孫超凡，王暴魁

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078

過敏性紫癜是一種血管反應性出血性疾病，患者起病前常有上呼吸道感染等癥狀，繼而出現(xiàn)皮膚下紫癜，伴發(fā)熱、關節(jié)痛等，起病急驟、病勢兇險，病情演變迅速。后期常損及腎，造成血尿、蛋白尿、水腫等癥狀出現(xiàn)，此時進展為疾病最嚴重的亞型——過敏性紫癜性腎炎[1]。關于此病，中醫(yī)無明確記載，多根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于“肌衄”“葡萄疫”“水腫”等范疇。患者起病之初往往多見面紅目赤、尿血、便血等熱入血分之證，多數(shù)醫(yī)家以清熱涼血法論治此病，往往忽視其病情演變進程，終至損及腎臟，延誤治療。

王暴魁教授為北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎病科主任，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師從國醫(yī)大師張琪、李輔仁等，臨床經驗豐厚，論治獨到，擅長從風論治腎臟病。王教授認為，風邪具有“善行而數(shù)變”的特點，臨床上泡沫尿的出現(xiàn)多為風邪侵襲腎絡，造成腎失封藏、開闔失司、精微外泄[2]?！吨T病源候論》云：“風邪入于少陰則尿血?！憋L為陽邪，入里化熱而損及腎絡，絡破血溢，發(fā)為尿血。同時患者每多因上呼吸道感染而造成病情反復加重、遷延不愈，皮毛為人體之藩籬，“肺在體合皮，其華在毛”，外風之邪最易侵犯肌表而內傷于肺[3]。肺腎相合，金水相生，若風邪襲肺，母病及子，損及腎絡，亦可造成蛋白尿、血尿等加重。此外，本病好發(fā)于冬春季節(jié)，此期乃氣候交替、氣機變化之時，風多燥烈，最易傷人。故從本病的臨床表現(xiàn)及起病特點來看，過敏性紫癜性腎炎的治療大法當圍繞“風邪”來論治。

“風為百病之長”，風邪為六淫邪氣之首，最易合并他邪，侵犯機體。且風邪具有善動不居之性，所及之處，病情演變迅速，病程變化多端。風邪亦分內外，外風乃自然界所生之風，流竄機體，易襲肌表；內風為機體所化之風，搜骨入絡，無往不達。臨床上常表現(xiàn)為內外風邪相引為病，他證兼和，此起彼伏[4]?！靶爸鶞?，其氣必虛”。若機體陰陽調和，氣血充盛，五臟俱榮，腠理固密，肌表得以抵邪外出，風邪難以侵襲；反之，若陰陽失和，氣血衰敗，五臟難安，邪氣有可乘之機，易造成內外之邪相引為病，終至損及腎絡，發(fā)為此病。

1 風邪擾腎，內外兼有

1.1 外風侵襲過敏性紫癜的首起病因為風，如《證治準繩·瘍醫(yī)》云：“夫紫癜風者……此皆風濕邪氣客于腠理，氣血相搏，致榮衛(wèi)否澀，風冷在肌肉間，故令色紫也?！薄端貑枴す强照摗费裕骸坝嗦勶L者百病之始也?！憋L為六淫邪氣之首，風邪中人，最先犯表，肺主皮毛，故風邪侵襲，每多傷及肺衛(wèi)，肺腎相合，是故邪自肌腠而入，由表及里，內合于腎；風邪外侵，首犯太陽，太陽經為一身之藩籬，太陽與少陰相表里，故邪氣可循經而入，內舍于腎。風性開泄，擾于腎絡，使得腎失封藏，可造成蛋白尿等精微外泄情況的發(fā)生；風為陽邪，久羈于腎，入里化熱而損及腎絡、絡破血溢，發(fā)為血尿，故《諸病源候論》云：“風邪入于少陰則尿血?！?/p>

