楊建飛，時(shí)娜，周亞濱

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死的心臟病，簡(jiǎn)稱“冠心病”。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療冠心病的主要手段之一，該技術(shù)可改善心肌的血流灌注，使血運(yùn)重建，但PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈的殘余病變會(huì)顯著增加患者遠(yuǎn)期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)率[1]，部分患者在PCI術(shù)后規(guī)律口服擴(kuò)冠、抗凝、調(diào)脂等常規(guī)西藥治療后，仍有不同程度的心絞痛發(fā)作，常伴有胸悶、氣短、活動(dòng)耐力下降等癥狀[2]。其中冠心病PCI術(shù)后再狹窄(in-stent restenosis，ISR)是PCI術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)裸金屬支架植入后的ISR臨床發(fā)病率為20%～35%，發(fā)病的平均時(shí)間為PCI術(shù)后6個(gè)月左右，使用藥物洗脫支架可使ISR的發(fā)生率下降到5%～10%，時(shí)間延長(zhǎng)至PCI術(shù)后12個(gè)月[3-4]。因此，探索更好的臨床治療策略來(lái)預(yù)防與治療ISR是亟待解決的難題。研究表明中醫(yī)藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病PCI術(shù)后患者，可顯著降低ISR的發(fā)病率，在改善ISR程度方面優(yōu)于單純的西藥治療，其臨床有效性和安全性已被證實(shí)[5]。

周亞濱教授為第二屆全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師從國(guó)醫(yī)大師張琪教授，在防治心血管疾病方面臨床經(jīng)驗(yàn)深厚，對(duì)ISR的中醫(yī)治療見(jiàn)解獨(dú)到，造詣?lì)H豐，療效顯著。筆者有幸跟隨周師出診，對(duì)周師治療ISR患者的病例進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)將其治療本病的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)ISR的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)ISR病名的認(rèn)識(shí)“冠心病PCI術(shù)后再狹窄”為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)學(xué)中并無(wú)這一病名記載，其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、胸痛，故將ISR歸屬于“胸痹”“厥心痛”“真心痛”等范疇。胸痹之名，最早可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·痹證》載：“心痹者，脈不通?！薄鹅`樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛?！睗h代張仲景首先正式提出了胸痹的概念，并在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證》中將其病機(jī)歸納為陽(yáng)微陰弦，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒內(nèi)盛，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)ISR病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)關(guān)于ISR的病因病機(jī)，諸多現(xiàn)代醫(yī)家闡述過(guò)自己的見(jiàn)解。顏德馨認(rèn)為“陽(yáng)虛血瘀”是ISR發(fā)展演變的關(guān)鍵，心屬陽(yáng)臟而主陽(yáng)氣，心陽(yáng)不振，心脈痹阻不通，不通則痛，在治療ISR時(shí)善用溫陽(yáng)益氣、活血化瘀法，創(chuàng)立的顏氏溫陽(yáng)活血方可明顯降低ISR發(fā)病率，療效甚佳[6]。鄧鐵濤認(rèn)為ISR為本虛標(biāo)實(shí)之證，以心陽(yáng)內(nèi)虛為本，痰、瘀為標(biāo)，早中期以心陽(yáng)氣虛兼痰濁者多見(jiàn)，中后期則發(fā)展為心陽(yáng)氣(陰)虛兼血瘀或兼痰瘀，故治療上重視補(bǔ)氣除痰，通補(bǔ)兼施[7]。陳可冀認(rèn)為ISR發(fā)病的核心病機(jī)為“毒瘀互結(jié)”，“因瘀化毒、因毒致瘀”是其主要致病特點(diǎn)，創(chuàng)立了冠心病毒瘀互結(jié)的辨證診斷量化標(biāo)準(zhǔn)，將活血化瘀法貫穿治療的始終[8]。史大卓認(rèn)為ISR的基本病機(jī)是心氣(陽(yáng))虛損、脈絡(luò)阻滯，在“病癥結(jié)合”治療的基礎(chǔ)上，以辨證虛實(shí)輕重和病邪屬性為要點(diǎn)，在不同的病理階段施以相應(yīng)的扶正祛邪、調(diào)和氣血之方藥，發(fā)作期以芳香溫通為法，活血通脈止痛，適當(dāng)配伍益氣活血之品，緩解期則以益氣活血化痰為要[9]。

