史宏碩，沈曉玥，司國民，田虎

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014； 2.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，山東 濟南 250021

劉完素是中醫(yī)歷史上著名的“金元四大家”之一，“寒涼派”的創(chuàng)始人。劉完素在深入研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》和五運六氣后，他強調(diào)“火熱”之邪致病的重大危害，認為“六氣皆從火化”“五志過極皆為熱甚”。因此，后世稱其學說為“火熱論”。治療上，他主張用清涼的方劑，故后世也稱他作“寒涼派”。劉完素以“內(nèi)風”學說立論，其創(chuàng)立的“熱極生風”“熱甚郁結(jié)，氣血不得宜通”學說對后世影響頗深。

1 中風病的病因病機

2 火熱如何產(chǎn)生

劉完素認為，中風的根本病機為腎水虧虛，心火暴盛，火熱的產(chǎn)生也是多途徑的，“六氣皆從火化”“五志過極皆為熱甚”。熱邪的產(chǎn)生可以分為外感和內(nèi)傷。“六氣”“五志”化火，多有一個“郁”的過程，即“陽氣怫郁”，陽氣郁結(jié)，氣機不暢，郁結(jié)化火。

2.1 “六氣皆從火化”劉完素《素問病機氣宜保命集》創(chuàng)“六氣皆從火化”理論：六氣之中，火熱占二，余風、濕、燥、寒諸氣經(jīng)傳變皆能化熱生火[3]。

2.1.1 風能化火風邪為陽邪，善行而數(shù)變，易傷衛(wèi)表之氣。《素問玄機原病式》載：“火本不燔，遇風冽乃焰”，衛(wèi)表的陽氣為風邪所傷，陽氣失于開泄，郁結(jié)化熱。若患者素體陽盛，則更容易化熱。劉完素認為，風屬木，而木能生火，說明風可生火，火借風勢則更旺。《素問·骨空論》說：“風者，百病之始也?！?/p>

2.1.2 寒能化熱寒邪為陰邪，以寒冷、凝滯、收引為基本特征。《素問病機氣宜保命集》載：“人之傷于寒則病熱。寒毒藏于皮膚，陽氣不得散發(fā)，而內(nèi)為怫結(jié)，故傷寒者，反病為熱。”人體之氣被寒邪所傷，寒邪其性凝結(jié)，容易阻遏陽氣運行，陽氣運行不暢日久化熱。《素問·熱論》云：“人之傷于寒也，皆為熱病”。

2.1.3 濕能化火熱濕為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣，影響氣機運行，容易郁久化熱，“積濕成熱”。同時，火熱之邪同樣可以生濕氣。《素問病機氣宜保命集》云：“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也”。

2.1.4 燥能產(chǎn)生火熱燥勝則干，燥邪容易傷陰，陰虛則內(nèi)熱。劉完素云：“燥金雖屬秋陰，而其性異于寒濕，燥陰盛于風熱火也”。同時，火熱也會生燥。劉完素云：“風熱耗損水液，氣行壅滯，不得滑澤通利，則皮膚燥裂。”由此可見，火與燥關(guān)系密切可相互轉(zhuǎn)化。

2.2 “五志過極皆為熱甚”五志即“怒、喜、思、悲、恐”?！端貑栃C原病式·熱類》曰：“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也。悲，一作憂，若志過度則勞，勞則傷本臟。凡五志所傷皆熱也”。五志過則郁，郁結(jié)則化火，此為陽氣怫郁。

2.2.1 過喜可化火五志之中，心在志為喜，《靈樞》云：“心氣虛則悲，實則笑不休?！边^喜則心氣機郁滯，運行失常，氣有余便是火，心氣郁結(jié)化火，火擾心神，神志不明，故心火甚則多喜而為癲，心火旺盛亦會導致喜更甚，喜更甚，火更旺?！端貑栃C原病式》云：“腎水主志而水火相反，故心火旺則腎水衰，乃失志而狂越?！蹦I水主一身之陰，損傷則內(nèi)熱生。

