郭斐，任青玲，陳雯玥

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

卵巢儲(chǔ)備功能下降(diminshed ovarian reserve，DOR)是育齡期女性常見(jiàn)婦科生殖內(nèi)分泌疾病之一，不僅影響女性激素水平，降低生活質(zhì)量，而且影響女性生育能力[1]。DOR為早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)的隱匿期階段[2]，若不及時(shí)治療，將進(jìn)一步進(jìn)展為POI。POI階段女性的卵巢功能狀態(tài)不可逆，生育能力已有明顯降低或喪失[3]，由此可見(jiàn)，早診斷、早治療，在DOR階段改善卵巢功能，積極助孕為臨床治療的大勢(shì)所趨。

國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)及科研工作60余年，在婦科疾病診治方面創(chuàng)立心-腎-子宮軸生殖軸學(xué)說(shuō)、月經(jīng)周期節(jié)律、女性周期7、5、3奇數(shù)律等獨(dú)特的理論學(xué)說(shuō)，在治療不孕癥方面臨床療效顯著。本文“春夏調(diào)周，秋冬進(jìn)膏”中醫(yī)治療方案以“夏桂成國(guó)醫(yī)大師生殖節(jié)律理論”及“四氣調(diào)神大論”為基礎(chǔ)，由調(diào)周月節(jié)律拓展到調(diào)節(jié)年節(jié)律，為DOR不孕癥患者提供新的符合“天人合一”理論的時(shí)間醫(yī)學(xué)治療方案，豐富生殖、生命節(jié)律調(diào)節(jié)的理論內(nèi)涵。

1 從“天人合一”立論

1.1 心-腎-子宮軸動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)月經(jīng)節(jié)律及生殖節(jié)律月經(jīng)不僅是臟腑氣血經(jīng)絡(luò)共同作用于胞宮的結(jié)果，更與陰陽(yáng)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化有關(guān)。朱丹溪曰：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升，而火能降，一升一降，無(wú)有窮矣，故生意存也[4]?！毕墓鸪山淌谡J(rèn)為[5]，“心-腎-子宮軸”的本質(zhì)在于心腎交合：心腎兩臟，以心為主導(dǎo)，腎為根本，借心腎交合以維持月經(jīng)周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡，子宮藏瀉有時(shí)，循環(huán)往復(fù)，從而形成規(guī)律月經(jīng)節(jié)律及生殖節(jié)律。

“卵巢儲(chǔ)備功能下降”在中醫(yī)學(xué)中屬于“月經(jīng)過(guò)少”“不孕”等范疇。夏老認(rèn)為此病根本病機(jī)在于“心不寧則腎不實(shí)，心不靜則陰不足”[6]：長(zhǎng)期生活壓力、情緒障礙致心神受損，心火上炎，心血耗傷，虛火灼傷腎陰，腎陰受損，天癸早衰；心陰虛損不能下濟(jì)腎水，日久以致心腎不交，月經(jīng)節(jié)律及生殖節(jié)律紊亂，卵巢功能過(guò)早衰退，生育力降低或喪失。

1.2 月經(jīng)節(jié)律與自然界年節(jié)律相統(tǒng)一夏桂成教授將女性月經(jīng)節(jié)律變化形象化，以“太極陰陽(yáng)鐘”象征女性月經(jīng)節(jié)律，表明月經(jīng)周期是連續(xù)的圓運(yùn)動(dòng)[7]，陰陽(yáng)消長(zhǎng)周而復(fù)始。“五運(yùn)六氣”以“二十四節(jié)氣”為表象，其實(shí)質(zhì)為自然界陰陽(yáng)變化的周期性規(guī)律，即“自然界的年節(jié)律”[8]。人處于天地之間，為自然界的一部分，人體的臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽(yáng)之變化實(shí)與自然界相通應(yīng)，即“天人合一”，月經(jīng)周期變化同樣與自然界氣候變化有關(guān)。