1.3 氣虛血瘀，心神失養(yǎng)病機(jī)的提出

1.3.1 氣血理論—?dú)庋Ш?，病之所生氣血理論與ISR的發(fā)病發(fā)展演變關(guān)系密切。氣血乃人身之根本，氣血周流全身，溫煦內(nèi)外，以維持人體臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸的正常生理活動(dòng)。《醫(yī)論十三篇》云：“氣陽(yáng)而血陰，血不獨(dú)生，賴氣以生之；氣無(wú)所附，賴血以附之。”氣為血之帥，血為氣之母，二者相互維系、互根互用。氣足則溫煦血液、推動(dòng)血脈循行，血脈通暢亦助氣機(jī)條達(dá)，氣血灌溉一身，機(jī)體得養(yǎng)；反之，氣血失和，循行失常，經(jīng)脈瘀阻不通，二者互為因果，百病由生。冠心病以氣虛血瘀為病理基礎(chǔ)，行PCI術(shù)后本虛進(jìn)一步加重，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液循行，血脈不通，瘀血繼發(fā)，最終導(dǎo)致ISR。

PCI通過(guò)使用支架或球囊擴(kuò)張的方式撐開(kāi)狹窄閉塞的血管管腔使血運(yùn)重建，雖可直達(dá)病灶改善局部血流，但這種治標(biāo)的權(quán)宜之法并未從根本上改變?nèi)梭w的氣虛血瘀之證?！稖?zé)峤?jīng)緯·方論》曰：“絡(luò)傷則血不能循行……其傷處即瘀阻，阻久而蓄積，無(wú)陽(yáng)氣以化之，乃成死血矣?！盤CI乃屬中醫(yī)金刃外源性創(chuàng)傷，所謂“術(shù)后必傷正”“術(shù)后必留瘀”，PCI損傷了人體正氣，并在原有的宿瘀基礎(chǔ)上產(chǎn)生了新的瘀血，氣虛則血液運(yùn)行乏力，血流滯澀，脈道不暢，心之脈絡(luò)再次痹阻，從而引發(fā)了ISR[10]。接受PCI術(shù)后的患者需要長(zhǎng)期服用抗凝劑、血小板凝聚抑制劑以防止血栓形成，此類西藥與中醫(yī)學(xué)的活血化瘀藥功效類似，而活血破血日久必然耗氣傷血。再者，冠心病患者的發(fā)病年齡雖有年輕化趨勢(shì)，但發(fā)病人群仍以老年人為主。《靈樞·天年》言：“四十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付??！睆墓谛牟〉陌l(fā)生發(fā)展到接受PCI治療再到ISR是一段較長(zhǎng)的病理過(guò)程，年老久病之人由于心氣不足，精血漸衰，本已氣血兩虛，再經(jīng)過(guò)PCI治療，“心氣虧虛”的本虛進(jìn)一步加重[11]。部分行PCI術(shù)后的患者為避免活動(dòng)后引起心悸、胸悶、氣短等發(fā)作，減少甚至拒絕體育鍛煉，然而適度運(yùn)動(dòng)對(duì)糾正氣虛體質(zhì)有一定的促進(jìn)作用，過(guò)逸可致氣機(jī)不暢而加重氣虛的程度[12]。另外，北方地處高緯寒地，冬季是心血管疾病的高發(fā)季節(jié)，寒邪收引凝滯，易損傷陽(yáng)氣，冠心病患者素體心氣不足，驟遇寒冷，復(fù)感寒邪侵襲，寒凝胸中，胸陽(yáng)不振，而至心脈痹阻。且為抵抗寒冷，高鹽、肥甘成為北方地區(qū)的主要飲食特點(diǎn)，喜食膏粱厚味易聚濕生痰，日久損傷脾胃，脾虛則氣血生化乏源，心肌不得充養(yǎng)，加重了氣虛血瘀[13]。

綜上，ISR的發(fā)病為PCI破瘀傷氣、口服藥物活血傷氣、年老體虛等多重效應(yīng)疊加所致。周師根據(jù)ISR發(fā)展演變特點(diǎn)，認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為主。

1.3.2 形神一體—心主血脈，心主神明中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心具有“心主血脈”“心主神明”的雙重生理功能，中醫(yī)的“雙心學(xué)說(shuō)”早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有所記載：“心主身之血脈?！薄靶恼撸迮K六腑之大主也，精神之所舍也。”“心主血脈”是“心主神明”的物質(zhì)條件基礎(chǔ)，心血充盈，血脈通暢，則濡養(yǎng)心臟，營(yíng)養(yǎng)心神，血以載神，精神乃治，“雙心”生理相依。心主血脈失司，心脈痹阻，瘀血內(nèi)停，則心神失養(yǎng)；心傷無(wú)以奉養(yǎng)心神，神無(wú)所主，心神渙散，又進(jìn)一步耗損心血，以致血脈受阻[14]。據(jù)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病人群焦慮的發(fā)病率至少是一般人群的3倍，抑郁情緒是冠心病患者預(yù)后不佳的重要危險(xiǎn)因素之一[15]。PCI術(shù)后患者“心主血脈”之功受損，體虛氣弱，加之對(duì)疾病的恐懼和術(shù)后身體恢復(fù)的過(guò)度擔(dān)憂，焦慮抑郁情緒日久，耗傷心神心血，擾動(dòng)“心主神明”之功，增加了ISR發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

