楊夢琪，張向東，寇趙淅，趙明宇

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016

退行性腰椎滑脫癥(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是臨床常見的以腰痛為主要癥狀的慢性疼痛疾病，多見于中老年女性，好發(fā)于L4-5節(jié)段[1]，嚴(yán)重影響患者機體功能和生活質(zhì)量。隨著人口老齡化的發(fā)展，該病已成為發(fā)病率最高的骨科疾病之一[2]。筋滯骨錯理論是趙明宇主任醫(yī)師在平樂正骨筋病學(xué)基礎(chǔ)上提出的，早期理論以“筋滯與骨錯并存”為基礎(chǔ)、平衡理論為核心提出了整體與局部辨證統(tǒng)一、以筋為先、動靜結(jié)合的診療原則[3-6]，發(fā)展至今，隨著臨床診療過程中對疾病認(rèn)識的不斷深入，趙師又提出了以骨為先的診療思想[7]，強調(diào)對骨、筋、神經(jīng)血管的處理順序，對中醫(yī)筋病學(xué)的診療具有普遍指導(dǎo)意義。本文依據(jù)平樂正骨筋滯骨錯理論，對DLS的病因病機、現(xiàn)代解剖學(xué)及現(xiàn)代生物力學(xué)基礎(chǔ)、治療指導(dǎo)等3個方面做主要闡述。

1 DLS病因病機分析

在中醫(yī)學(xué)中，退行性腰椎滑脫癥屬“腰痛病”“痹病”等范疇，其病因病機主要是肝腎虧虛，氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)[8]。《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去?！备沃鹘睿I主骨，男子三八、四八，腎氣盛，肝氣足，筋骨隆盛，肌肉壯滿，達(dá)到巔峰時期，隨著年齡的增長，肝氣、腎氣逐步衰減，不能濡養(yǎng)筋骨，以致筋不能動，骨不能用。再加上長期慢性勞損，如坐臥姿勢不當(dāng)，風(fēng)寒濕外邪侵襲等外力因素的影響皆會加劇腰椎退變。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脊柱通過椎間盤、椎間關(guān)節(jié)、韌帶連接而成，肌肉的收縮運動調(diào)控和保持脊柱系統(tǒng)的平衡穩(wěn)定。長期的外力勞損，如日常生活、工作姿勢的不當(dāng)?shù)仍斐闪思怪Y(jié)構(gòu)連接及肌肉調(diào)控出現(xiàn)問題，打破了脊柱力學(xué)平衡系統(tǒng)，系統(tǒng)失衡導(dǎo)致腰椎序列結(jié)構(gòu)紊亂，影響周圍神經(jīng)血管，進一步刺激椎體移位發(fā)展為腰椎滑脫[9]。

2 筋滯骨錯理論對脊柱的現(xiàn)代解剖學(xué)及現(xiàn)代生物力學(xué)認(rèn)識

研究表明，脊柱的穩(wěn)定由動力系統(tǒng)和靜力系統(tǒng)的動態(tài)平衡及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控維持。靜力系統(tǒng)即椎間盤、椎體、關(guān)節(jié)、脊髓等構(gòu)成的被動系統(tǒng)。動力系統(tǒng)即肌肉、肌腱的收縮運動及神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，二者維持動態(tài)平衡[10-12]。靜力系統(tǒng)即為中醫(yī)學(xué)的“骨”，動力系統(tǒng)即為中醫(yī)學(xué)的“筋”，筋骨并用，骨為筋附，筋為骨用，相互為用，動靜系統(tǒng)通過筋骨的動態(tài)平衡維持脊柱系統(tǒng)的平衡，該平衡是相對的、動態(tài)的，當(dāng)其中一方出現(xiàn)異常，筋滯或骨錯，脊柱平衡遭到破壞，通過臨近關(guān)節(jié)的代償而達(dá)到一種病態(tài)的動態(tài)平衡，繼而導(dǎo)致相應(yīng)一系列的脊柱退變疾病[13]。

從中醫(yī)整體觀看，脊柱、骨盆及下肢同為人體承重的中軸，解剖和生物力學(xué)關(guān)系密切。身體的重力通過脊柱、骨盆及骶髂關(guān)節(jié)向下傳遞至兩側(cè)下肢、足部，且要保障雙足的重力負(fù)荷基本一致。足是人體立地之基，地面對足底重力的反作用也會通過下肢、骨盆及骶髂關(guān)節(jié)而傳至脊柱，足部行走不良姿勢及足弓問題會通過下肢力線向上傳遞，影響至腰髖膝[14-15]。骨盆作為連接脊柱和下肢的骨結(jié)構(gòu)，是脊柱穩(wěn)定和平衡的基礎(chǔ)，當(dāng)脊柱的下位承重結(jié)構(gòu)——骨盆、下肢及雙足的任何部分失去解剖結(jié)構(gòu)和功能位置的對稱性，都會影響脊柱的承重力學(xué)，進而造成脊柱結(jié)構(gòu)和功能的變化[16-17]。脊柱問題往往隱藏著骨盆和下肢生物力學(xué)的失衡；骨盆及下肢生物力學(xué)失衡時，也影響脊柱的整體曲線和承重力線。