2.2.2 過怒可化火肝在志為怒，過怒傷肝?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹撸笈瓌t形氣絕而血菀于上，使人薄厥?！备沃魇栊梗^怒影響疏泄，氣機疏泄失常，郁則化火，肝火上炎，可使昏厥?？梢姡^怒生火是導致中風的重要原因。肝在五行中屬木，腎在五行中屬水，肝火太旺，煎灼肝陰，子盜母氣，導致腎陰不足，腎陰為一身之元陰，故能導致體內(nèi)生火熱。

2.2.3 過悲可化火肺在志為悲，《素問·至真要大論》載：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！薄胺沃餍l(fā)肅降”，通過調(diào)節(jié)全身氣機運行，維持機體正常功能。過度悲傷，影響肺氣的宣發(fā)肅降，進而影響全身氣機的升降出入，氣機郁滯化火。肺氣宣發(fā)肅降功能失常，影響體內(nèi)津液輸布，導致體內(nèi)火熱更重。

2.2.4 過思可化火《素問·陰陽應象大論》云：“脾在志為思，思則氣結(jié)。”脾藏意，人的思維、意識等活動均與脾密切相關(guān)，過度思慮會導致氣機郁結(jié)。脾位于中焦，過度思慮會導致脾胃氣機升降失和，脾之清陽不生，胃之濁陰不降，郁結(jié)在中焦，則會產(chǎn)生火熱。

2.2.5 過恐可化火腎在志為恐，過恐則傷腎。《靈樞·本神》言：“恐懼而不解則傷精”。腎精含元陰對全身有滋養(yǎng)作用，腎水不足則生內(nèi)火，腎水衰，心火自盛而成火象[4]?！端貑栃C原病式·熱論》說：“或平人極恐而戰(zhàn)栗者，由恐為腎志，其志過度，則勞傷本藏，故恐則傷腎，腎水衰則心火自甚”。孫桂芝教授認為，熱毒可由腎氣虛化生，這是因為腎氣不足，氣化失司，水濕內(nèi)停，郁結(jié)于下焦，久之氣機不暢，濕郁化熱[5]。

五臟藏五志，五志過極，皆能生火。劉完素在五志中特別重視心火，僅《素問·玄機原病式》一書中就多次論述心火?！肮适橙敫怪校腥藵駸嵝皻?，則自然潰發(fā)，化為膿血也。其熱為赤，熱屬心火故也?！盵6]對五志過極化火熱病機的認識，劉完素從心立論，心主神，心為火臟，為陽中之陽，五志通過心作用，故易于火化為各種疾病[7]。

3 火熱生風及其相關(guān)癥狀的原因

后世醫(yī)家多認為，肝風導致中風，劉完素則認為，火熱導致中風，《素問玄機原病式》言：“所以中風癱瘓者非謂肝木之風實甚而卒中也，由乎將息失宜而心火暴甚，不能制之則陰虛陽實而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志有所過極，皆為熱甚故也。”其認為，中風多是內(nèi)因?qū)е?，對于中風，六氣的因素就占次因，五志化火占主要因素，因此，他把中風的發(fā)生與“五志過極，心火暴起”聯(lián)系在一起，“陰虛陽實”后世概括為“腎水虧虛，心火暴盛”[8]。劉完素認為，“陽熱發(fā)則郁”“陽熱易為郁結(jié)”。又說：“郁，怫郁也。結(jié)滯壅塞，而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也。如火煉物，熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也?！庇纱丝梢?，火熱之極可導致中風，出現(xiàn)中風偏癱、昏憒、口噤的癥狀。中風偏癱、昏憒、口噤的發(fā)生機制與火熱密切相關(guān)。

3.1 火熱導致中風偏癱中風偏癱主要病因是氣血不通暢，現(xiàn)代醫(yī)學稱半身不遂，是指同一側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部的運動障礙，是急性腦血管病常見癥狀?；馃釋е職庋煌〞车脑蛑饕校孩贌崾庋鰷盁釟馓?，郁結(jié)壅滯，氣血不能宣通，郁極乃發(fā)，若一側(cè)得通，一側(cè)痹者而為偏癱也。其人已有怫熱而郁滯，而氣血偏行，微甚不等”氣血瘀滯，經(jīng)絡血脈不通，筋骨肌肉失于滋養(yǎng)，則偏癱不用。②火熱燥物，燔灼陰血。《素問玄機原病式》曰：“然陽實陰虛而風熱太甚，以勝水濕，因而成燥，”血中津液被火熱耗傷，因而成瘀，導致氣血運行不暢。