周師認(rèn)為ISR乃“血脈之變”和“心神之變”雙方面作用致病，心神心體互榮互損，故在治療ISR患者時(shí)運(yùn)用整體觀念，不拘于調(diào)和心之氣血一隅，同時(shí)注重對(duì)心神的調(diào)補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)形神一體、雙心同調(diào)。運(yùn)用“益氣活血法”調(diào)治“血脈之心”，氣行則血行，血脈通暢，痹痛自除；“養(yǎng)心安神法”調(diào)治“神明之心”，可使精神內(nèi)守，邪祛而正安；二法同用具有協(xié)同療效，相輔助效。另外周師注重對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，把握患者的心理狀態(tài)，加以勸解安慰，鼓勵(lì)患者嘗試太極拳、八段錦等強(qiáng)度適中的運(yùn)動(dòng)鍛煉體質(zhì)，聆聽(tīng)五行音樂(lè)等方法調(diào)暢情志，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的雙心醫(yī)學(xué)理論異曲同工。

2 以益氣活血、養(yǎng)心安神法治療ISR

2.1 以養(yǎng)心湯為基礎(chǔ)方劑辨證化裁周師以益氣活血、養(yǎng)心安神立法治療ISR，常以明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·類方》中的養(yǎng)心湯為基礎(chǔ)方劑治療本病，原方主治“心虛血少，驚惕不寧”，其核心病機(jī)與ISR相似，有是證則用是藥，周師將此方進(jìn)行化裁用于治療ISR屢用屢驗(yàn)，每獲良效。養(yǎng)心湯原方組成：黃芪、當(dāng)歸、白茯苓、茯神、川芎、半夏(各一錢半)，遠(yuǎn)志、酸棗仁、肉桂、人參、柏子仁、五味子(各一錢)，甘草(半錢)，生姜五片，紅棗二枚。方中黃芪、人參為君，二者相須為用，補(bǔ)益元?dú)庵Ω?；川芎為血中氣藥，?dāng)歸養(yǎng)血活血，二者相配，補(bǔ)血而不滯血；遠(yuǎn)志、茯神合用，健脾寧心、安神益智；半夏、白茯苓，健脾以資氣血生化之源；肉桂引火歸元，鼓舞氣血以強(qiáng)溫通之效；柏子仁、酸棗仁、五味子，味酸而斂氣，養(yǎng)心安神、定悸助眠；大棗、生姜益脾和中、調(diào)和氣血；甘草調(diào)和諸藥，且與參芪相伍以強(qiáng)益氣之功。諸藥合方，共奏益氣活血、養(yǎng)心安神之功效。

2.2 用藥經(jīng)驗(yàn)

2.2.1 恒用益氣活血之法，謹(jǐn)守病機(jī)周師在治療ISR時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)，遵循益氣活血的基本大法，在應(yīng)用養(yǎng)心湯時(shí)，重視調(diào)和氣血，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)氣謹(jǐn)防壅滯氣機(jī)而致胸悶痞塞，活血謹(jǐn)防用力過(guò)猛以致出血變證。其用藥常選用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等益氣補(bǔ)中之品。周師主張黃芪的用量宜大，可達(dá)60 g，一借黃芪“宣通脈絡(luò)之力”以迅速補(bǔ)氣通陽(yáng)、助心行血，二為補(bǔ)益元?dú)庖苑阑钛獋麣狻Ｖ軒熒聘鶕?jù)瘀血特點(diǎn)選用活血藥物，如三七、蘇木、丹參、水蛭、土鱉蟲等以增強(qiáng)活血化瘀之力。三七活血止血，祛瘀生新而不傷氣血；蘇木活血破瘀，善治瘀痛諸癥；丹參“破宿血，補(bǔ)心血”，可入心養(yǎng)血，乃行血之良品；水蛭、土鱉蟲等飛靈走動(dòng)、攻逐走竄之蟲類藥活血通絡(luò)，可達(dá)氣血凝聚之所，行“破而不峻，能行能和”之效。

2.2.2 妙用養(yǎng)心安神之品，形神同治因ISR患者乃“血脈之心”和“神明之心”雙心受損，心神失養(yǎng)而致的精神神志癥狀是此類患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可見(jiàn)焦慮、抑郁、膽怯易驚、心煩易怒、咽中有異物感、失眠多夢(mèng)、納差便溏等復(fù)雜多變的不適癥狀和體征。故周師在治療時(shí)多配伍補(bǔ)益心之氣血、養(yǎng)心安神的藥物，如首烏藤、合歡皮、百合、小麥等。兼有失眠易驚者加龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母以鎮(zhèn)驚安神、收斂浮越；兼有氣滯心胸者加柴胡、香附、郁金、川楝子以疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)；兼有心陰虧虛者加麥冬、沙參、枸杞子以滋養(yǎng)心陰；兼有痰火擾心者加梔子、蓮子心、貝母以清心火、滌痰熱。