月經(jīng)周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化為經(jīng)后期陰長(zhǎng)陽(yáng)消→經(jīng)間排卵期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)→經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消→行經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰。大自然氣候演變同樣經(jīng)歷陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的四個(gè)時(shí)期：春季天氣漸暖，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，等同于經(jīng)間排卵期；夏季天氣熾熱，陽(yáng)長(zhǎng)為主，等同于經(jīng)前期；秋季天氣漸涼，由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，等同于行經(jīng)期；冬季天氣嚴(yán)寒，陰長(zhǎng)為主，等同于經(jīng)后期[9]。月經(jīng)節(jié)律與自然年節(jié)律統(tǒng)一，則精卵發(fā)育成熟，按時(shí)排出，形成規(guī)律的生殖節(jié)律。月經(jīng)節(jié)律與自然年節(jié)律不統(tǒng)一，則月經(jīng)節(jié)律紊亂，天癸早衰，卵不能實(shí)，繼而破壞生殖節(jié)律，以致不孕。

2 以“四氣調(diào)神大論”立理

2.1 春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“春三月，此謂發(fā)陳……夏三月，此謂蕃秀……秋三月，此謂容平……冬三月，此謂閉藏……[10]?！薄按荷拈L(zhǎng)，秋收冬藏”為自然界年節(jié)律表現(xiàn)在氣候變化上的規(guī)律?！八臍庹{(diào)神”之“神”實(shí)為人體生命規(guī)律，其主旨實(shí)為人需要順應(yīng)四季氣候變化規(guī)律來(lái)調(diào)節(jié)人體生命規(guī)律，包括月經(jīng)節(jié)律及生殖節(jié)律。治療疾病也需順應(yīng)“四時(shí)之序”，即“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰[11]”。春夏秋冬所養(yǎng)之陰陽(yáng)各有偏重，春夏以養(yǎng)護(hù)、調(diào)節(jié)陽(yáng)氣為主，秋冬以養(yǎng)護(hù)、調(diào)節(jié)人體津液、陰精為主[12]。在調(diào)節(jié)月經(jīng)周期上，經(jīng)間排卵期與經(jīng)前期應(yīng)注重補(bǔ)腎助陽(yáng)促排卵，行經(jīng)期及經(jīng)后期應(yīng)注重活血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，與“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”理論相一致。春夏養(yǎng)陽(yáng)，養(yǎng)生養(yǎng)長(zhǎng)，夏桂成教授所創(chuàng)“調(diào)周法”養(yǎng)生養(yǎng)長(zhǎng)，因?yàn)槠溆盟庪S月經(jīng)周期而變動(dòng)，是相對(duì)動(dòng)態(tài)的，生、長(zhǎng)是動(dòng)態(tài)的，故春夏調(diào)周以養(yǎng)陽(yáng)；秋收冬藏，養(yǎng)收養(yǎng)藏，膏方養(yǎng)收養(yǎng)藏，因其力緩藥專，便于久服，是相對(duì)靜態(tài)的，收、藏是靜態(tài)的，故秋冬進(jìn)膏以滋陰血。

2.2 “不治已病治未病”《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》強(qiáng)調(diào)“治未病”的必要性，其曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”[10]，將“治已病”比喻為“渴而穿井”，意指疾病發(fā)生后再去治療則為時(shí)已晚。DOR階段卵巢功能尚可恢復(fù)，為“未病”階段，及時(shí)治療，可以防止卵巢功能進(jìn)一步衰退，恢復(fù)月經(jīng)節(jié)律及生殖節(jié)律，延緩POI的發(fā)生，達(dá)到“治未病”目的。