3 筋滯骨錯理論指導(dǎo)下DLS治療方法

筋滯骨錯理論指導(dǎo)下的DLS診療方法，遵循整體與局部辨證統(tǒng)一，筋骨并治，以骨為先，動靜結(jié)合，內(nèi)外兼治的原則。整體與局部統(tǒng)一即兼顧腰椎的局部病變與脊柱整體動態(tài)平衡及下肢生物力線的改變，兼顧臟腑、氣血、陰陽的病變。筋骨并治、以骨為先即“筋滯”與“骨錯”的病變皆要處理，以骨為先強調(diào)的是對骨、筋、神經(jīng)血管的處理順序，骨為筋附，骨正則筋自柔，先糾骨錯也是緩解椎體移位造成的對周圍神經(jīng)血管的卡壓所出現(xiàn)的酸、痛、麻、重等癥狀，其根本原因在于治病求本。動靜結(jié)合，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)X線、MRI等在靜態(tài)下對筋骨病變進行觀察，在動態(tài)下對筋滯骨錯的病理狀態(tài)做出調(diào)整。內(nèi)外兼治即采用中醫(yī)外治法緩解“筋滯”與“骨錯”，同時兼顧調(diào)整內(nèi)在臟腑的病變。

3.1 腰髖足同治首先著眼于糾正腰-髖-足的骨錯縫，不僅僅是為了改善骨錯縫所帶來的筋滯和對周圍神經(jīng)血管的卡壓，更是為了調(diào)整下肢生物力學(xué)不良結(jié)構(gòu)，從而為脊柱平衡建立一個良好的力學(xué)基礎(chǔ)。應(yīng)用正骨手法如坐位腰椎旋轉(zhuǎn)手法、腰椎側(cè)扳法等調(diào)整腰椎結(jié)構(gòu)，調(diào)整腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂，改善骨錯，緩解椎體移位對周圍神經(jīng)血管的卡壓；評估患者脊柱-骨盆參數(shù)(腰骶角、腰椎前凸角、骨盆入射角、骨盆傾斜角、骶骨傾斜角等)及雙下肢長度，手法調(diào)整骨盆旋轉(zhuǎn)移位，矯正雙下肢假性不等長，改善腰-髖解剖位置，恢復(fù)正常生理力學(xué)結(jié)構(gòu)；足是人體立地之基，足部行走不良姿勢及足弓問題會通過下肢力線向上傳遞，影響至腰髖，評估患者足部功能結(jié)構(gòu)及雙下肢長度，通過足部推拿按摩及足弓矯正器矯正足部功能障礙，改善脊柱-骨盆-下肢力學(xué)不良結(jié)構(gòu)，為恢復(fù)脊柱平衡打好基礎(chǔ)。

3.2 腰背肌及腹部肌肉功能鍛煉通過指導(dǎo)患者功能鍛煉，增強腰腹部肌肉力量，從而維持脊柱平衡，是改善腰部疼痛和功能障礙的重要治療手段[18]。腰椎處分布的豎脊肌、多裂肌、髂腰肌等和腹部腹內(nèi)外斜肌、腹直肌、腹橫肌、盆底肌等通過維持腹內(nèi)壓保持脊柱的穩(wěn)定并分散脊柱所承受的負(fù)荷[19]，其中起主要作用的核心深層肌肉是多裂肌和腹橫肌[20-21]。腹部肌群是椎旁肌的拮抗肌，治療過程中僅注重增強腰背肌力量會導(dǎo)致腹部肌群相對較弱，致使腰腹失衡，相應(yīng)地臨床癥狀也就不會緩解或再次復(fù)發(fā)[22]。腰腹平衡是維持脊柱穩(wěn)定的重要因素，腰腹肌肉力量失衡就會導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，進一步發(fā)生椎體滑脫[23-24]。因此在治療DLS時，同時鍛煉腰腹部肌肉力量，筋的病理狀態(tài)，筋強、筋弛、筋縱、筋歪等得到改善，筋束骨生理功能恢復(fù)正常，腰腹部力量平衡恢復(fù)，病情進展就會得到控制。

3.3 中藥內(nèi)服采用本院自制養(yǎng)血止痛丸、芪仲腰舒丸，以補益肝腎，益氣養(yǎng)血止痛。芪仲腰舒丸由黃芪、杜仲、當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、牛膝、狗脊、徐長卿等組成，具有祛風(fēng)除濕通痹，補益肝腎，養(yǎng)血止痛的功效，是我院結(jié)合多年頸肩腰腿痛治療實踐中結(jié)合古方杜仲丸化載而來。養(yǎng)血止痛丸由黃芪、當(dāng)歸、白芍、丹參、雞血藤、秦艽、桂枝等13味中藥組成，具有益氣養(yǎng)血，行氣止痛，溫經(jīng)通絡(luò)的功效。

3.4 中醫(yī)外治腰椎優(yōu)值牽引法，是河南省洛陽正骨醫(yī)院鮑鐵周主任創(chuàng)立的，是筋滯骨錯理論用于治療腰痛的常用手法，可以起到解除肌肉痙攣，改善腰椎結(jié)構(gòu)，調(diào)整腰椎生理曲度的作用[25]。中藥熏洗采用河南省洛陽正骨醫(yī)院軟傷外洗1號方，多為補益肝腎，行氣活血化瘀，祛風(fēng)除濕藥物組成，可以改善患者局部筋滯癥狀。

4 結(jié)語

平樂正骨筋滯骨錯理論是在平樂正骨筋病學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、運動康復(fù)學(xué)等發(fā)展而來的，以此指導(dǎo)退行性腰椎滑脫癥的臨床診療。整體與局部辨證統(tǒng)一，既重視局部病變又對整體統(tǒng)籌兼顧；以骨為先，強調(diào)骨的作用；動靜結(jié)合，寓于診療的全過程，以期達(dá)到動靜和宜的狀態(tài)；內(nèi)外兼治，兼顧筋骨病變與內(nèi)在臟腑病變。這一套完整的診療方法，相比手術(shù)療法，創(chuàng)傷小、成本低、方法簡便，更易于被患者接受。