2.2.3 巧用藥對(duì)，協(xié)同增效黃芪、黨參：黃芪甘溫，入脾、肺經(jīng)，能補(bǔ)氣又能升氣，《本草綱目》言其“補(bǔ)諸虛不足，益元?dú)?，壯脾胃”；黨參味甘性平，歸脾胃經(jīng)，健脾補(bǔ)肺，益氣補(bǔ)中。周師治療ISR伴有乏力、胸悶、心悸等癥時(shí)常用此藥對(duì)，二藥相伍，鼓舞氣血、扶正補(bǔ)氣之力更盛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃芪和黨參均具有強(qiáng)心作用，能保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心肌缺血再灌注損傷，調(diào)控心臟能量代謝，抑制心肌細(xì)胞損傷凋亡[16-17]。

丹參、川芎：丹參味苦，性微寒，善通血脈、祛瘀止痛，既能通行血中之滯，又有清心安神之效；川芎辛香走竄，調(diào)暢全身氣機(jī)，善行血分，《本草匯言》稱其為“血中氣藥”。周師治療ISR伴有胸痛劇烈、唇舌紫黯等血瘀癥狀明顯者常用此藥對(duì)，二者相得益彰，共奏行氣活血，祛瘀生新之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，丹參可通過(guò)抑制細(xì)胞的微管系統(tǒng)，防止支架內(nèi)再狹窄[18]；川芎具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗凝血、改善心功能等作用[19]。

龍骨、牡蠣：龍骨性味甘平，歸心、肝經(jīng)，重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽(yáng)，重于安魂，《藥性論》言其“逐邪氣，安心神”；牡蠣咸而微寒，入肝、腎經(jīng)，具有潛陽(yáng)、斂陰、安神之效，重于強(qiáng)魄。周師治療ISR伴有驚悸怔忡，失眠多夢(mèng)，焦慮煩躁，汗出等癥時(shí)常將二者相須為用，使陰陽(yáng)調(diào)和，安魂定魄?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，龍骨、牡蠣化學(xué)成分相近，在鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁、調(diào)節(jié)免疫方面有協(xié)同作用[20]。

桔梗、升麻：桔梗味辛苦，歸肺經(jīng)，能載諸藥上行，開(kāi)胸中之氣；升麻味辛，氣味輕清，《雷公炮制藥性解》謂其“引諸藥游行四經(jīng)，升陽(yáng)氣于至陰之下”，乃升陽(yáng)舉陷要藥。周師認(rèn)為兩藥均有清陽(yáng)通達(dá)之性，故在治療ISR伴有胸悶如窒、氣短不足以息等癥時(shí)，使用此藥對(duì)以升提陽(yáng)氣，開(kāi)胸利壅?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，桔?？梢燥@著增加冠狀動(dòng)脈血流量，對(duì)心血管具有保護(hù)作用[21]；升麻具有抗抑郁、抗氧化等作用[22]。

甘松、苦參：甘松辛甘性溫，入脾胃經(jīng)，具有補(bǔ)心脾，理氣血之功效；苦參味苦性寒，歸心、肝、胃經(jīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，甘松新酮能影響cAMP-PKA轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制大鼠心肌細(xì)胞的搏動(dòng)紊亂，起到對(duì)抗快速型心律失常的作用[23]；氧化苦參堿可通過(guò)促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)的肌漿網(wǎng)鈣釋放，達(dá)到對(duì)心臟正性肌力和負(fù)性頻率作用，提高心肌自律性[24]。周師將此藥對(duì)用于ISR伴有快速型心律失常患者。

麻黃、附子：麻黃味辛微苦，性溫，《長(zhǎng)沙藥解》言其能“消咳逆肺脹，解驚悸心忡?！备阶有粮蚀鬅幔谢卦?yáng)，散陰寒，益氣通脈之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃具有擬交感和類腎上腺素作用，能增強(qiáng)竇房結(jié)興奮性[25]；附子有效成分可激動(dòng)β受體發(fā)揮強(qiáng)心作用，具有對(duì)抗心肌缺血和緩慢型心律失常的作用[26]。周師將此藥對(duì)用于ISR伴有緩慢型心律失?；颊摺?/p>

3 結(jié)語(yǔ)

周亞濱教授認(rèn)為冠心病PCI術(shù)后再狹窄的基本病機(jī)是氣虛血瘀，心神失養(yǎng)，治療本病時(shí)應(yīng)恪守病機(jī)，病癥結(jié)合，化古方為今用，恒用益氣活血之法，妙用養(yǎng)心安神之品，巧用藥對(duì)，臨床療效顯著。