3 以“春夏調(diào)周，秋冬進(jìn)膏”立法

3.1 春夏調(diào)周以育卵DOR不孕癥患者因卵子質(zhì)量不佳，尤需注重經(jīng)后期及經(jīng)間期的調(diào)理，燮理陰陽(yáng)，調(diào)經(jīng)種子。“補(bǔ)腎調(diào)周法”由國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授所創(chuàng)，其以陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律為準(zhǔn)則，指導(dǎo)調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，主要強(qiáng)調(diào)陽(yáng)長(zhǎng)、陰長(zhǎng)兩個(gè)時(shí)期[13]。行經(jīng)期主以活血調(diào)經(jīng)，經(jīng)后期主以促進(jìn)卵泡發(fā)育，經(jīng)間期主以促排卵，經(jīng)前期主以補(bǔ)腎助陽(yáng)。經(jīng)后期又分為三期，分別為初期、中期及末期。經(jīng)后初期以陰長(zhǎng)為主，需滋陰養(yǎng)血，以陰助陽(yáng)；中期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，兩者之間處于差距最大的時(shí)期，陰者靜也，陽(yáng)者動(dòng)也，為促進(jìn)陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，需扶之以陽(yáng)；經(jīng)后末期，陰長(zhǎng)到達(dá)極限，為保證“重陰必陽(yáng)”運(yùn)動(dòng)的順利進(jìn)行，需陰陽(yáng)并重。經(jīng)間排卵期為“氤氳之時(shí)”，陰長(zhǎng)至極，向陽(yáng)轉(zhuǎn)變，應(yīng)重在補(bǔ)腎助陽(yáng)，促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，以排出精卵[14]。同時(shí)，臨證之時(shí)需根據(jù)患者自身的兼夾證加減用藥，以做到“分而治之”。

補(bǔ)腎調(diào)周法陰陽(yáng)并重，用藥隨月經(jīng)周期變化，與春夏季節(jié)主“動(dòng)”相一致，故DOR不孕癥患者需順應(yīng)年節(jié)律，春夏季節(jié)運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法，恢復(fù)月經(jīng)周期，改善生育力。

3.2 秋冬進(jìn)膏以養(yǎng)膜DOR不孕癥患者因雌激素水平下降，子宮內(nèi)膜一般偏薄，內(nèi)膜容受性欠佳。改善DOR患者生育力，不僅需要提高卵巢功能，還需提升子宮內(nèi)膜容受性。膏方素來(lái)有“治未病”之作用，主要用以治療虛證[15]，筆者以“益經(jīng)助孕膏”作為主方，化裁于《傅青主女科》的益經(jīng)湯。“無(wú)膠不成膏”，故膏方中重用阿膠及鹿角膠，阿膠性甘平，調(diào)和氣血，平補(bǔ)陰陽(yáng)；鹿角膠性甘溫，溫補(bǔ)腎精。膏方中熟地黃、酒萸肉、肉蓯蓉入腎經(jīng)，補(bǔ)腎填精；山藥、白術(shù)同歸脾經(jīng)，共奏健脾養(yǎng)血之功；白芍、當(dāng)歸、姜厚樸入肝經(jīng)，以疏肝、柔肝為功；酸棗仁入心經(jīng)，寧心安神。麥冬、天冬皆入肺經(jīng)，養(yǎng)肺以益腎，為“金水相生”之意。炙黃芪、黨參補(bǔ)氣助陽(yáng)，陳皮理氣健脾，以防膏方滋膩礙胃。全方“以補(bǔ)通之，以散開(kāi)之”，為肝心脾肺腎同治之方。

“陽(yáng)化氣，陰成形”“益經(jīng)助孕膏”以滋陰補(bǔ)腎為主，滋養(yǎng)子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜厚度增長(zhǎng)、容受性提高有助于受精卵著床[16]。膏方用藥相對(duì)不變，便于久服，與秋冬季節(jié)主“靜”相一致，又秋冬以養(yǎng)陰為主，故DOR不孕癥患者應(yīng)順應(yīng)自然規(guī)律，秋冬季節(jié)口服膏方滋養(yǎng)腎陰，提升子宮內(nèi)膜容受性，為成功自然受孕奠定基礎(chǔ)。