1.2 血熱生風研究表明，過敏性紫癜性腎炎患者體質多為燥紅質[5]，且多見于兒童?！稖夭l辨》言：“小兒稚陽未充，稚陰未長。”臟腑成而未全，易為外邪所侵，傷食所擾。肺氣不足，極易外感六淫邪氣；脾胃運化失司，極易傷食而內生蘊熱。且小兒為純陽之體[6]，外邪極易入里化熱合并臟腑蘊熱，血熱生風，風火相煽，內破血絡，損于腎臟，故見血尿、蛋白尿；傷于關節(jié)，故見四肢關節(jié)痛；及于腸腑，則見腹痛、便血；發(fā)于肌膚，則見紫癜。故《外科正宗》言：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，乃為腑證?！贝送猓静∫喽嘁蜻^敏原性物質誘發(fā)[7]，如患者進食魚蝦蟹等海腥發(fā)物，積于胃腸，化熱生風，絡破血溢，發(fā)為此病。故臨床上多見皮膚紫癜，疹色鮮紅，血尿、便血伴面紅目赤、心煩口渴、舌紅、苔黃、脈數(shù)等一派實熱之象。

1.3 陰虛生風《素問·上古天真論》言：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I為水臟，內藏元陰元陽。肝腎同源，精血互化，母子相生，經絡相通，且二者同居下焦，若腎精充盈，腎水得以潛藏，使肝陽不至過亢。“風氣通于肝”，過敏性紫癜性腎炎患者或因先天稟賦不足，或因勞室所傷、恣食肥甘以及大劑量激素的應用等傷陰耗液，使得精血衰敗，腎陰失于潛藏之職，肝陽亢而生風。故葉天士言：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起?！迸R床上患者除皮膚紫癜、血尿、蛋白尿等，亦可見腰膝酸軟、少寐多夢、午后潮熱、顴紅心煩，舌紅少苔，脈細數(shù)之候。

1.4 血瘀生風早在《靈樞·百病始生》中即有“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血”的記載。根據(jù)現(xiàn)代絡病學說[8]，腎絡乃構成腎體的基本單位，具有四向交縱、網狀交衡的特點，腎絡氣血充盈、滲灌有序、交相互通，腎臟方能發(fā)揮其正常的生理功能[9]。葉天士言：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉?！惫侍岢觥熬貌∪虢j”的理論學說。過敏性紫癜性腎炎患者病情往往遷延反復，在早期損及腎絡的基礎上復因病程日久而血瘀不暢，使得內而臟腑經絡，外而皮肉筋脈，皆因絡瘀失養(yǎng)而化風。故臨床上患者多表現(xiàn)為皮膚紫癜，伴面色晦滯，舌紫暗有瘀點，脈弦澀之象。

1.5 伏毒化風清代劉吉人《伏邪新書·伏邪病明解》云：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪。”伏邪乃潛藏于體內，蘊而不發(fā)之邪，久居于人體，發(fā)為伏毒[10]。過敏性紫癜性腎炎患者早期或因先天稟賦不足，邪毒內伏；或因病程日久，正氣虧虛，不耐邪侵，臟腑失和，榮衛(wèi)失養(yǎng)，氣血俱損，陰陽不調，內生痰、瘀之邪；或使用激素，久則釀生為毒，伏藏于體內，可因外感六淫、飲食勞倦、七情所傷等誘而即發(fā)。巢元方在《諸病源候論》中云：“斑毒之病，乃熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱夾毒，蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，而赤斑起，周匝遍體。”機體本已虧虛，復因伏毒內發(fā)，熱、毒、痰、瘀互結，極易生風動血，發(fā)為此病，故過敏性紫癜性腎炎患者?？砂橛写蟊愀山Y、小便黃赤渾濁、皮膚瘙癢等毒邪瘀滯之象。

1.6 濕熱生風《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒄咄烈?，中央土以灌四旁。五行中脾屬土以制水，此外，脾亦具有運化水谷、散水行濕之功。脾氣虧虛，水濕泛溢；脾失運化，濕熱乃成，故本病的發(fā)生與脾虛濕熱有關[11]。小兒體屬純陽，極易化熱；臟腑嬌嫩，多兼脾虛，飲食不知饑飽又復加貪食生冷，內損于脾胃，濕熱乃具，留于腸胃，化熱生風。林佩琴云：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆……且相火附木，木郁則化火……風依于木，木郁則化風?！睗駸崽N脾，土壅木郁，肝失調達，虛風內起。故本病的發(fā)生多與先天脾胃素虛、飲食不節(jié)有關，風、濕、熱互結，灼傷血絡，血不循常道而行，發(fā)為此病。故此類患者還可兼有大便溏泄不爽、納呆脘悶、口中黏膩、舌胖苔厚等脾虛濕熱之象[12]。