3.2 火熱導致中風昏聵中風昏聵主要由痰熱導致，《素問玄機原病式》曰：“痰潮不省，昏憒不知事”。一方面，火熱可生痰，火熱內(nèi)生，津液被傷，煉液成痰，《素問玄機原病式》說：“熱盛而生涎，至極則死”。另一方面，火和心相通應，心藏神，火性炎上，病則極易上擾神明清竅?！安針O甚則郁結(jié)，而氣血不能宣通，神無所用……”。

3.3 火熱可導致口噤口噤的機理為筋脈失養(yǎng)，火熱耗損中氣、傷及津液，可造成筋脈失于濡養(yǎng)，同時火熱化燥成痰成瘀，也會阻滯筋脈。同時火熱傷及肝腎之陰，肝主筋，筋脈失去肝血濡養(yǎng)，導致燥熱拘急。燥邪本就屬金，金氣肅降收斂，因而會出現(xiàn)筋脈拘急。

4 火熱導致中風的特點

4.1 火熱致中風發(fā)病、傳變迅速火熱導致中風具有發(fā)病迅猛，傳變迅速的特點?！端貑栃C原病式》云：“暴病暴死，火性疾速故也”。劉完素把五志過極的火性急速與中風的卒暴相聯(lián)系[9]，中風急性期是最兇險的階段，此期間病情發(fā)展極其迅速，不僅可以造成一定程度的神經(jīng)功能缺損，還容易引發(fā)多種并發(fā)癥[10]。中風“猝然昏倒”，也體現(xiàn)了火熱致中風的發(fā)病迅速。

4.2 火熱致中風具有階段性隨著中醫(yī)理論研究的不斷深入，中風病證候動態(tài)演變逐漸成為熱點[11]，中風病的火熱證，多見于發(fā)病之始，素體內(nèi)熱者，中風新發(fā)即有火熱之證，發(fā)病后病情逐漸加重；因病生熱者，亦每多見于起病后1周左右。此后火熱證候可以逐漸減輕、消退[12]。劉完素云：“中風外有六經(jīng)之形證，先以加減續(xù)命湯隨證治之。內(nèi)有便溺阻隔，復以三化湯主之?！庇纱丝梢姡瑒⑼晁匾庾R到火熱中風的階段性，治療中根據(jù)中風的中經(jīng)絡和中臟腑分別在清熱基礎上，采用“汗”“通”“瀉”法。

4.3 火熱致中風容易形成和結(jié)合有形之邪氣中風發(fā)病急驟，病情變化較快，急性期以標實為主，主要以風、火、痰、瘀互見[13]。前文論述火熱邪氣容易導致氣機郁結(jié)、津液代謝失常形成痰飲，也容易導致氣血瘀滯而形成血瘀，所謂“熱郁則閉塞而不通暢也”，火熱傷津耗氣可煉液成痰、煉血成瘀，所謂“火性急速，而能燥萬物”，同時火熱也容易和素體內(nèi)的痰瘀等有形之邪相結(jié)合，形成濕熱、痰熱、瘀熱等。劉完素治療中風的方劑中均配伍化痰之藥。

5 火熱導致中風的治療

5.1 地黃飲子治療“下元不足，浮火上越”《宣明論方》載：“內(nèi)奪而厥，舌喑不能言，二足廢不為用。腎脈虛弱，其氣厥不至，舌不仁?！钡攸S飲子中熟地黃、山茱萸為君，滋補腎陰，壯水制火，配伍石斛、麥冬生津養(yǎng)液，巴戟天、肉蓯蓉溫補腎陽而不燥，配合附子、肉桂引火歸元，配伍五味子收斂浮陽，同時收斂肺氣，金水相生，滋養(yǎng)陰氣，石菖蒲、遠志、茯苓溝通心腎，化痰開竅，大棗和生姜補養(yǎng)脾胃以固本，調(diào)和氣血，薄荷利咽開音，以助解郁開竅之力。諸藥合用，滋補腎陰，溫養(yǎng)腎陽，交通心腎，化痰開竅。下元既補，浮火得收，痰濁既消，則喑痱可治愈。