4 驗(yàn)案舉隅

沈某，女，33歲，2020年5月31日初診。主訴：月經(jīng)先期伴量少2年余，未避孕未孕1年。月經(jīng)史：初潮14歲，7/15～26 d，量少，為既往月經(jīng)量1/3，色紅，少量血塊，經(jīng)期時(shí)感小腹墜痛，膝蓋酸痛；末次月經(jīng)：2020年5月10日?？滔拢航?jīng)周第22天，白帶量少色白，納可，不易入睡，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦。婚育史：已婚，0-0-0-0，未避孕。2020年5月11日測(cè)性激素：FSH 10.65 mIU·mL-1，LH 4.9 mIU·mL-1，F(xiàn)SH/LH 2.173，E289 ng·L-1，AMH 0.9 ng·mL-1。根據(jù)患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，門(mén)診診斷：中醫(yī)：月經(jīng)先期(心腎不交證)；西醫(yī)：卵巢儲(chǔ)備功能下降；不孕癥。治以交通心腎，調(diào)和陰陽(yáng)。處方：炙黃芪、生薏苡仁各30 g，炒酸棗仁20 g，鹽杜仲15 g，炒白芍、生山藥、茯苓、續(xù)斷、菟絲子、荊芥、丹參、赤芍、牡丹皮各10 g，酒萸肉9 g，桂枝、炙甘草各6 g。以經(jīng)前方(毓麟珠)為主方加減，共7劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服，囑患者治療過(guò)程中自測(cè)基礎(chǔ)體溫。

2020年6月12日二診，末次月經(jīng)：2020年6月5日，7天凈，量少，少量血塊，經(jīng)期小腹墜痛、膝蓋酸痛較前好轉(zhuǎn)。刻下經(jīng)周8天，基礎(chǔ)體溫雙相，舌脈同前。治以清心安神，滋陰助陽(yáng)。處方：浮小麥30 g，生薏苡仁20 g，糯稻根、太子參各15 g，生山藥、生地黃、百合、知母、巴戟肉、酒萸肉、炒白術(shù)、合歡皮、鉤藤、煅龍齒各10 g，蓮子心5 g。以經(jīng)后方(滋陰奠基湯)為主方加減，共7劑，服藥方法同前。

2020年7月18日三診，末次月經(jīng)：2020年7月4日，7天凈，量中，少量血塊，余未見(jiàn)明顯不適。刻下：患者經(jīng)周15天，訴昨日見(jiàn)拉絲樣白帶，基礎(chǔ)體溫雙相，舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦。治以補(bǔ)腎助陽(yáng)促排卵。處方：鹽杜仲15 g，續(xù)斷、菟絲子、牛膝、鹿角霜、生山藥、茯苓、丹參、赤芍、牡丹皮、醋香附各10 g，酒萸肉9 g。以經(jīng)間方(補(bǔ)腎促排卵湯)為主方加減，共7劑，服藥方法同前。

2020年8月1日四診，末次月經(jīng)：2020年7月31日，行經(jīng)中，量中，少量血塊，經(jīng)前乳脹，經(jīng)期輕度膝蓋酸痛感?？滔拢夯颊呓?jīng)周2天，基礎(chǔ)體溫雙相，行經(jīng)中，舌脈同前。治以活血祛瘀，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。處方：丹參、赤芍、白芍、茯苓、續(xù)斷、牛膝、金櫻子、炒蒼術(shù)、生山藥、酒萸肉、醋五味子、合歡皮、郁金各10 g，陳皮6 g。以經(jīng)期方(五味調(diào)經(jīng)湯)為主方加減，共7劑，服藥方法同前。

2020年9月22日(秋分日)前患者以補(bǔ)腎調(diào)周序貫方治療，囑患者秋分日后口服膏方治療至2021年3月20日(春分日)前，服藥過(guò)程中需在排卵期同房試孕，若確認(rèn)妊娠則停止服藥轉(zhuǎn)保胎治療。2020年9月26日復(fù)查AMH 1.66 ng·mL-1。

2020年10月8日五診，末次月經(jīng)：2020年9月24日，7天凈，量色質(zhì)常，余未見(jiàn)明顯不適?？滔拢夯颊呓?jīng)周15天，訴昨日見(jiàn)拉絲樣白帶，基礎(chǔ)體溫雙相，舌脈同前。治以滋養(yǎng)心腎，燮理陰陽(yáng)。膏方：蜂蜜500 g，阿膠400 g，炙黃芪300 g，麥冬、天冬各250 g，熟地黃、生山藥、黨參、紅棗、芡實(shí)、炒酸棗仁、益智仁各200 g，當(dāng)歸、肉蓯蓉、黑芝麻、北沙參各150 g，炒白芍、炒白術(shù)、酒萸肉、姜厚樸、鹿角膠、核桃仁、龍眼肉、覆盆子、荔枝核各100 g，陳皮、干姜各60 g，制附子(黑順片)30 g。以益經(jīng)助孕膏為主方加減，由醫(yī)院制成罐裝，溫開(kāi)水調(diào)服，1日2次，每次30克(約1調(diào)匙)，分早晚溫服，經(jīng)期停藥。