2 病證相合，臟腑同施

2.1 辨病為主，參以辨證臨床診療中，辨病與辨證常作為醫(yī)家診治疾病的兩種基本思路與方法，二者互為補充。然而在臨床實踐中，醫(yī)家往往重視辨證的差異而忽略辨病的重要性，且在過敏性紫癜性腎炎的發(fā)展過程中，常出現(xiàn)“無證可辨”的情形[13-14]。此外，疾病往往受多種因素的影響而呈現(xiàn)出復雜多樣的情況，如在辨證過程中，患者舌脈不符，抑或受其認知、表達等影響，使得疾病的證候群與其本質呈“遠相關狀態(tài)”，辨證常不能抓住疾病的本質。故王暴魁教授每多臨證，必強調“辨病”的重要性，如此才能把握疾病的主要矛盾，確立治療的基本大法，彌補“辨證”的不足[15-17]。以“辨病”為主導，結合“辨證”，在診治中兩者兼而有之、相互參考，方能取效。王暴魁教授認為，過敏性紫癜性腎炎究其病因，不離“風邪”二字，故治療上常以“祛風”之法論治此病，同時根據(jù)患者的癥狀、體質加減變化。

2.2 取類比象，微觀辨證隨著現(xiàn)代醫(yī)學診療技術的不斷發(fā)展，腎臟病理檢查已成為疾病診斷的“金標準”。王暴魁教授通過總結其臨床診療經驗，在中醫(yī)哲學思想的指導下，基于腎臟基本結構、生理及病理狀態(tài)等，取象比類，提出了對腎臟病微觀結構及微觀辨證的個人認識[18]。過敏性紫癜性腎炎的病理改變以系膜病變?yōu)橹?，可見腎小球有局灶性或彌漫性系膜增生，電鏡下系膜細胞增生，基質增加[19]。中醫(yī)學認為“肝主身之筋膜”，系膜細胞中的肌動蛋白、肌球蛋白與平滑肌的收縮與舒張功能極其相似，故系膜細胞可通過自身的運動變化來改變腎小球毛細血管的濾過面積及通透性，進而影響腎功能。王暴魁教授認為，系膜的舒縮功能與中醫(yī)筋、膜類似，故系膜細胞疾病可從肝論治?！蹲C治準繩》曰：“筋脈約束不住而莫能任持，風之象也?！备螢轱L木之臟，張錫純明確指出“木與風為同類，人之臟腑，無論何處受風，其風皆與肝木相應。”故腎中風動之象，亦當從“肝”論治。王暴魁教授在治療此病時，常常選用防風、川芎、羌活、柴胡等疏肝散風之品?！侗静輩R箋》記載防風“升浮走表，為風藥之使”，而又祛“肝家氣分之風”。川芎又能入肝經血分，“上行頭目，下調經水，中開郁結，血中氣藥”。此類平肝疏肝之品，既可祛散外風，又可理血通絡，予風邪以出路。

2.3 臟腑論治，脾腎為本本病的發(fā)生與五臟失調有密切的聯(lián)系，“邪之所湊，其氣必虛”，疾病發(fā)生的根本原因在于正氣虧虛，故在強調從“肝”論治的基礎上，亦要重視臟腑間的協(xié)同與調和?！鹅`樞·師傳》有“脾主為衛(wèi)”“腎主為外”之說，言明了脾腎兩臟具有扶正御邪之功，此二臟乃先后天之本，二者相互滋生、相互促進。脾腎精氣充足，正氣乃固、腠理致密、外邪難侵。正如清代醫(yī)家程國彭在《醫(yī)學心悟》中指出：“脾腎兩臟，皆為根本，不可偏廢?！惫释醣┛淌谠谂R證中多以健脾益腎之法論治，常用四君子之黨參、白術以健脾益氣；六味地黃之山萸肉、山藥，加枸杞子以補益肝腎。此外，在臨床治療中亦善用黃芪、仙鶴草等益氣扶正之品。其中，黃芪具有顯著改善蛋白尿、水腫等作用，初始劑量宜大，同時加用知母等涼藥反佐，以制約其火熱之性。仙鶴草又名“脫力草”，兼有補虛止血之功，過敏性紫癜性腎炎患者后期往往伴有倦怠乏力、納差食少之象，故常加用益氣扶正之品，方能奏效。