5.2 大秦艽湯治療“郁火”《素問病機氣宜保命集》云：“中風，外無六經(jīng)之形證，內(nèi)無便溺之阻格，知血弱不能養(yǎng)筋，故手足不能運動、舌強不能言語，宜養(yǎng)血而筋自榮，大秦艽湯主之?！贝笄剀礈杏星剀?、獨活、防風、白芷、細辛等祛風辛溫之品，在此有宣通之用，清解郁火，劉完素認為，治療熱病的中心在于解其郁結(jié)，深而推之，解氣郁熱的目的并不僅是見火治火，重點應該在于調(diào)暢氣機，火郁發(fā)之[14]。又加當歸、白芍、熟地黃、川芎活血養(yǎng)血，補血養(yǎng)筋。脾為氣血生化之源，故用白術(shù)、茯苓、甘草健脾，最后佐以黃芩、生地黃、石膏以清郁火。劉完素云：“以辛熱治風之藥，開沖結(jié)滯，榮衛(wèi)宣通而愈……凡用辛熱開沖風熱結(jié)滯，或以寒藥佐之尤良，免致藥不中病而風熱轉(zhuǎn)甚也”。由此看來，祛風藥在這并非祛風，而是去其辛散之力開郁結(jié)，佐以寒涼之藥以消郁火。大秦艽湯主治病證的主要病因在于“郁火”，情志不舒，氣血郁結(jié)，經(jīng)絡阻閉，久而化火，導致肢節(jié)不通。因此，該方理法可主要概括為三點：其一為散郁、其二為瀉火、其三為養(yǎng)陰，其方內(nèi)風藥的特殊用意是疏散郁結(jié)[15]。

5.3 三化湯治療“郁熱腑實”三化湯出自《素問病機氣宜保命集》，主要用于“唇吻不收，舌不轉(zhuǎn)而失音，鼻不聞香臭，耳聾而眼瞀，大小便密結(jié)”的中風證。三化湯由大黃、枳實、厚樸、羌活組成。其中，大黃通腑瀉下、推陳出新，同時兼有活血之效，可引瘀血下行。枳實、厚樸寬中降氣既解氣郁，也可助大黃推陳出新，也可消痰?！侗静輩R言》言：“羌活體輕而不重，氣清而不濁，味辛而能散，性行而不止，故上行于頭，下行于足，遍達肢體，以清氣分之邪也”。取其辛散之力以鼓舞氣血運行，也體現(xiàn)了火郁發(fā)之之意。故三化湯可通腑泄熱治療中風。

6 結(jié)語

劉完素提出火熱論，“六氣皆從火化”“五志過極皆為熱甚”，說明了火熱的產(chǎn)生與中風的關(guān)系，對中風理論的發(fā)展有突出貢獻，臨床治療中風強調(diào)心腎的關(guān)系，在心火暴盛，腎水虛衰的基礎上為治療中風所創(chuàng)立的方劑在臨床上有很好的療效。

同時，筆者在梳理歷代醫(yī)家關(guān)于中風病因病機及診治學術(shù)思想過程中發(fā)現(xiàn)，劉完素治療中風的觀點是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中風理論的創(chuàng)新，他突破了前代以“外風”論治中風的理念，首創(chuàng)中風的“內(nèi)風”觀點，立足“火熱”的中心理論，完成了從“外風”到“內(nèi)風”的轉(zhuǎn)變。

此外，根據(jù)劉完素“火熱中風”的觀點及相關(guān)中風先兆的論述，為中風的預防提供了理論依據(jù)，豐富了中醫(yī)治未病思想。針對中風病的治療，其不拘前人經(jīng)驗，采用地黃飲子、大秦艽湯、三化湯等方劑治療，為后世提供了寶貴的治療經(jīng)驗。其方中清熱、散火、通腑、逐瘀的運用明顯高于前代，但其滋陰熄風藥的應用仍然相對較少，這也為后代創(chuàng)新方藥提供了借鑒意義。繼劉完素之后，中風的病因病機診治逐漸發(fā)展成熟。在中醫(yī)藥快速發(fā)展的今天，杏林后學更應該以劉完素為榜樣，傳承精華，守正創(chuàng)新，推動中醫(yī)藥事業(yè)向更高層次發(fā)展。