2021年1月9日六診，末次月經(jīng)：2020年1月8日，行經(jīng)中，量色質(zhì)常，余未見(jiàn)明顯不適。繼予膏方治療。2021年1月9日復(fù)查FSH 7.18 IU·L-1，LH 3.13 IU·L-1，F(xiàn)SH/LH 2.293，E285 ng·L-1，AMH 1.71 μg·L-1。2021年1月15日查卵巢儲(chǔ)備。B超：子宮內(nèi)膜厚度0.5 cm，左側(cè)卵巢體積4.65 cm3，左側(cè)AFC 8個(gè)，右側(cè)卵巢體積7.28 cm3，右側(cè)AFC 4個(gè)；結(jié)論：卵巢儲(chǔ)備功能良好。

2020年2月20日，查血孕三項(xiàng)陽(yáng)性，示懷孕，后轉(zhuǎn)中藥保胎治療。

按：患者“卵巢儲(chǔ)備功能下降”，但還未達(dá)到“早發(fā)性卵巢功能不全”階段，早診斷、早治療，不僅可以改善患者月經(jīng)先期伴量少的癥狀，而且同時(shí)可以恢復(fù)生育力。結(jié)合患者膝蓋酸痛，夜寐不佳等癥狀，可知患者素體腎陰虛，加之心火偏亢，符合“心腎不交”證型。筆者認(rèn)為春夏季節(jié)養(yǎng)生養(yǎng)長(zhǎng)，應(yīng)以促進(jìn)卵泡發(fā)育及規(guī)律排卵為治療重點(diǎn)，以補(bǔ)腎調(diào)周中藥序貫治療。治療后心腎相交，陰陽(yáng)調(diào)和，故患者月經(jīng)周期規(guī)律，基本28天左右一行，卵巢儲(chǔ)備良好，卵泡發(fā)育成熟，能自主排卵。而秋冬季節(jié)養(yǎng)收養(yǎng)藏，筆者認(rèn)為應(yīng)以改善子宮內(nèi)膜容受性為治療重點(diǎn)，增加子宮內(nèi)膜厚度，以益經(jīng)助孕膏治療，膏方以滋腎陰養(yǎng)血為主，以達(dá)“陰成形”之功。子宮內(nèi)膜厚度增加，不僅使月經(jīng)量增多，而且更有利于受精卵著床，避免因子宮內(nèi)膜容受性欠佳而發(fā)生早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為DOR不孕癥患者一般病情比較頑固，卵巢儲(chǔ)備功能逆轉(zhuǎn)較困難，故治療周期較長(zhǎng)，且用藥應(yīng)順應(yīng)自然規(guī)律，符合陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化。患者根據(jù)以上方藥診治6個(gè)療程后，月經(jīng)不僅恢復(fù)規(guī)律，且成功受孕。

5 討論

DOR不孕癥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的治療方法為激素替代療法及輔助生殖技術(shù)，但不能從根本上改善卵子質(zhì)量及生育結(jié)局?；谥嗅t(yī)“整體觀”及“四氣調(diào)神大論”中“治未病”思想，筆者根據(jù)“天人合一”理論，將女性月經(jīng)節(jié)律與大自然年節(jié)律相統(tǒng)一，在DOR階段通過(guò)“春夏調(diào)周，秋冬進(jìn)膏”，調(diào)節(jié)心-腎-子宮軸，保證陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡，使患者形成規(guī)律的月經(jīng)節(jié)律，促進(jìn)生育力的恢復(fù)。“春夏調(diào)周，秋冬進(jìn)膏”不僅為臨床治療DOR不孕癥提供了一種新的時(shí)間醫(yī)學(xué)治療方案，而且對(duì)于防止該疾病進(jìn)一步進(jìn)展為POI具有重要意義。