3 從風論治，分為四法

3.1 利咽疏風過敏性紫癜性腎炎發(fā)生的首要因素在于外風侵襲?！吧訇帉倌I，腎上連肺”，又足少陰經脈“其直者，從腎，上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，肺腎二臟金水相合、經脈相連。咽喉乃肺衛(wèi)之門戶，為少陰腎經所主，風邪內侵，咽喉首當其沖[20]。風邪又可從咽喉循經入腎，造成腎失封藏而見血尿、蛋白尿等。同時，風邪久居于內，入里化熱，風熱相合、上灼于咽，故見咽喉疼痛；熱邪耗傷陰精，造成腎中相火妄動、虛火上灼，咽喉失于濡養(yǎng)故見咽干咽癢等?！鹅`樞·經脈》云：“是主腎所生病者……咽腫上氣，隘干及痛。”王暴魁教授每在臨證中必察咽喉，若患者出現(xiàn)咽部干癢疼痛，伴上呼吸道感染，扁桃體腫大，咽峽部紅腫充血甚至化膿等癥狀時，常用青果、玉蝴蝶、金銀花、連翹、牛蒡子、板藍根等清熱利咽、疏風散熱之品。同時，本病的發(fā)生與上呼吸道感染密切相關，而風邪是導致此病的首要原因。故在前期清熱利咽的基礎上，加用荊芥、防風、白蒺藜等祛風散邪之品?！侗静輩R言》云：“凡一切風毒之癥，已出未出，欲散不散之際，以荊芥之生用，可以清之……大抵辛香可以散風，苦溫可以清血，為血中風藥也?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，荊芥還具有解熱、抗炎、抗過敏等作用[21]。防風作為祛內外風之藥，內可搜絡祛風，外可散風除邪。兩藥合用，兼具疏風、抗過敏之效，加用白蒺藜則祛風勝邪之功更著。

3.2 通絡搜風《素問·痹論》載：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經絡時疏，故不通。”葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初起氣結在經，久則血傷入絡?！辈∩钊站?，風邪竄及內里之腎絡，非祛外風之藥力所能及，必選用藥力峻猛之品，方可達效?！侗静輩R言》言：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡?！蓖醣┛淌谏朴么┥郊住⑶囡L藤、豨薟草、雞血藤等通絡搜風之品?，F(xiàn)代研究認為，過敏性紫癜性腎炎的發(fā)病機制與細胞、體液免疫等有密切關系[7]。其中，穿山甲中的薯蕷皂苷元與甾體激素類藥物相近，對細胞免疫和體液免疫均具有調節(jié)作用[22-23]。青風藤中的主要有效成分為青藤堿，青藤堿亦具有抑制非特異性免疫、細胞免疫及體液免疫的作用[24-25]。豨薟草性辛，能散能行，雞血藤性溫，舒經活絡。故王暴魁教授根據(jù)“久病入絡”的思想，每多應用藤類藥物，以達通經活絡、搜風除邪之功。

3.3 涼血祛風過敏性紫癜性腎炎多為風邪擾腎，入里化熱，熱破血溢，發(fā)為此病。故治療上每多應用清熱涼血祛風之法，“治風先治血，血行風自滅”，風邪的祛除亦當從血分論治。紫癜與血尿的出現(xiàn)往往提示熱入血分，“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”，故常選用入心、腎二經之清熱涼血之品。王暴魁教授善用生地黃、白芍等清心涼血之品，其中生地黃具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功，《珍珠囊》曰：“涼血，生血，補腎水真陰?！蓖瑫r根據(jù)衄血、血尿的情況加用大薊、小薊、白茅根、槐花、墨旱蓮等以清血風之熱，使熱退斑消、血尿消除。

