦心肺吸納精微，濁者歸心而化血，清者歸肺而出氣，津氣血共生，再經(jīng)三焦氣化，自上而下，灌輸周身，最終回歸下焦滋養(yǎng)化源，并司職二便、經(jīng)產(chǎn)之開闔，再化清濁，循環(huán)往復(fù)，此乃“上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆”之本意。正所謂“煉精化氣，煉氣化神，煉神還虛”，三焦巡行元?dú)猓ㄐ腥龤?，以通為補(bǔ)，自得其養(yǎng)，能激發(fā)女子盆底功能，為經(jīng)產(chǎn)、二便等生理活動(dòng)不斷提供動(dòng)力。因此，三焦通，則氣津血得布、化源不絕，使下元穩(wěn)固、二陰開闔得當(dāng)，盆底各臟腑組織能得濡養(yǎng)，功能發(fā)揮如常。

2 三焦排瀉水液糟粕，通調(diào)盆底

女性盆底功能運(yùn)行的另一前提，在于能否通調(diào)代謝、去舊生新，此亦需三焦氣化。三焦氣化津血、巡行元?dú)?，但氣化、排瀉水液糟粕仍是其整體功能運(yùn)行的最終表現(xiàn)。水液糟粕的正常排泄，是三焦氣化、氣血通流的重要保證。如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“三焦，決瀆之官，水道出焉。”[18]說(shuō)明了其最基本的通行水液功能，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》亦云：“……三焦，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而能入出者也……”[18]可見三焦氣化一身津氣血的同時(shí)，亦分別清濁，將精微物質(zhì)重吸收，往復(fù)使用，并推動(dòng)代謝之水液、糟粕，通過(guò)二便、汗液等形式，經(jīng)腸腑、膀胱、汗孔等部位排出，得入而出，以出為入。女性需行經(jīng)產(chǎn)之事，自身又易受情緒擾動(dòng)，常出現(xiàn)氣機(jī)逆亂、代謝失調(diào)，特別在年老后，且在有盆底疾病潛在因素的影響下，代謝平衡更為脆弱，盆底臟器筋肉更快損耗松弛，此時(shí)三焦排瀉水液糟粕之功能顯得尤為關(guān)鍵。三焦若通，則周身氣機(jī)調(diào)達(dá)，津血運(yùn)行而不壅滯，盆底能得濡養(yǎng)，一身痰濕、瘀血、濁氣等代謝產(chǎn)物亦可及時(shí)化解，排出體外。膜腠受損、三焦不通，則氣化失司，濕濁、瘀血內(nèi)生，不能隨糟粕、月事、帶下順時(shí)而泄，反而影響三焦氣化，阻礙盆底的修復(fù)和運(yùn)行，最終導(dǎo)致盆底疾病的發(fā)生?，F(xiàn)代研究表明，間充質(zhì)干細(xì)胞為主構(gòu)成的三焦系統(tǒng)，不僅具有分化潛能、促組織再生、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)[19]，進(jìn)而修復(fù)血管、神經(jīng)、器官等組織的“通行氣血”之功能，還具有通過(guò)釋放各類因子，抑制過(guò)氧化應(yīng)激等免疫反應(yīng)[20]，減少不必要的廢物生成，并促進(jìn)代謝運(yùn)轉(zhuǎn)排出人體的“排泄糟粕”之功能，二者交疊，不斷加速盆底器官組織的修復(fù)。杜心潔等人通過(guò)局部注射間充質(zhì)干細(xì)胞，大大提高了產(chǎn)后盆底功能缺陷的療效[21]。

盆底的經(jīng)產(chǎn)、二便等生理功能，皆與整體氣血津液的輸布代謝有關(guān)，脾、肝、腎等單一臟腑功能難以將其完整涵蓋。而三焦基于整體膜腠結(jié)構(gòu)的氣化功能，能宣暢下焦盆底，促進(jìn)一身津液氣血下行濡養(yǎng)，恢復(fù)元?dú)?，修?fù)盆底各類結(jié)締組織，穩(wěn)固女子胞、膀胱、腸腑等臟器，又能“滲而俱下，濟(jì)泌別汁”，將水濕、瘀血等代謝廢物通過(guò)下焦二便、月事等排出，使津血得化、盆底功能通調(diào)如常。

總而言之，三焦氣化有節(jié)，氣血津液得布，促進(jìn)了盆底各組織功能間的相互協(xié)調(diào)，是盆底生理運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵；三焦氣化失職，則陽(yáng)氣不固、津血不行、濁瘀內(nèi)生、臟腑筋肉失養(yǎng)弛縱，反傷盆底，是盆底疾病發(fā)生的本質(zhì)病機(jī)和病理過(guò)程。

結(jié) 語(yǔ)

盆底功能障礙性疾病反復(fù)難愈，在于涉及器官組織眾多，病變復(fù)雜，理清其生理結(jié)構(gòu)和功能特性，探究共同的發(fā)病機(jī)制，是針對(duì)性提高整合盆底醫(yī)學(xué)療效的關(guān)鍵。西醫(yī)相關(guān)方面的解剖、細(xì)胞學(xué)機(jī)制仍在研究發(fā)展中，中醫(yī)方面在盆底的生理、病理研究獨(dú)居特色，大有可為。就中醫(yī)而言，盆底生理結(jié)構(gòu)和功能正常，不僅與肝、脾、腎等局部臟腑有關(guān)，更取決于整體三焦膜腠及其氣化功能。三焦實(shí)為有形之整體，以膜原、腠理相互聯(lián)結(jié)，貫通上下內(nèi)外，撐起代謝通路，能入而出、以出為入、藏泄有司。其構(gòu)筑膜腠、圍筑腔隙，不僅為盆底提供了強(qiáng)有力的結(jié)構(gòu)支撐；又通過(guò)氣化功能，補(bǔ)養(yǎng)元?dú)?、調(diào)暢氣血津液、分清化濁、排泄糟粕，為盆底提供修復(fù)、代謝的空間場(chǎng)所。三焦通，則筋肉、臟器穩(wěn)固，盆底穩(wěn)??；三焦病，則盆底損傷弛縱、功能失調(diào)，諸病由生。通調(diào)、維護(hù)三焦膜腠的結(jié)構(gòu)和氣化功能，是真正維護(hù)盆底功能，防止疾病發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵基礎(chǔ)。

因此，盆底相關(guān)疾病的發(fā)生，根源于三焦膜腠受損、氣化失司、津血不行、筋膜弛縱的病理過(guò)程，因此，本文立足于理清三焦與盆底生理的密切關(guān)系，為下一步梳理盆底疾病中，以三焦形質(zhì)、功能受損為主的本質(zhì)病機(jī)及病理過(guò)程，進(jìn)而提出“通陽(yáng)化氣、行津布液、疏通膜腠、兼顧培元”，以五苓散為主方思路作為盆底疾病的治療總綱做鋪墊。