3.4 活血剔風清代王清任云：“久病入絡瘀?！比~天士亦指出：“大凡經主氣，以絡主血，久病血瘀?！毖悦鞑〕倘站茫虢j為瘀的特點。風邪損及腎絡日久，勢必兼雜痰瘀濕毒之邪合并為患，致絡瘀不暢，絡脈失養(yǎng)，久則腎絡癥瘕而成[26]。故在前期“久病入絡”的基礎上，葉天士指出“凡病宜通”的觀點，言：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐?！蓖醣┛淌趯Υ诉M行了更進一步的補充與發(fā)揮，指出蟲類藥不僅具有搜剔入絡除邪的特性，亦兼具疏風散熱利咽之功。在臨床上每多擅用僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍、土鱉蟲等。其中蟬蛻、僵蠶二藥，具有疏風清熱、利咽化痰之效，與全蝎、地龍等搜風剔絡化瘀之品合用，更具“無癥不至，無堅不破”之效。

4 驗案舉隅

患者龐某，男，24歲，2019年9月2日初診?；颊?018年7月因下肢皮膚紫癜伴尿常規(guī)異常于外院就診，診斷為過敏性紫癜性腎炎。就診時見雙下肢散在陳舊性紫斑，伴皮膚瘙癢，納少乏力，咽干咽癢，眠差易醒，舌紫暗，苔白，脈沉細。查體可見咽紅，扁桃體I°腫大。尿常規(guī)檢查提示PRO (+)，BLD(+++)，尿紅細胞：196 μL-1，變形率85%。中醫(yī)診斷為紫癜，脾腎虧虛、風擾腎絡證，西醫(yī)診斷為過敏性紫癜性腎炎。治宜健脾益腎，祛風通絡。處方：生黃芪50 g，白術30 g，知母20 g，當歸30 g，生地黃20 g，白芍20 g，川芎20 g，荊芥12 g，防風 12 g，徐長卿30 g，白蒺藜40 g，穿山甲60 g，青風藤50 g，豨薟草50 g，五味子12 g，青果12 g，木蝴蝶 12 g，金銀花12 g，龜板20 g，白薇15 g，枸杞子15 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2019年9月17日二診，患者服藥后雙下肢紫斑分布較前減少，未見新起，納差乏力較前改善，訴口干明顯，痰黏難咯，舌質暗，苔白，脈沉細。尿常規(guī)檢查提示PRO (+-)，BLD(+)，尿紅細胞：96 μL-1，變形率70%。繼以健脾益腎、祛風通絡為法，于前方加天花粉15 g，竹茹30 g，川貝母3 g，桔梗10 g，五倍子6 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2019年10月5日三診，患者已無明顯不適癥狀，納眠可，二便調，舌暗苔白，脈沉細。尿常規(guī)檢查提示PRO (-)，BLD (+)，尿紅細胞：13 μL-1，變形率 (-)。守前方加丹參6 g，隨訪半年，無紫癜復發(fā)，尿檢持續(xù)陰性。

按語：根據(jù)雙下肢皮膚紫癜及尿常規(guī)異常，患者可診斷為過敏性紫癜性腎炎。其基本病機為正虛邪擾，其中以脾腎虧虛為本，風邪侵擾為標。故治療本病的基本大法為健脾益腎，祛風通絡。患者就診時見尿常規(guī)異常，故首選穿山甲、青風藤、豨薟草等以祛除腎絡之風，大量黃芪以益氣扶正，合用知母以防其助熱化火，五味子、五倍子以添收澀之力?；颊咄瑫r伴見乏力、納差等癥，此乃脾腎虧虛之兆，故以黃芪、白術等健脾益氣。患者同時遺留雙下肢陳舊性紫斑，此為發(fā)病之初“熱入血分”所致，故以四物湯加減以清熱涼血；風邪侵襲，善行數(shù)變，損及皮膚，發(fā)為瘙癢，故以荊芥、防風、白蒺藜、徐長卿等以祛風止癢；病程日久，遷延不愈，后期陰虛陽亢，心神浮越，故以龜板、白薇以滋陰潛陽、養(yǎng)心安神。經治療后患者納差乏力、尿常規(guī)檢查等各項指標明顯好轉，繼守前方健脾益腎、祛風通絡的基本思想，隨證加減，后期亦可加入少量活血化瘀之品以防腎絡癥瘕的形成。

5 結語

綜上所述，根據(jù)風邪的特性與過敏性紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)，王暴魁教授認為風邪乃為此病發(fā)生的首要原因，同時根據(jù)證候亦具有從風而變的特點，故認為病機亦不離“風邪”二字?；诖?，王暴魁教授在論治此病時認為當以辨病與辨證結合，扶正與祛風同施，協(xié)同臟腑，加減變化。